常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療課件

常見風(fēng)濕性疾病的診斷與治療

戴冽2011-11-29

常見風(fēng)濕性疾病的診斷與治療

戴冽2011-11-291風(fēng)濕性疾病的概念風(fēng)濕病在初級(jí)醫(yī)療保健中相當(dāng)常見目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育體制，內(nèi)科醫(yī)生所需的風(fēng)濕病教育明顯不足過去理解不夠全面

風(fēng)濕病=風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病包括多種關(guān)節(jié)病和彌漫性結(jié)締組織病風(fēng)濕性疾病的概念風(fēng)濕病在初級(jí)醫(yī)療保健中相當(dāng)常見21993年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于風(fēng)濕病的分類1、彌漫性結(jié)締組織病2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎3、骨關(guān)節(jié)炎4、感染所致風(fēng)濕性綜合癥5、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝或內(nèi)分泌疾病6、腫瘤7、神經(jīng)血管疾病8、骨及軟骨疾病9、關(guān)節(jié)外疾病10、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病1993年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于風(fēng)濕病的分類1、彌漫性結(jié)締組織病3風(fēng)濕病的分類以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎痛風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎軟組織風(fēng)濕癥以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病風(fēng)濕病的分類以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病4風(fēng)濕病的分類以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性肌炎與皮肌炎系統(tǒng)系血管炎：韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎與風(fēng)濕性多肌痛成人斯蒂爾(Still)病

風(fēng)濕病的分類以關(guān)節(jié)損害為主的風(fēng)濕病——關(guān)節(jié)病5風(fēng)濕病的特點(diǎn)(一)常見病人群風(fēng)濕病的患病率＞10%骨關(guān)節(jié)炎(OA)最常見，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高幾乎所有的中老年人均有不同程度的OA類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎0.5%~1%強(qiáng)直性脊柱炎0.11%~0.26%系統(tǒng)性紅斑狼瘡0.07%干燥綜合征0.33%~0.77%痛風(fēng)風(fēng)濕病的特點(diǎn)(一)常見病人群風(fēng)濕病的患病率6(二)復(fù)雜性不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診多學(xué)科交叉重疊：

內(nèi)科各專科（如腎科、血液科）、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科病因多樣化：自身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等(二)復(fù)雜性不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累7常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療課件8常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療課件9猖獗性齲齒猖獗性齲齒10常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療課件11(二)復(fù)雜性不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診、漏診多學(xué)科交叉重疊

內(nèi)科、骨科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、兒科、涉及到放射科、理療科、病理科病因多樣化自身免疫、遺傳、感染、代謝、內(nèi)分泌、環(huán)境等(二)復(fù)雜性不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官多系統(tǒng)受累12(三)嚴(yán)重性致殘性強(qiáng)，影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)美國(guó)對(duì)1274例RA的調(diào)查2年時(shí)50%患者日常生活活動(dòng)有一級(jí)困難（輕度）6年時(shí)50%患者日常生活活動(dòng)有二級(jí)困難（較多困難）以后13%患者不能從事日常生活活動(dòng)(三)嚴(yán)重性致殘性強(qiáng)，影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，造成社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)13風(fēng)濕性疾病“5D”痛苦(discomfort)殘廢(disability)死亡(death)藥物中毒(drugtoxity)經(jīng)濟(jì)損失(dollarlost)風(fēng)濕性疾病“5D”痛苦(discomfort)14風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查一般的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如血、尿常規(guī)，肝、腎功能血清學(xué)檢查特異性自身抗體ANA——CTD的篩選試驗(yàn)ANCA——對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和活動(dòng)性判斷有幫助非特異的免疫相關(guān)指標(biāo)

其他相關(guān)檢查風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查一般的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目15抗核抗體（ANA）定義——以細(xì)胞核內(nèi)物質(zhì)為抗原的抗體臨床意義①SLE的篩查抗體

95%陽性，但滴度與SLE活動(dòng)性無相關(guān)陰性基本可排除SLE②陽性并非SLE特異——風(fēng)濕?。≧A、SSc、SS)③陽性并非風(fēng)濕病特異

