冠心病合并非心源性卒中抗血小板治療策略 Microsoft PowerPoint 幻燈片

冠心病合并非心源性卒中

抗血小板治療策略鄭昭芬湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科病例患者女性，73歲，ACS行PCI術(shù)后4個(gè)月突發(fā)大面積腦梗術(shù)后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前僅用阿司匹林治療既往無其他慢性病史卒中中高?；颊?GRACE評(píng)分)，術(shù)后長(zhǎng)期死亡或再梗風(fēng)險(xiǎn)高置入支架，DES長(zhǎng)期支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)大面積腦梗者急性期出血風(fēng)險(xiǎn)高雙抗vs單抗ACS冠心病抗血小板治療非心源性缺血性卒中抗血小板治療冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛：

阿司匹林75-150mg／d

不能耐者氯吡格雷替代抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí).中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194NSTE-ACS：阿司匹林：300mg，75-100mg／d長(zhǎng)期維持氯吡格雷：300mg(保守治療)或600mg(PCI)，75mg／d，至少12個(gè)月。GPllb／llla受體拮抗劑：①大量血栓、慢血流或無復(fù)流、血栓并發(fā)癥②高危ACS而出血風(fēng)險(xiǎn)較低，擬行PCISTEMI：阿司匹林：300mg，75-100mg／d長(zhǎng)期維持氯吡格雷：先負(fù)荷量，再75mg／d維持至少12個(gè)月①溶栓治療：負(fù)荷量150mg(≤75歲)或75mg(>75歲)②直接PCI：負(fù)荷量300-600mg③補(bǔ)救性PCI：負(fù)荷量300mg（溶栓后24h內(nèi)）300-600mg(24h后)④未再灌注治療：不必負(fù)荷量GPIIb／llla受體拮抗劑：①大量血栓、慢血流或無復(fù)流、血栓并發(fā)癥②高危STEMI或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí).中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194PCI術(shù)后：阿司匹林：75-150mg／d長(zhǎng)期維持氯吡格雷：①

BMS：75mg／d至少1個(gè)月②

DES：75mg／d12個(gè)月，③ACS無出血高危：150mg／d×6d，再75mg／dCABG：(1)CABG前：①阿司匹林100～300mg／d②停氯吡格雷5d③術(shù)前2-4h停用GPIIb／llla受體拮抗劑(2)CABG后：①未服阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)口服75-150mg／d②阿司匹林不耐受，氯吡格雷75mg／d

抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí).中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194其他P2Y12受體抑制劑：

1、UA／NSTEMI：①缺血事件中、高危，無出血高風(fēng)險(xiǎn)，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg2次／d維持②年齡≤75歲、無卒中或TIA等高出血風(fēng)險(xiǎn)，普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg／d維持2、STEMI：①直接PCI、無出血高風(fēng)險(xiǎn)，替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量后，90mg、2次／d維持②年齡≤75歲、無卒中或TIA等高出血風(fēng)險(xiǎn)，直接PCI，普拉格雷60mg負(fù)荷劑量后，10mg／d維持3、CABG：①急診CABG：術(shù)前至少停替格瑞洛24h②擇期CABG：術(shù)前至少停替格瑞洛5d，停普拉格雷7d抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí).中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194冠心病抗血小板治療非心源性缺血性卒中抗血小板治療冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療CHANCE研究

關(guān)鍵納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲;兩類患者:高危TIA(ABCD2評(píng)分≥4分)輕型卒中(NIHSS≤3分）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給藥簽署知情同意WangY,etal.NewEnglJMed.2013,369:11-19.短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)（2014）.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014;94(27):2092-2096CHANCE研究設(shè)計(jì)NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.Day1Day2-21Day22-90阿司匹林+氯吡格雷組阿司匹林75-300mg+氯吡格雷300mg阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg氯吡格雷75mg+安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg+安慰劑阿司匹林75mg+安慰劑阿司匹林75mg+安慰劑CHANCE研究的給藥方案該研究為多中心（中國(guó)的114家中心）、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)5170例，輕型卒中或TIA患者發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)氯吡格雷/阿司匹林聯(lián)用組VS阿司匹林對(duì)照組一級(jí)終點(diǎn)：90天再發(fā)卒中事件（缺血或出血性）二級(jí)終點(diǎn)：90天新發(fā)血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳觯〤HANCE結(jié)果：基線特征70%以上納入人群是輕型卒中患者NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.一級(jí)終點(diǎn)：90天卒中復(fù)發(fā)（缺血/出血）

RRR=32%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值90天新發(fā)卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）<0.001NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.二級(jí)終點(diǎn)：90天新發(fā)血管事件

（缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳觯┙档?1%氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值90天新發(fā)血管事件8.4%11.9%0.69（0.58-0.82）<0.001NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療未增加出血風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.非心源性卒中：①抗血小板優(yōu)于抗凝；氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林（CAPRIE）；

氯吡格雷(75mg／d)

或

阿司匹林(75-150mg／d)②不常規(guī)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷非心源性卒中急性期：①未溶栓：盡早阿司匹林150-300mg／d，急性期后阿司匹林75-150mg／d②溶栓：溶栓24h后阿司匹林③不耐受阿司匹林，氯吡格雷替代④高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA或輕型卒中

（NIHSS≤3分）的急性期患者（起病24h內(nèi)），盡早阿司匹林75mg／d

聯(lián)合氯吡格雷75mg／d（負(fù)荷劑量300mg）21天，隨后氯吡格雷

75mg／d，總療程90天。此后，氯吡格雷或阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用。抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí).中華心血管病雜志,2013;41(3):183-194短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)（2014）.中華醫(yī)學(xué)雜志,2014;94(27):2092-2096GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttackAGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStroke2014May冠心病抗血小板治療非心源性缺血性卒中抗血小板治療冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治療冠心病合并出血性卒中的抗血小板治療既往卒中/TIA的ACS患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)高PLATO

研究分析顯示，與既往無卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件發(fā)生率均增加JamesSK,etal.Circulation.2012;125:2914-2921*P＜0.0001**P=0.0021***P=0.001****P=0.0005**************n=1152n=17460400.2015.008.004事件發(fā)生率%腦梗死出血性轉(zhuǎn)化：又稱出血性腦梗死（HI）是指在缺血梗死區(qū)域內(nèi)繼發(fā)出血(可以在梗死區(qū)內(nèi)，也可以超出梗死區(qū)).可以是抗栓溶栓之后的并發(fā)癥，也可以是腦梗死的自然轉(zhuǎn)歸過程，多數(shù)無癥狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致病情惡化或死亡。CT和MRI有助作出臨床診斷。腦MRI有SWI和GRE及T2*等提高診斷率

[1]Hornig,etal.Hemorrh