缺血性卒中二級(jí)預(yù)防規(guī)范課件

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防規(guī)范缺血性卒中二級(jí)預(yù)防規(guī)范我國卒中的嚴(yán)峻現(xiàn)狀高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例11.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602.中國腦卒中防治.2011;1(1):4-63.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力3我國卒中的嚴(yán)峻現(xiàn)狀高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國現(xiàn)存卒中患者7缺血性卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1缺血性卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*中國132家醫(yī)院11384例中國卒中二級(jí)預(yù)防的巨大差距呼喚規(guī)范中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中國卒中二級(jí)預(yù)防的巨大差距呼喚規(guī)范中國和部分國家主要慢病死亡卒中的病因和發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石卒中的病因和發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石TOASTLAACSPADOEUELAA主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外顱內(nèi)外載體動(dòng)脈堵塞穿支動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞低灌注多種機(jī)制CISS卒中病因及發(fā)病機(jī)制TOASTLAACSPADOEUELAA主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外顱內(nèi)外不同病因的卒中復(fù)發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)Stroke2001；32：2735-2740大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞小血管閉塞小血管閉塞未確定病因大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞小血管閉塞未確定病因不同病因的卒中復(fù)發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)Stroke2001；32：27缺血性卒中病因的判定病因腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)腦供血?jiǎng)用}評(píng)估心臟和主動(dòng)脈弓全身動(dòng)脈評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估缺血性卒中病因的判定病因腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)腦供血?jiǎng)用}評(píng)估心臟和主動(dòng)卒中的病因和發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石卒中的病因和發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石卒中二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)？急性期治療一周 二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防“二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施”——《2010卒中指南》中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160

.卒中二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)？急性期治療一周 二周 三周 卒中的病因和發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石卒中的病因和發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)1.WeiJW,etal.Stroke.2010;41:1877-1883中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估（QUEST），來自中國37個(gè)城市62家醫(yī)院的多中心、前瞻性注冊(cè)研究，連續(xù)性納入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，評(píng)估不同治療方案對(duì)卒中后12個(gè)月死亡或殘疾（mRS=3-5）的影響降壓（與不用降壓相比）降脂（與不用降脂相比）抗血小板治療(與不用抗血小板相比)死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低（%）0-10-20-30-40-5014%19%46%和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)1.卒中的病因和發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石抗血小板治療降壓治療他汀治療卒中的病因和發(fā)病機(jī)制二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石抗血小板血小板活化在動(dòng)脈粥樣硬化血栓

導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生中有著重要作用脂質(zhì)斑紋在10-20歲時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，20-40歲后脂質(zhì)斑發(fā)展成纖維斑塊，最后形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這一時(shí)期可有心絞痛、TIA和間歇性跛行，但在血栓形成以前多無癥狀，斑塊破裂后血小板活化、聚集形成血栓，致缺血性腦卒中、心梗或血管性猝死等?？寡“逯委熆深A(yù)防血栓形成，防止血管性事件的發(fā)生。正常動(dòng)脈脂質(zhì)條紋動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊粥樣硬化斑塊血栓形成斑塊破裂血小板活化臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.2000;13(4):247-248血小板活化在動(dòng)脈粥樣硬化血栓

導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生中有著重要作抗血小板藥物能有效抑制血小板的粘附聚集，

從而降低血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)通過抑制環(huán)氧合酶減少TXA2的形成而減少血小板活化和聚集雙嘧達(dá)莫：通過增加血小板內(nèi)cAMP濃度酶抑制血小板活化和聚集通過選擇性、不可逆地抑制ADP活化血小板AmJMed1996;101:199-209抗血小板藥物能有效抑制血小板的粘附聚集，

從而降低血栓的形成所以，各國指南一致推薦——

抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的重要組成部分他汀類藥物降壓藥物抗血小板藥物ASA/AHA=美國卒中協(xié)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)ESO=歐洲卒中組織APSS=加拿大卒中協(xié)會(huì)