非風(fēng)濕性疾病（感染、慢肝、肺纖維化、腫瘤）服用某些藥物（INH、苯妥英鈉、肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺）

抗核抗體（ANA）定義——以細(xì)胞核內(nèi)物質(zhì)為抗原的抗體16ANA檢測(cè)方法間接免疫熒光法如ANA1：80陽性(斑點(diǎn)型)①滴度〉1：40為陽性②核型——5種不同核型的臨床意義不同印跡法Elisa法ANA檢測(cè)方法間接免疫熒光法17核膜型與抗ds-DNA有關(guān)，多見于SLE，特別是有腎炎者均質(zhì)型與AHA、抗DNA有關(guān)，引起LE形成主要見于SLE、藥物性狼瘡核膜型18斑點(diǎn)型與抗ENA有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步查特異性抗體核仁型多見于硬皮病斑點(diǎn)型核仁型19著絲點(diǎn)型多見于CREST綜合征著絲點(diǎn)型20ANA五種核型及臨床意義核膜型——與抗ds-DNA有關(guān)多見于SLE，特別是有腎炎者均質(zhì)型——與AHA、抗DNA有關(guān)，引起LE形成主要見于SLE、藥物性狼瘡斑點(diǎn)型——與抗ENA有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步查特異性抗體核仁型——多見于硬皮病著絲點(diǎn)型——多見于CREST綜合征ANA五種核型及臨床意義核膜型——與抗ds-DNA有關(guān)21

抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體——抗ENA抗體抗著絲點(diǎn)抗體抗核仁抗體其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA22抗ds-DNA抗體臨床意義

①對(duì)SLE的診斷有較高特異性②滴度與SLE活動(dòng)相關(guān)，可作為病情監(jiān)測(cè)及療效觀察指標(biāo)③與SLE腎損害有關(guān)檢測(cè)方法①放免法（Farr)——敏感，有利于早期預(yù)測(cè)檢測(cè)高親合力的抗ds-DNA②間接免疫熒光法(IF)——特異③Elisa——可檢測(cè)低親合力的抗ds-DNA有助于中樞狼瘡的病情監(jiān)測(cè)④金標(biāo)免疫斑點(diǎn)法抗ds-DNA抗體臨床意義23

抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體抗ENA抗體:抗RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib等抗著絲點(diǎn)抗體抗核仁抗體其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA24抗ENA抗體抗RNPMCTD100%陽性，且滴度高雙手腫脹，雷諾現(xiàn)象，肌炎，指（趾）端硬化腎臟保護(hù)性抗體？抗SmSLE的標(biāo)記性抗體，陽性率30%有助于早期、不典型及治療緩解后SLE的回顧性診斷抗Sm陽性一定伴抗RNP陽性，但抗RNP陽性可單獨(dú)存在抗ENA抗體抗RNP25抗ENA抗體抗SSA①pSS：60-75%SLE:40-50%②與皮損、光過敏、白細(xì)胞減少、淋巴結(jié)腫大、血管炎、紫癜相關(guān)③可造成新生兒狼瘡、嬰兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗SSB①pSS：40%，較抗SSA更特異②其它CTD伴抗SSB者常伴繼發(fā)性SS抗ENA抗體抗SSA26抗ENA抗體抗Scl-70硬皮病標(biāo)記性抗體抗Jo-1多肌炎/皮肌炎標(biāo)記性抗體抗Rib 胞漿抗原——核糖體位于胞漿內(nèi)抗Rib陽性+其它自身抗體陰性=ANA陰性臨床意義①是SLE的又一特異性抗體，陽性率10-20%②多見于SLE活動(dòng)期與抗ds-DNA抗體的消長(zhǎng)相平行但不會(huì)隨病情緩解立即消失可持續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰抗ENA抗體抗Scl-70硬皮病標(biāo)記性抗27

抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA

抗ds-DNA抗組蛋白抗體——H1，H2A，H2B，H3，H4抗非組蛋白抗體抗ENA抗體:抗RNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB抗Scl-70、抗Jo-1、抗Rib抗著絲點(diǎn)抗體——CREST綜合征抗核仁抗體其它——線粒體、溶酶體、高爾基體等抗核抗體譜（ANAs）抗DNA抗體——抗ss-DNA28類風(fēng)濕因子（RF）抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的特異性抗體,分為IgM、G、A、E型RF在RA中的陽性率為70%-８０％，是診斷RA的重要標(biāo)準(zhǔn)之一RF含量與病情的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比，持續(xù)高滴度的RF常提示RA病情活動(dòng)，骨侵蝕發(fā)生率高，?？砂橛衅は陆Y(jié)節(jié)或血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，提示預(yù)后不良類風(fēng)濕因子（RF）抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段上抗原決定簇的29類風(fēng)濕因子（RF）RF并非RA獨(dú)有的特異性抗體，對(duì)RA的診斷不具特異性SLE30%pSS70%~90%SSc20%~30%MCTD50%~60%非風(fēng)濕性疾病5%以下的正常人RF陽性不等于一定就是RARF陰性也不等于一定就不是RA類風(fēng)濕因子（RF）RF并非RA獨(dú)有的特異性抗體，對(duì)RA的診斷30RA早期診斷的系列指標(biāo)

敏感性特異性抗RA33/36抗體35.8%99.6%抗核周因子（APF）40%-80%70%-90%抗角蛋白抗體（AKA）40%-55%85%-95%抗Sa抗體40%-60%98.6%抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）46%-70%96%RA早期診斷的系列指標(biāo)31抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微絲蛋白相關(guān)抗體的主要抗原決定簇對(duì)RA診斷具有高度特異性（98%）可在RA早期出現(xiàn)預(yù)測(cè)早期關(guān)節(jié)炎發(fā)展為RARA關(guān)節(jié)侵蝕破壞的早期識(shí)別及預(yù)測(cè)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微絲蛋32風(fēng)濕熱與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱是甲組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感染后發(fā)生的一種自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎和心臟炎，偶有舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)鏈球菌感染的檢測(cè)咽拭子培養(yǎng)ASO﹥500u 出現(xiàn)較早，3-5周達(dá)高峰，2個(gè)月降至正?？笵NA酶B﹥210u 高峰4-6周，可持續(xù)3~6個(gè)月風(fēng)濕熱與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱是甲組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感33血管炎

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）熒光圖譜分型主要抗原成分胞漿型cANCA核周型pANCA蛋白酶3（PR3）髓過氧化物酶（MPO）非典型型（cANCA）不清ANCA相關(guān)性血管炎血管炎抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）熒光圖譜分34ANCA的臨床意義c-ANCA和PR3-ANCA

對(duì)韋格納肉芽腫有高度特異性（95%），敏感性80%與病情活動(dòng)性相關(guān)常作為判斷藥物療效和病情復(fù)發(fā)的指標(biāo)p-ANCA和MPO-ANCA

不如c-ANCA具有診斷特異性陽性者血管炎程度較高，其滴度也與病情活動(dòng)相關(guān)主要與顯微鏡下多血管炎壞死性新月體腎小球腎炎變應(yīng)性肉芽腫性血管炎相關(guān)ANCA的臨床意義c-ANCA和PR3-ANCA35抗磷脂抗體綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動(dòng)/靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體血清學(xué)檢查抗心磷脂抗體（aCL）——IgG、IgM、IgA（Elisa）抗β2糖蛋白I抗體（抗β2-GPI)狼瘡抗凝物（LA）——凝血酶原時(shí)間（PT）激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）白陶土凝集時(shí)間（KCT）蛇毒試驗(yàn)（αRVVT）抗磷脂抗體綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以36自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）ANA抗平滑肌抗體（SMA）抗肝腎微粒體抗體原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）

抗線粒體抗體（AMA）——M2原發(fā)性硬化性膽管炎ANCA陽性自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）37風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查一般的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目血清學(xué)檢查自身抗體——特異性

