邊緣性人格障礙的識別

邊緣型人格障礙英文稱為borderlinepersonalitydisorder,—種較嚴(yán)重的人格障礙，介于神經(jīng)癥和精神病之間的臨界狀態(tài)，以反復(fù)無常的心境和不穩(wěn)定的行為為主要特征。特征1938年A?斯特恩在治療精神分裂癥時第一次采用“邊緣性”這個術(shù)語。根據(jù)美國精神醫(yī)學(xué)會出版的《心理障礙的診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）中提岀的邊緣性人格障礙至少需具備下述8種中的5種特征：1） 有沖動性地引起自我傷害的可能，如揮霍金錢，賭博或者自傷身體；2） 人際關(guān)系不穩(wěn)定或過于緊張，貶低別人，為一己之私經(jīng)常利用別人；3） 不適當(dāng)?shù)谋┡蛉狈嵟目刂疲?） 身份識別障礙，表現(xiàn)為對性別認(rèn)同，自我認(rèn)同，選擇職業(yè)等變化無常；5） 情感不穩(wěn)定，如突然抑郁焦慮，激惹數(shù)小時或數(shù)日，隨后又轉(zhuǎn)為正常；6） 不能忍受孤獨(dú)，孤獨(dú)時即感到抑郁；7） 自傷身體行為，如自我毀形，屢次發(fā)生事故或毆斗；8） 長期感到空虛和厭倦臨床表現(xiàn)和診斷邊緣人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動行為為特征，是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學(xué)者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往表現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。邊緣人格障礙的診斷實(shí)體開始進(jìn)入精神科診斷，是1948年的DSM-I,當(dāng)時的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”（EmotionallyUnstablepersonalitydisorder）,在1968年的DSM-II中取消，因?yàn)樗c當(dāng)時的另外一個診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺，一直到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊緣人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。邊緣人格障礙的這個疾患從發(fā)現(xiàn)到確定為臨床診斷名有一段很長的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀察，他發(fā)現(xiàn)有些精神病患者仍然保持著理性。1837年，Prichard提出其實(shí)人們認(rèn)為的很多“無理由的瘋癲”的人其實(shí)是有精神疾患，只不過這種精神疾患主要以情緒、習(xí)慣、氣質(zhì)的不同體現(xiàn)出來。他們觀察到的很多患者其實(shí)就是今天所說的邊緣人格障礙者。1890年，美國人Rosse第一次使用“邊緣”這個詞來形容介于神經(jīng)癥和精神病之間的一組患者。1907年，Kraepelin描述了邊緣狀態(tài)，并認(rèn)為這種情況和體質(zhì)性的病態(tài)人格性低劣有關(guān)。1909-1919年，Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態(tài)，邊緣性神經(jīng)癥和精神病的關(guān)系。1921年，Kraepelin提出，邊緣類型是一個廣闊的但無一定標(biāo)志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現(xiàn)之間。1928年，Reich強(qiáng)調(diào)，性格障礙，尤其是有沖動性格的人，都是邊緣患者。1930年，Partridge研究了“體質(zhì)性病態(tài)人格低劣”中的社會病態(tài)人格（sociopathicpersonality）并提出排除這個診斷。同年，美國人Oberndorf注意到美國很多精神病學(xué)家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者，而這種傾向其實(shí)是和當(dāng)時的國際主流不一樣的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者，并且開始初步描述、總結(jié)了邊緣人格的癥狀。1942年，精神分析師Deutsch描述了“好像”人格(as-ifpersonality)，其實(shí)便是今日所言的邊緣人格。1949年，HochandPolatin用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”來描述一組患者，后Schmideberg把他們命名為“邊緣”者。1954年，Knight結(jié)合精神分析自我心理學(xué)和客體關(guān)系的理論來描述、分析、治療邊緣患者。1955年，Glover也提出，性格障礙是一種邊緣狀態(tài)。這個時期，美國的精神病學(xué)家已經(jīng)走在全世界研究邊緣患者的前沿,而且他們主要是接受精神分析的觀點(diǎn)來研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期，對邊緣狀態(tài)的研究開始大規(guī)模展開，積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結(jié)了精神分析界的研究結(jié)果，提出了“邊緣人格結(jié)構(gòu)”(borderlinepersonalityorganization)術(shù)語，并且理清了其診斷要點(diǎn)。