*澳大利亞國家卒中基金會(huì)（NSF）一致推薦*1.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;3(3):84-932.Stroke.2011;42:227-2763.GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack20084.2007APSSSecondaryStrokePrevention5.NationalStrokeFoundation.ClinicalGuidelinesforStrokeManagement2010所以，各國指南一致推薦——

抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的重要抗血小板治療藥物的演變氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物單用療效有限，增加劑量會(huì)增加出血危險(xiǎn)

第一個(gè)噻吩吡啶類

1991年FDA批準(zhǔn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜1998年FDA批準(zhǔn)療效、安全性被廣泛證實(shí)抗血小板治療藥物的演變氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年部分卒中患者早期短期雙抗獲益發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞主動(dòng)脈弓病變癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄部分卒中患者早期短期雙抗獲益發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞主動(dòng)脈弓病SAMMPRISSAMMPRIS優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療+支架置入術(shù)R兩組積極的藥物治療相同，包括：阿司匹林325mg/d直至研究隨訪結(jié)束氯吡格雷75mg/d使用90天ChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368預(yù)期隨訪1-3年（平均2年）SAMMPRIS研究設(shè)計(jì)預(yù)計(jì)納入764名患者，實(shí)際納入451例顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%-99%）優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療+支架置入術(shù)R兩組積極的藥物治療相同SAMMPRIS結(jié)果平均隨訪32.4個(gè)月支架術(shù)中、術(shù)后早期卒中危險(xiǎn)性高積極內(nèi)科治療卒中風(fēng)險(xiǎn)低于預(yù)期主要終點(diǎn)累及發(fā)生率：排除手術(shù)本身的干擾后，兩者之間累及主要終點(diǎn)發(fā)生率沒有差異，強(qiáng)化內(nèi)科治療組一直優(yōu)于PTAS組結(jié)論：經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高?；颊邅碇v，強(qiáng)化藥物治療收益優(yōu)于Wingspan支架植入平均隨訪12個(gè)月SAMMPRIS結(jié)果平均隨訪32.4個(gè)月支架術(shù)中、術(shù)后早期卒部分卒中患者早期短期雙抗獲益發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞主動(dòng)脈弓病變癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄部分卒中患者早期短期雙抗獲益發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞主動(dòng)脈弓病顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄伴MES陽性新近３個(gè)月內(nèi)有卒中合并癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實(shí)存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄；MES陽性入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量，接下來每天給予75mg，總共治療７天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治療給藥方案---早期聯(lián)合治療獲益更顯著顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄伴MES陽性新近３個(gè)月內(nèi)有卒中合并癥狀性頸動(dòng)Meta-analysisofnumberofpatientswithrecurrentstrokeinCARESSandCLAIRMeta-analysisofnumberofpatientswithatleastonemicroembolicsignalinCARESSandCLAIR結(jié)合CARESS&CLAIR研究結(jié)果，阿司匹林單藥治療的卒中復(fù)發(fā)多于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林LancetNeurol2010;9:489–97Meta-analysisofnumberofpat部分卒中患者早期短期雙抗獲益發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞主動(dòng)脈弓病變癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄部分卒中患者早期短期雙抗獲益發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞主動(dòng)脈弓病ARCH研究：主動(dòng)脈弓并發(fā)卒中臨床風(fēng)險(xiǎn)2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdfARCH研究：主動(dòng)脈弓并發(fā)卒中臨床風(fēng)險(xiǎn)2013.ESC.AARCH：研究設(shè)計(jì)入組標(biāo)準(zhǔn)：近期（6個(gè)月內(nèi)）發(fā)生非致殘性腦梗死及周圍栓塞性事件合并主動(dòng)脈弓斑塊者（≥4mm）隨機(jī)雙抗組（氯吡格雷75mg/d聯(lián)合阿司匹林75mg/d）n=171主要終點(diǎn)：

腦梗死、心肌梗死、血管性死亡及顱內(nèi)出血的復(fù)合血管性事件次要終點(diǎn)：腦梗死復(fù)發(fā)血管性死亡事件全因死亡華法林組（INR：2-3）n=174N=345隨訪39.3±22.7月2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdfARCH：研究設(shè)計(jì)隨機(jī)雙抗組華法林組N=345隨訪39.3主要終點(diǎn)：聯(lián)合血管性事件