非特異的免疫相關(guān)指標(biāo)其他相關(guān)檢查風(fēng)濕病的實(shí)驗(yàn)室檢查一般的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目38其它與炎癥免疫相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血沉（ESR）C反應(yīng)蛋白（CRP）超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）血清鐵蛋白補(bǔ)體（C3、C4、CH50）循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）HLA-B27其它與炎癥免疫相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血沉（ESR）39其他相關(guān)指標(biāo)滑液檢查

鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變

確診化膿性關(guān)節(jié)炎晶體檢查診斷痛風(fēng)與假性痛風(fēng)肌酶譜肌酸磷酸激酶（CPK）:MM-心肌和骨骼肌MB-心肌BB-平滑肌和腦內(nèi)乳酸脫氫酶（LDH）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）堿性磷酸酶（ALP）其他相關(guān)指標(biāo)滑液檢查40痛風(fēng)（Gout）血尿酸：尿酸酶法正常值高尿酸血癥男性210-416umol/L>416umol/L+絕經(jīng)后女性(3.5-7.0mg/dl)絕經(jīng)前女性150-357umol/L>357umol/L(2.5-6.0mg/dl)24h尿尿酸低嘌呤飲食5天后<600mg普通膳食800~1000mg若血尿酸↑，24h尿尿酸<600mg，為尿酸排泄不良滑液分析+晶體檢測(cè)痛風(fēng)（Gout）41骨質(zhì)疏松骨轉(zhuǎn)換的生化標(biāo)志物骨形成指標(biāo)——血堿性磷酸酶血骨鈣素血I型膠原羧基前肽骨吸收指標(biāo)——血抗酒石酸酸性磷酸酶

尿吡啶啉和脫氧吡啶啉尿鈣/尿肌酐比值骨密度骨質(zhì)疏松骨轉(zhuǎn)換的生化標(biāo)志物42其他檢查皮膚針刺試驗(yàn)——白塞病活組織病理檢查皮膚狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I肌肉唇腺結(jié)節(jié)（皮膚結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石結(jié)節(jié)）關(guān)節(jié)滑膜其他檢查皮膚針刺試驗(yàn)——白塞病43影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)病——X線、CT、MRI、放射性核素、B超

血管炎——多普勒彩超、血管造影

骨質(zhì)疏松——骨密度測(cè)定影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)病——X線、CT、MRI、44骶髂關(guān)節(jié)X線與CT的比較骶髂關(guān)節(jié)X線與CT的比較45關(guān)節(jié)軟骨及骨髓水腫關(guān)節(jié)軟骨及骨髓水腫46椎體炎癥椎體炎癥47治療原則

（1）早期診斷、早期治療（2）綜合治療

藥物治療

康復(fù)治療——運(yùn)動(dòng)、理療、按摩、作業(yè)療法心理-行為療法矯形器及輔助器

手術(shù)治療治療原則48

抗風(fēng)濕藥分類（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

甲氨碟呤柳氮磺砒啶抗瘧藥金制劑青霉胺雷公藤環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)胞素驍悉(3)糖皮質(zhì)激素抗風(fēng)濕藥分類（1）非甾體抗炎49非甾體抗炎藥（NSAID）抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗凝種類多水楊酸類：如乙酰水楊酸（阿司匹林）吲哚類：如吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸丙酸類：如布洛芬、萘普生苯乙酸類：如雙氯芬酸昔康類：如吡羅昔康（炎痛喜康）吡唑酮類：如保泰松其他臨床應(yīng)用極為廣泛，僅次于抗感染藥不良反應(yīng)相當(dāng)常見非甾體抗炎藥（NSAID）抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗凝50NSAIDs毒副作用胃腸道損害腎損害神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)肝損害過敏對(duì)妊娠的影響NSAIDs毒副作用胃腸道損害51NSAIDs臨床使用原則盡可能選用不良反應(yīng)少的NSAID使用最小有效量選擇合理劑量不主張兩種以上NSAIDs合用個(gè)體化原則重視NSAIDs副作用，尤其是胃腸道和腎臟的副作用對(duì)老年人、有消化性潰瘍病史、肝腎心慢性病變者要慎用或有條件使用NSAIDs臨床使用原則盡可能選用不良反應(yīng)少的NSAID52改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）甲氨蝶呤（MTX）環(huán)磷酰胺來氟米特驍悉硫唑嘌呤環(huán)胞素A柳氮磺吡啶雷公藤多甙羥氯喹或氯喹改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）甲氨蝶呤（MTX）53激素激素全身治療以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病——彌漫性結(jié)締組織病屬器官非特異性的自身免疫病以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)同一疾病，在不同患者臨床譜和預(yù)后差異甚大對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)其慢性病程和晚期累及多個(gè)器官損害造成醫(yī)療中許多難點(diǎn)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后