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經(jīng)驗(yàn)工作進(jìn)一步整理，變成了可操作的定義oDSM-III的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本上就是按照他們的工作框架來進(jìn)行的。進(jìn)入上個世紀(jì)80年代后至今，是邊緣人格障礙的研究迅猛發(fā)展的時期。有關(guān)邊緣人格障礙的流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷學(xué)、治療學(xué)等各方面的研究層出不窮，成為國際精神病學(xué)界的主流研究課題之一，和精神分裂癥、心境障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等研究齊頭并進(jìn)。邊緣人格障礙者的臨床表現(xiàn)第一，紊亂自我身份認(rèn)同(Self-identity)。缺乏自我目標(biāo)和自我價值感，低自尊，對諸如“我是誰?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問題缺乏思考和答案。這種自我身份認(rèn)同的紊亂往往開始與青春期，而邊緣人格障礙患者顯然出現(xiàn)了自我身份認(rèn)同的滯后，長期停留在混亂的階段，其自我意象不連續(xù)一致且互相矛盾。這反映為他們生活中的各種矛盾和沖突。第二，不穩(wěn)定的、快速變化的心境?；颊咄袕?qiáng)烈的焦慮情緒，很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。往往會被長期的、慢性的、彌漫的空虛感和孤獨(dú)感包圍。心境狀態(tài)有快速多變的特點(diǎn)。特別在遭遇到應(yīng)激性事件時，患者極易出現(xiàn)短暫發(fā)作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。但是其情緒往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內(nèi)疚感和感染力，也沒有生物學(xué)特征性癥狀如早醒、體重減輕等。第三，顯著的分離焦慮。他們被形容成“手拿臍帶走進(jìn)生活，時刻在找地方接上去”。非常害怕孤獨(dú)和被人拋棄。對拋棄、分離異常敏感，千方百計地避免分離情景，如乞求甚至自殺威脅。對孤獨(dú)非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通過各種刺激性行為和物質(zhì)如飲酒，濫交、吸毒等來排遣空虛孤獨(dú)感。第四，沖突的親密關(guān)系。他們在親密關(guān)系中會在兩個極端間擺動。一方面非常依賴對方，一方面又總是和親近的人爭吵。一會覺得對方天下第一，一會又把對方說的一錢不值。反復(fù)的關(guān)系破裂,人際關(guān)系中沖突不斷。和他們相處的人經(jīng)常會感覺很累，但是又無法抽身而出。第五，沖動性(impulsivity)。常見的沖動行為有酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等。50%?70%的患者有過沖動性的自毀、自殺行為，8?10%的患者自殺成功。是一種高自殺率的疾病。突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人也是常見的沖動行為。第六，應(yīng)激性的精神病性癥狀。在應(yīng)激情況下，容易出現(xiàn)人格解體(depersonalization),牽連觀念，如短暫的或情景性的、似乎有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的錯覺或幻覺等，一般來說這些癥狀比較輕微，歷時短暫，精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也有效。針對邊緣人格障礙的最具有權(quán)威性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是DSM-IV（美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版）。這個診斷標(biāo)準(zhǔn)首先是起源于1967年時，在精神分析師Stern和Knight的工作基礎(chǔ)上，Kernberg提出了邊緣人格結(jié)構(gòu)（borderlinepersonalityorganization，BPO）的概念。邊緣人格結(jié)構(gòu)共有特點(diǎn)1） 身份認(rèn)同彌散（identitydiffusion）;2） 原始防御機(jī)制，如分裂、理想化、否認(rèn)、投射、付諸行動和投射認(rèn)同；3） 現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰σ话銇碚f是好的，但是很難承受變動和失敗。在這個基礎(chǔ)上，1975年，Gunderson&Singer回顧了以往有關(guān)邊緣人格的臨床觀察的研究，并提出了幾個描述性的標(biāo)準(zhǔn)，包括情緒煩躁，沖動行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣的認(rèn)知，社會不適應(yīng)。并發(fā)展了一個半結(jié)構(gòu)性的研究工具DIB（theDiagnosticInterviewforBorderlines）。