兩組無差異P=0.5復(fù)合血管性事件發(fā)生率（%）2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdfAdjusted*HR=0.76[95%CI,0.36-1.61]p=0.5warfarinClopidogrel+aspirin*Age,sex,country,historyofMI,on-treatmentBP(time-dependentcovariate)

主要終點(diǎn)：聯(lián)合血管性事件

兩組無差異P=0.5復(fù)合血管性事件血管性死亡華法林有升高的趨勢雙抗組=0%vs.華法林組=3.4%p=0.013(Log-rank)1myocardialinfarction1intracranialhemorrhage1majorhemorrhage(notintracranial)1fatalCHF1aorticaneurysmrupture1suddendeath次要終點(diǎn)：腦梗死復(fù)發(fā)、血管性死亡事件、全因死亡血管性死亡雙抗組=0%vs.華法林組=3.4%1m

研究結(jié)論雙抗治療與華法林治療在預(yù)防聯(lián)合血管性事件的療效方面沒有顯著性差異但是華法林組的血管性死亡率更高同時(shí)華法林組也需要嚴(yán)格監(jiān)測INR針對(duì)此類患者，考慮短期應(yīng)用雙抗治療，可能會(huì)有更好的效果研究結(jié)論雙抗治療與華法林治療在預(yù)防聯(lián)合血急性期個(gè)體化抗栓治療早期、短期雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)于極高?；颊哂蓄~外獲益雙聯(lián)抗血小板治療僅適用于部分人群，適用于：發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-90%）的缺血性卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞的患者，雙抗治療7d，卒中復(fù)發(fā)率明顯低于單用阿司匹林。伴有癥狀性主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的缺血性卒中患者，雙抗治療90d對(duì)比華法林單獨(dú)治療對(duì)聯(lián)合血管性事件的預(yù)防作用沒有顯著性差異，但雙抗組血管死亡明顯低于華法林組。急性期個(gè)體化抗栓治療早期、短期雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)于極高危患者卒中長期二級(jí)預(yù)防有必要嗎？

又應(yīng)該如何選擇抗血小板藥物呢？卒中長期二級(jí)預(yù)防有必要嗎？

又應(yīng)該如何選擇抗血小板藥物呢？缺血性卒中患者長期面臨高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)0-1年1-2年2-3年3-4年4-5年美國回顧性觀察隊(duì)列研究，納入2603例缺血性卒中出院患者，隨訪5年，評(píng)估卒中后5年期間的再住院率和再住院原因。因卒中復(fù)發(fā)再入院發(fā)生率Stroke.2007;38:1899-1904缺血性卒中患者長期面臨高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)0-1年但能夠堅(jiān)持長期抗血小板治療的

缺血性卒中患者很有限Stroke

2010;41;967-974中國國內(nèi)進(jìn)行的前瞻性、多中心、注冊(cè)研究。共入選4782例缺血性卒中患者。持續(xù)抗高血壓、抗血小板和降脂治療12個(gè)月。旨在評(píng)估我國目前缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防政策。堅(jiān)持抗血小板治療百分比P＜0.001但能夠堅(jiān)持長期抗血小板治療的

缺血性卒中患者很有限Strok而心血管病患者停用氯吡格雷后，

血小板功能在第7天就可回復(fù)到基線水平共納入171例長期接受阿司匹林穩(wěn)定治療的心血管疾病患者，隨機(jī)改為服用氯吡格雷75mg/d或安慰劑，28天后，停用氯吡格雷。在停藥后第7天，14天和28天測定ADP活化的血小板功能指標(biāo)。研究提示：血小板功能在氯吡格雷停藥7天后就回到基線水平。血小板活化百分比JAmCollCardiol.2014;63(3):233-239.而心血管病患者停用氯吡格雷后，

