急性心衰(2014中國心衰指南)

急性心衰

（2014中國心衰診斷和治療指南新增部分）廣西醫(yī)科大學2014級內科學碩士研究生關耀宗中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42：106-111.講述內容1、急性心衰概述2、臨床表現(xiàn)3、評估與監(jiān)測4、嚴重程度分級5、急性心衰的處理急性左心衰概述定義：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合癥。各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，主要死亡原因：左心衰（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。急性心衰

急性左心衰概述病因：1、慢性心衰急性加重；2、急性心肌壞死和（或）損傷；3、急性血流動力學障礙；誘因：1、可能導致心衰迅速惡化的誘因：快速型心律失常、急性冠脈綜合癥及其機械并發(fā)癥、高血壓危象、急性肺栓塞等；2、可能導致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因：感染、COPD、貧血、腎功能不全、甲亢和甲減、非甾體抗炎藥、放化療等。臨床表現(xiàn)原有基礎心血管疾病的臨床表現(xiàn)+心衰表現(xiàn)：早期表現(xiàn)：乏力、運動耐量減低，R15-20次/min，繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)癥狀：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥體征：左心擴大、舒張早/中期奔馬律、P2亢進、兩肺濕啰音急性肺水腫：急驟起病，發(fā)展迅速，R30-50次/min：

癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、驚恐感、頻繁咳嗽伴大量粉紅色泡沫樣血痰

體征：心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音及哮鳴音

臨床表現(xiàn)心源性休克：1、持續(xù)性低血壓，SBP＜90mmHg，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持；2、血流動力學障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2

（有循環(huán)支持時）或1.8L·min-1·m-2（無循環(huán)支持時）；3、組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量減少

（＜30ml/h），甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。急性心衰的評估與監(jiān)測盡快明確：1、容量狀態(tài)；2、循環(huán)灌注是否不足；3、是否存在急性心衰的誘因和（或）并發(fā)癥。無創(chuàng)性檢測（I類，B級）床邊監(jiān)護儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測體溫、動脈血氣、心電圖等。急性心衰的評估與監(jiān)測血流動力學監(jiān)測適應癥：血流動力學不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不理想者，如伴肺水腫（或）心源性休克者。主要方法：1、右心導管；（1）患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內充盈壓力情況（Ⅰ類，C級）；（2）急性心衰患者在標準治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴以下情況之一：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，SBP持續(xù)低下，腎功能進行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機械輔助循環(huán)或心臟移植（Ⅱa類，C級）；2、外周動脈血樣標本檢查（Ⅱa類，B級）；3、肺動脈插管（Ⅱa類，B級）。急性心衰的評估與監(jiān)測生物學標志物檢測1、利鈉肽——BNP、NT-proBNP（1）排除診斷：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L

（2）診斷標準：年齡（歲）NT-proBNP（ng/L）＜50＞45050≤Y＜75＞900≥75＞1800

腎功能不全（GFR＜60ml/min）時應＞1200（3）預后評估（Ⅰ類，A級）：NT-proBNP＞5000ng/L：短期死亡風險較高；NT-proBNP＞1000ng/L：長期死亡風險較高。

（4）灰值區(qū)：介于“排除”與“納入”標準之間，需結合臨床，排除其它原因所知測定值升高。急性心衰的評估與監(jiān)測生物學標志物檢測2、心肌壞死標志物——cTnT或cTnI重癥有癥狀心衰往往存在心急細胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴重程度和預后（Ⅰ類，A級）。3、其他（1）MR-proANP（中段心房利鈉肽前體）＞120pmol/L；

（2）可溶性ST2及半乳糖凝集素-3（Ⅱb類，A級）。急性左心衰嚴重程度分級分級方法主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度床邊分級（表3）三種。表1AMI的Killip法分級根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)分級，適用于AMI患者。急性左心衰嚴重程度分級表2急性心衰的Forrester法分級適用于監(jiān)護病房及有血流動力學監(jiān)測條件的病房和手術室。急性左心衰嚴重程度分級表3急性心衰的臨床程度床邊分級主要根據(jù)末梢循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件適用于一般的門診和住院患者。急性心衰的治療急性心衰處理流程急性心衰的一般處理1、體位：半臥位或端坐位，雙下肢下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2、吸氧：無低氧血癥患者不應常規(guī)應用，這可能導致心臟收縮和心輸出量下降。如需吸氧，應盡早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。（1）鼻導管給氧：低流量（1-2L/min）開始，根據(jù)動脈血氣分析結果調整流量。（2）面罩給氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。急性心衰的一般處理3、出入量：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應該嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。（1）無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓）者，液體入量≤1500ml/d為宜，不超過2000ml/d。（2）保持出入量負平衡約500ml/d，嚴重肺水腫者水負平衡為1000-2000ml/d，甚至可達3000-5000ml/d。3-5d后，如肺淤血、水腫消退，可逐漸過渡到出入量平衡。（3）負平衡狀態(tài)下應主要防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。（4）限制鈉攝入＜2g/d。急性心衰的藥物治療基礎藥物治療1、阿片類：主要應用嗎啡（Ⅱa類，C級）。

（1）減輕焦慮和呼吸困難引起的痛苦；被認為時血管擴張劑，減少前負荷，也減少交感興奮。（2）應用期間密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)性低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用。2、洋地黃類：能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥（Ⅱa類，C級）。房顫伴快速心室率患者可應用0.2-0.4mg毛花甙C緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2mg。急性心衰的藥物治療利尿劑（Ⅰ類，B級）襻利尿劑應用指證：

急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血及容量負荷過重的患者。

1、呋塞米

宜先靜脈注射20-40mg，繼以靜脈滴注5-40mg/h，總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。亦可應用托拉塞米10-20mg靜脈注射。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。

2、托伐普坦

推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關癥狀，且無短期和長期