1978年，Gunderson&Kolb等利用DIB對33例邊緣人格患者進(jìn)行統(tǒng)計研究，確定了7條診斷標(biāo)準(zhǔn)。1979年，Spitzer,Kernberg,Grinker等人又進(jìn)一步進(jìn)行了大樣本的研究，確定了BPD的八條診斷標(biāo)準(zhǔn)，供1980年的DSM-III使用。到了1994年，對DSM-III的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了300多項研究，終于確定了現(xiàn)在的邊緣人格障礙BPD的九條診斷標(biāo)準(zhǔn)。一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時有明顯沖動性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少有下述5項：瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄（不包括第5項中的自殺或自傷）.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個極端之間變化。3?身份（認(rèn)同）的紊亂：自我形象或自我意識出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定?（注：不包括正常的青春期時的不確定性）4?至少在兩個對自己有潛在損害的方面有沖動性（例如：花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食）。（不包括第5項中的自殺或自傷行為）5?反復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。明顯的心境反應(yīng)引起情感不穩(wěn)定（例如:嚴(yán)重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續(xù)幾個小時且很少超過幾天）。長期的空虛感&不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈的憤怒，或難以控制憤怒（如:頻繁地發(fā)脾氣，不斷地生氣，反復(fù)地打架）9?短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀。由于研究和確診邊緣人格障礙的診斷工具有很多，除了上述的DIB外，還有DIPDIV（DiagnosticInterviewforDSM-IVPersonalityDisorders），IPDE（theInternationalPersonalityDisorderExamination）,SIDP-IV（theStructuredInterviewforDSM-IVPersonality）,PDI-IV（thePersonalityDisorderInterview-IV）,SCID-II（StructuredClinicalInterviewforDSM-IVAxisIIPersonalityDisorders）等。其中臨床研究運(yùn)用最廣泛的自然是SCID-II和DIB-R,這兩個工具度已經(jīng)有中文譯本。而且前者作了信、效度檢驗(yàn)?；疾÷蔬吘壢烁裾系K的患病率美國的流行病學(xué)調(diào)查是1-2%,也有高達(dá)8%的調(diào)查。在精神科中占門診病人的10%,在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例為1：3,約70%為女性，30%為男性。診斷人格障礙者中，其構(gòu)成比是30?60%。約有10%的患者會自殺死亡，這個比例是一般人群的50倍。對社區(qū)人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BPD在9-19歲的人群中患病率高達(dá)11%,在11-21歲的人群中也有7.8%，也是女孩多于男孩。而挪威的流行病學(xué)調(diào)查顯示邊緣人格障礙在成人中的患病率的是0.7%。邊緣人格障礙的共病率是極其突出的。有關(guān)其共病率以及其他流行病學(xué)研究結(jié)果請參見本文其他章節(jié)。心理病理學(xué)有關(guān)邊緣人格障礙的心理病理學(xué)假說很多，如果拋開學(xué)派之間術(shù)語差別的話，總的來說，有以下兩大方面的心理病理學(xué)假設(shè)：缺陷-沖突模式。這主要是精神分析者提出來的。這種觀點(diǎn)認(rèn)為邊緣人格障礙者的心理病理來自于早期一一尤其是嬰兒與照育者分離時期一一的很多外在環(huán)境的不足。如照育者不恰當(dāng)?shù)膽土P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，這樣不合格的環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展的缺陷或者異常發(fā)展。這樣的自我缺陷的孩子會遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對客體既依賴又恐懼的沖突。反映為兒童瓦解性的依附關(guān)系或焦慮/沖突亞型的依附關(guān)系，以及對過渡客體關(guān)系(TransitionalObjectRelatedness)的依賴。為了適應(yīng)這些心理困難，孩子會使用原始防御機(jī)制(分裂、投射認(rèn)同、等)來適應(yīng)生活。而這些防御機(jī)制又進(jìn)一步強(qiáng)化的邊緣病理性。這樣的孩子很少能夠渡過青春期的心理危機(jī)。從而成年后成長為邊緣人格障礙患者。已經(jīng)有很多的研究證明上述假設(shè)，如已經(jīng)有7項研究證明，邊緣人格障礙者具有極為不安全的依附關(guān)系。