血小板功能在第7天就可回復(fù)到臨床研究也提示：缺血性卒中患者停用氯吡格雷后，

卒中再發(fā)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高CerebrovascDis2013;35:538–543卒中再發(fā)率（氯吡格雷停藥組停藥7天）卒中再發(fā)率（氯吡格雷停藥組停藥30天）卒中、心梗和心血管死亡發(fā)生率（氯吡格雷停藥組停藥30天）P<0.001P=0.002P<0.001事件發(fā)生率（單位：每1000患者·日）在PRoFESS事后分析研究中，堅(jiān)持服用氯吡格雷的患者腦卒中發(fā)生率為0.11/1000患者·日；氯吡格雷停藥后，停藥7天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5倍，停藥30天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的2倍多，卒中、心梗及心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5.3倍，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。N=7,864N=2,176一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、2×2析因試驗(yàn)，總計(jì)納入20332例90天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的患者，隨機(jī)接受阿司匹林25mg+雙嘧達(dá)莫200mgbid或氯吡格雷75mg/天。該事后分析研究旨在評(píng)價(jià)停用抗血小板藥物后腦卒中和心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。注：在氯吡格雷停藥組中，不包括因發(fā)生終點(diǎn)事件而停藥的患者，49%因不良反應(yīng)終止，34.2%因依從性差終止，其他原因占26.8%臨床研究也提示：缺血性卒中患者停用氯吡格雷后，

卒中再發(fā)及心所以，需要長期堅(jiān)持抗血小板治療，才能

顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*堅(jiān)持抗血小板治療：為出院后未中斷氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫治療處方

未堅(jiān)持治療：前一次處方藥服完后30天內(nèi)未再配藥美國大型醫(yī)療保健項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫中的回顧性報(bào)銷數(shù)據(jù)分析，納入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫治療的缺血性卒中患者，隨訪1.5年，評(píng)估堅(jiān)持抗血小板治療對(duì)卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)的影響卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)減少73%堅(jiān)持抗血小板治療vs.未堅(jiān)持治療*P<0.0004CurrMedResOpin.2010;26(5):1023-30所以，需要長期堅(jiān)持抗血小板治療，才能

顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*各國指南均推薦

非心源性缺血性卒中長期二級(jí)預(yù)防應(yīng)抗血小板治療藥物*APSS指南指出：腦卒中二級(jí)預(yù)防首選氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫，阿司匹林只是可供選擇的方案*ASA/AHA=美國卒中協(xié)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)ESO=歐洲卒中組織APSS=加拿大卒中協(xié)會(huì)

**NSF=澳大利亞國家卒中基金會(huì)**1.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;3(3):84-932.Stroke.2011;42:227-2763.GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack20084.2007APSSSecondaryStrokePrevention5.NationalStrokeFoundation.ClinicalGuidelinesforStrokeManagement2010各國指南均推薦

非心源性缺血性卒中長期二級(jí)預(yù)防應(yīng)抗血小板治療抗栓治療對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)阿司匹林單藥（50－325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個(gè)體化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的常規(guī)選擇(Ⅲ,A)對(duì)于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來進(jìn)行抗凝治療(INR目標(biāo)值2.5;范圍2.0to3.0)對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I,A）阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物,有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著（I,A)不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)對(duì)于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來進(jìn)行抗凝治療(INR目標(biāo)值2.5;范圍2.0to3.0)抗栓治療薈萃分析提示：單用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，

僅有中等保護(hù)作用，且獲益未能隨劑量增加而增加≤100mg/d300-325mg/d≥900mg/d10項(xiàng)研究薈萃分析：不同劑量阿司匹林降低事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)百分比1發(fā)生率下降組間P>0.05薈萃分析結(jié)果：阿司匹林降低整個(gè)事件風(fēng)險(xiǎn)為13%（95%CI：6-19%）；專家評(píng)論——鑒于這樣的結(jié)果，需要尋找更多更有效的藥物治療方式21.JNeurolNeurosurgPsychiatry1996;60:197–1992.JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;66:255薈萃分析提示：單用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，

僅有中等保護(hù)作用，高劑量阿司匹林會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)P=0.009105%低劑量阿司匹林(≤100mg)高劑量阿司匹林(≥200mg)PCI-CURE研究：高劑量vs.低劑量阿司匹林大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加105%大出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，共納入2658例急性冠脈綜合征行PCI手術(shù)的患者，旨在比較不同劑量阿司匹林治療的療效和安全性。其中低劑量組1056例，高劑量組1064例。EurHeartJ2009;30(8):900-7.高劑量阿司匹林會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)P=0.009105%低劑量胃腸道反應(yīng)和哮喘等副作用限制了阿司匹林臨床使用高危消化道潰瘍患者（包括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病史的患者和正在接受抗幽門螺桿菌治療的患者）哮喘或COPD患者已經(jīng)服用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防藥物的患者（如糖尿病等高?；颊撸?duì)阿司匹林過敏或不耐受的人群EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：ArchArchMedRes.2011;42(6):443-50胃腸道反應(yīng)和哮喘等副作用限制了阿司匹林臨床使用高危消化道潰所以，阿司匹林是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的經(jīng)典用藥

但仍需要尋找更有效安全的治療藥物所以，阿司匹林是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的經(jīng)典用藥

但仍需要尋找更氯吡格雷是國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防用藥

中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.Stroke.2014;45:2160-2236.2014中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2014美國AHA/ASA卒中預(yù)防指南

對(duì)于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板藥優(yōu)于抗凝藥，被推薦用于減少卒中及其他心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。

阿司匹林（50-325mg/d）單藥（I，A）或聯(lián)合用藥阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達(dá)莫（I，B）可用于TIA或缺血性卒中作為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的初始用藥（修訂的推薦）。氯吡格雷（75mg）取代阿司匹林或阿司匹林/雙嘧達(dá)莫是卒中二級(jí)預(yù)防合理的選擇。氯吡格雷是國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防用藥CAPRIE研究：平均隨訪1.9年，使用氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相對(duì)危險(xiǎn)降低P=0.043氯吡格雷75mg/d

（n=9,599）阿司匹林325mg/d

（n=9,586）隨訪月數(shù)終點(diǎn)事件累積發(fā)生率來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。主要終點(diǎn)：缺血性卒中、心?；蛐难苄运劳鯨ancet.1996;348:1329-39CAPRIE研究：平均隨訪1.9年，使用氯吡格雷75mg/d長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低復(fù)合心血管事件發(fā)生率39%以及死亡率44%復(fù)合心血管事件包括：卒中復(fù)發(fā)、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、主動(dòng)脈瘤破裂、外周動(dòng)脈粥樣硬化血管病變、猝死雅典5年回顧性研究：納入1,228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，氯吡格雷組的平均劑量為75mg/d，平均治療隨訪39個(gè)月，阿司匹林組的平均劑量104mg/d，平均治療隨訪41個(gè)月，最長達(dá)5年MilionisHJ,etal.ArchMedRes.2011;42(6):443-450.長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低復(fù)合心血管事件1長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低死亡率1長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低復(fù)合心血管事件發(fā)生率氯吡格雷較阿司匹林

胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)下降25%，胃部不適風(fēng)險(xiǎn)下降15%CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39.氯吡格雷較阿司匹林

胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)下降25%，胃部不適風(fēng)險(xiǎn)下薈萃分析顯示氯吡格雷顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于阿司匹林雙抗指阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫或噻氯匹定中的一樣納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，共涉及患者39,574例MengLee,etal.AnnInternMed.2013;159:463-470.薈萃分析顯示氯吡格雷顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于阿司匹林雙抗指阿司匹林聯(lián)從以上研究可以看出，氯吡格雷在卒中長期二級(jí)預(yù)防中具有良好的療效和安全性，是國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的

缺血性卒中二級(jí)預(yù)防用藥！從以上研究可以看出，氯吡格雷在卒中長期二級(jí)預(yù)防中具二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石抗血小板治療降壓治療他汀治療二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石抗血小板治療卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危害最大卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危害最大卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危PROFESS研究證實(shí)：

高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比1.101.232.081.29對(duì)照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435個(gè)國家695個(gè)中心20330例患者

OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.PROFESS研究證實(shí)：

高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高11.2研究及結(jié)論SCAST研究多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲急性卒中臨床試驗(yàn)