一些使用了洛夏測驗(yàn)的心理學(xué)研究也證實(shí)了邊緣人格障礙者出現(xiàn)了口欲期的退行特質(zhì)。PerryandCooper(1986)發(fā)現(xiàn)，和反社會人格障礙及雙相II型患者比較起來,分裂和投射認(rèn)同和BPD患者的相關(guān)性更高。防御機(jī)制量表(DSQ)的發(fā)明者Bond的研究也證明(Bondetal,1994)邊緣人格障礙者和其他精神病患者相比較起來，更多使用分裂和付諸行動，而較少使用克制，升華，幽默等防御。認(rèn)知-圖式偏差認(rèn)知學(xué)派同樣承認(rèn)比邊緣人格患者的童年早期存在創(chuàng)傷性環(huán)境。但是認(rèn)知學(xué)派的學(xué)者們傾向于認(rèn)為，并不是應(yīng)激事件本身引起了邊緣人格障礙。而是創(chuàng)傷事件發(fā)生后，孩子處理它方式、個體氣質(zhì)、年齡、情境、孩子幼稚應(yīng)對方式對照育者負(fù)性反應(yīng)的強(qiáng)化等多種因素共同決定了邊緣病理性，而邊緣病理性集中體現(xiàn)在患者的核心圖式和核心認(rèn)知。邊緣人格障礙者的典型認(rèn)知偏差是災(zāi)難化和兩分思維(dichotomousthinking)，其核心信念有三大主題：第一，世界是惡毒的，我的生命是危險的；第二，我就像一個小孩子，我是無力的、脆弱的；第三，我是被人遺忘的，我天生就是沒有人要的。而邊緣人格障礙者存在著五個核心圖式：被拋棄的孩子，憤怒/沖動的孩子，懲罰性父母，分離保護(hù)者，健康成人?？偟膩碚f，邊緣人格障礙的病因和病理尚不清楚，現(xiàn)有的假設(shè)往往缺乏嚴(yán)格的證據(jù)，而且假設(shè)缺乏特異性。比如說心理病理學(xué)的理論假設(shè)不僅僅可以用來解釋邊緣人格障礙，而是可以用來解釋絕大部分的人格障礙。治療目前邊緣人格障礙的治療模式以藥物治療和心理治療為主。由于目前還沒有開發(fā)出全面有效，針對性高的治療邊緣人格障礙的藥物，故心理治療受到了精神病學(xué)界的廣泛關(guān)注。治療原則人格障礙的治療以心理治療為主，但治療的主要目標(biāo)不是試圖在短期內(nèi)改變患者的人格模式，而是幫助患者尋求到一種與自己的人格特點(diǎn)沖突較小的生活途徑，這樣便可以減少患者由于與周圍環(huán)境的沖突所產(chǎn)生的痛苦，以及減少患者給周圍環(huán)境所帶來的麻煩，處理得當(dāng)，隨著時間患者人格的某些異常部分就會得到修正。心理治療主要包括精神分析治療、認(rèn)知治療、行為治療、家庭治療等。心理治療目前針對邊緣人格障礙的心理治療模型有十幾種。其中唯一得到最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的是辯證行為治療(Dialecticbehaviortherapy,DBT)。雖然對辯證行為治療的RCT(隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn))仍然存在著流行病學(xué)方法上的不足，但是目前仍然按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，仍然是邊緣人格障礙的首選療法。另外一個有RCT試驗(yàn)支持其療效的療法是Bateman和Fonagy的部分住院治療，這是一個綜合系統(tǒng)的治療體系，類似于DBT，其核心的個別治療是動力學(xué)傾向的，被稱為精神基礎(chǔ)治療(mentalization-basedtherapy,MBT)。但是MBT目前只有一個RCT研究支持其療效。貝克認(rèn)知療法，圖式療法(Schematherapy),StevensonandMeares的現(xiàn)代自體心理學(xué)療法都做了臨床試驗(yàn)，證明其有效，但是都不符合RCT的要求。移情焦點(diǎn)治療(Transference-focusedpsychotherapy,TFD正在做RCT,預(yù)試驗(yàn)的療效不錯，正式的RCT報告尚未發(fā)表。有兩項研究結(jié)果證明了集體治療對邊緣人格障礙者的療效。但是，這兩項研究的對照組設(shè)置都存在問題。其他臨床上常有的心理治療技術(shù)如關(guān)系管理心理治療，社會行為結(jié)構(gòu)化評估，自我管理治療、Gunderson的家庭心理教育等都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Perrry等總結(jié)了對人格障礙的各種治療方法的療效，并使用了薈萃分析，結(jié)果是心理治療的確對人格障礙有效。但是這個薈萃分析中的很多研究都不是RCT.藥物治療藥物治療的研究仍然存在著同樣的問題：缺乏有質(zhì)量的RCT研究。主要是傳統(tǒng)的“臨床研究”有三項研究發(fā)現(xiàn)奧蘭雜平(olanzapine)對邊緣人格的沖動性有效果°Coccaro(1997)和Thomas(2002)的研究顯示，5—羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如氟西汀、舍曲林控制情緒障礙和沖動行為有效，如迅速變幻的情緒、憤怒、沖動性攻擊和自傷。用量與治療抑郁障礙的劑量相當(dāng)。但是過高劑量的SSRI相反會增加患者的自傷行為。單胺氧化酶抑制劑(MA0I)也用來控制情緒癥狀、敵意和由情緒不穩(wěn)引起的沖動行為。目前已經(jīng)較少有臨床醫(yī)師使用三環(huán)類抗抑郁藥治療邊緣人格障礙者,Cowdry(1988)的研究發(fā)現(xiàn)此類藥物似乎使患者的自殺和行為失控增加，但是實(shí)際上這是三環(huán)類藥物究竟有無效果是缺乏足夠的證據(jù)的。同樣，臨床上廣泛使用的心境穩(wěn)定劑，其療效也是缺乏循證的。只有一項RCT來驗(yàn)證