2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年齡71歲癥狀發(fā)作30h內(nèi)收縮壓≥

140mmHg，平均收縮壓為171mmHg，平均舒張壓為90mmHg；治療第2天二組間達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束時(shí)：二組血壓相差5/2mmHg結(jié)論：二組6個(gè)月后的心血管、臨床和功能性預(yù)后幾乎相同降壓治療可能增加2日內(nèi)卒中進(jìn)展的發(fā)生率CATIS研究專門針對(duì)中國患者的多中心、單盲、終點(diǎn)隨機(jī)雙盲的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究4071名患者，,中國26所醫(yī)院，急性缺血性腦卒中48h未溶栓，收縮壓升高抗高血壓治療組7天內(nèi)降壓目標(biāo)<140/90mmHg，所有入組患者出院期間，都按照指南進(jìn)行規(guī)范的降血壓治療

結(jié)論：二組14天死亡和重度殘疾或出院幾乎相同3月隨訪時(shí)死亡和重度殘疾幾乎相同PublishedOnlineFebruary11,2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3JAMA.publishedonlineNov17,2013研究及結(jié)論SCAST研究CATIS研究PublishedOAHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦2011指南缺血性卒中或TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件，推薦在發(fā)病24h后進(jìn)行降壓治療(Ⅰ,A)2014指南未曾接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，入院數(shù)天后，如果SBP≥140mmHg，或DBP≥90mmHg，可以開始降壓治療（I類，B級(jí)）。而SBP＜140mmHg，或DBP＜90mmHg患者的降壓治療，獲益不確定（IIb類，C級(jí)）有明確高血壓病史、已接受過治療的缺血性卒中或TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或預(yù)防其他血管事件發(fā)生，入院數(shù)天后可以恢復(fù)降壓治療（I類，A級(jí)）AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦2011指南2014指南降壓治療目標(biāo)人群Stroke.2014;45:00-00.未曾接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，入院數(shù)天后，如果SBP≥140mmHg，或DBP≥90mmHg，可以開始降壓治療（I類，B級(jí)）。而SBP＜140mmHg，或DBP＜90mmHg患者的降壓治療，獲益不確定（IIb類，C級(jí)）有明確高血壓病史、已接受過治療的缺血性卒中或TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或預(yù)防其他血管事件發(fā)生，入院數(shù)天后可以恢復(fù)降壓治療（I類，A級(jí)）2014ASA/AHA卒中二級(jí)預(yù)防指南降壓治療目標(biāo)人群Stroke.2014;45:00-00.降壓治療目標(biāo)值Stroke.2014;45:00-00.降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到<140mmHg/90mmHg（IIa類，B級(jí)）

對(duì)于既往有腔隙性腦梗死的患者，收縮壓控制在<130mmHg是合理的（IIb類，B級(jí)）2014ASA/AHA卒中二級(jí)預(yù)防指南降壓治療目標(biāo)值Stroke.2014;45:00-00.降如何選擇降壓藥物Stroke.2014;45:00-00.能獲得推薦的最佳降壓藥物配方尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較有限。現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的（I類，A級(jí)）2014ASA/AHA卒中二級(jí)預(yù)防指南如何選擇降壓藥物Stroke.2014;45:00-00.1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet2003;362:1527–35收縮壓在隨機(jī)組間的差別SBP(mmHg)卒中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB降壓的效果與卒中的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格相關(guān)血壓降的低，卒中的風(fēng)險(xiǎn)即顯著下降1.501.251.000.750.500.250–10–8THZVsothersBBVsothersACEIVsothersARBVsothersCCBVsothersBMJ2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665不同降壓藥額外的卒中預(yù)防效果？血壓水平差異（mmHg）收縮壓舒張壓研究數(shù)量入組患者卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）目標(biāo)藥物更佳其它藥物更佳THZVsothersBMJ2009;338:b166二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石抗血小板治療降壓治療他汀治療二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防三大基石抗血小板治療2013AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南

提出他汀的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制指南明確提出他汀在缺血性卒中急性期的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）的作用外，還表現(xiàn)出（卒中）急性期神經(jīng)保護(hù)作用，這包括內(nèi)皮保護(hù)、改善腦血流和抗炎癥作用Stroke.publishedonlineJanuary31,20132013AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南

提出他汀的2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

推薦他汀用于缺血性卒中急性期治療缺血性卒中發(fā)病時(shí)已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)他汀治療是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)Stroke.publishedonlineJanuary31,20132013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

推薦他汀

血脂管理何時(shí)啟動(dòng)他汀治療？他汀治療目標(biāo)人群？LDL-C目標(biāo)值和降脂幅度？如何選擇他汀類藥物？血脂管理何時(shí)啟動(dòng)？他汀治療？LDL-C目標(biāo)值？如何選擇ACC指南定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACC指南定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬2013ACC/AHA膽固醇治療指南年齡>21歲患者無心衰（NYHAII-IV級(jí)），不伴終末期腎?。ㄍ肝觯┰u(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)檢測LDL-c基線水平臨床確診ASCVD患者原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病無ASCVD，40-75歲間，LDL–C70-189mg/dL間無ASCVD或糖尿病，40-75歲之間，LDL–C70-189mg/dL之間，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%

高強(qiáng)度他汀治療評(píng)估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)<7.5%則應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%則應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%則應(yīng)用中等-高強(qiáng)度他汀治療KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀2013ACC/AHA膽固醇治療指南年齡>21歲患者臨床

血脂管理何時(shí)啟動(dòng)他汀治療？他汀治療目標(biāo)人群？LDL-C降低幅度和目標(biāo)值？如何選擇他汀類藥物？血脂管理何時(shí)啟動(dòng)？他汀治療？LDL-C降低幅度？如何選SPARCL-LDL亞組

---LDL-C降幅≥50%進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中HR(95%CI)**P值全部卒中LDL-C沒有變化*(作為參考值)下降幅度<50%下降幅度50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)

0.220.002缺血性卒中LDL-C沒變化*(作為參考值)降低幅度<50%降低幅度

50%1.000.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)

0.340.002*自基線變化百分比**對(duì)性別和基線年齡進(jìn)行校正后，用Cox模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的百分比變化基于55045個(gè)LDL-C檢測值的分析；15357個(gè)LDL-C降幅

50%；14772(96%)個(gè)來自隨機(jī)分人阿托伐他汀組的受試者Stroke,inpress2007SPARCL-LDL亞組

---LDL-C降幅≥50%進(jìn)一步LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl卒中事件數(shù)危險(xiǎn)比率HR(95CI)P值≥2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-<2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.270.9076<1.8mmol/L(<70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018Stroke2007;38:3198-3204不同LDL-C水平的卒中風(fēng)險(xiǎn)比率LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl2013ACC/AHA膽固醇治療指南不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值的原因RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA膽固醇治療指南不設(shè)定LDL-C或非

血脂管理何時(shí)啟動(dòng)他汀治療？他汀治療目標(biāo)人群？LDL-C目標(biāo)值和降脂幅度？如何選擇他汀類藥物？血脂管理何時(shí)啟動(dòng)？他汀治療？LDL-C目標(biāo)值？如何選擇2013ACC/AHA膽固醇治療指南

對(duì)他汀治療強(qiáng)度的推薦高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅≥50%日劑量LDL-C降低30-50%/日劑量LDL-C降幅<30%日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA膽固醇治療指南

對(duì)他汀治療強(qiáng)度的推基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林立即啟動(dòng)不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓或停止降壓擴(kuò)容支架心源性卒中華法林依據(jù)病因啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥小血管病阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ACEI/ARB基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大謝謝！謝謝！護(hù)理查房護(hù)理查房74目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解查房總結(jié)簡要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問題。二級(jí)查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co113三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房.

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長:至少1次/周三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織查房.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織查房.查：三級(jí)查房的組織

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織查房.講：三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織查房.總結(jié)：三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織查房.記錄：三級(jí)查房的組織缺血性卒中二級(jí)預(yù)防規(guī)范課件

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。缺血性卒中二級(jí)預(yù)防規(guī)范課件腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，