激素激素全身治療54內(nèi)源性可的松氫化可的松外源性潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍倍他米松地塞米松

糖皮質(zhì)激素的種類內(nèi)源性外源性糖皮質(zhì)激素的種類55藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素效力藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效(t1/256糖皮質(zhì)激素效力由于潑尼松是第一個(gè)人工合成的用于臨床的激素類藥物，因此不同種類激素的等效劑量通常用潑尼松等效劑量來表述相當(dāng)于多少mg潑尼松必須注意的是，上述等效劑量是基于激素的基因組效應(yīng)，僅適用于潑尼松<100mg糖皮質(zhì)激素效力由于潑尼松是第一個(gè)人工合成的用于臨床的激素類藥57AP=ActivedProtein激活蛋白AP=ActivedProtein激活蛋白58激素的作用機(jī)制基因組效應(yīng)通過與靶細(xì)胞胞漿中激素受體結(jié)合發(fā)揮藥理作用這個(gè)過程至少需要30分鐘，激素才會(huì)表現(xiàn)出臨床效應(yīng)任何治療劑量的激素都有此效應(yīng)非基因組效應(yīng)通過非特異性膜介導(dǎo)的生化反應(yīng)或特異性膜受體介導(dǎo)機(jī)制激素可直接抑制陽離子循環(huán)，恰當(dāng)劑量的甲基強(qiáng)的松龍可抑制鈣和鈉跨血漿膜的運(yùn)轉(zhuǎn)，并減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣的濃度，但極少影響蛋白的合成在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)發(fā)揮作用

大劑量激素沖擊療法時(shí)有激素的作用機(jī)制基因組效應(yīng)59糖皮質(zhì)激素劑量和效應(yīng)的相關(guān)性調(diào)節(jié)機(jī)制強(qiáng)的松劑量（分子數(shù)/L）作用機(jī)制開始作用時(shí)間1

10-12基因效應(yīng)大于30分鐘2

10-9非基因機(jī)制，受體介導(dǎo)的效應(yīng)數(shù)秒~2分鐘3

10-4非基因機(jī)制，生化效應(yīng)數(shù)秒鐘內(nèi)糖皮質(zhì)激素劑量和效應(yīng)的相關(guān)性調(diào)節(jié)機(jī)制強(qiáng)的松劑量（分子數(shù)/L）60基因組效應(yīng)非基因組效應(yīng)

基因組效應(yīng)非基因組效應(yīng)61激素通過基因組效應(yīng)發(fā)揮療效的強(qiáng)度與胞漿受體結(jié)合率有關(guān)口服7.5mg和15mg潑尼松龍8小時(shí)后分別有42%和63%胞漿受體被結(jié)合劑量達(dá)100mg時(shí)幾乎所有的胞漿受體被結(jié)合激素通過基因組效應(yīng)發(fā)揮療效的強(qiáng)度與胞漿受體結(jié)合率有關(guān)62激素劑量分類

潑尼松等效劑量小劑量≤7.5mg/d中等劑量7.5mg~30mg/d高劑量30mg~100mg/d極高劑量>100mg/d沖擊療法≥250mg/d，通常靜脈給藥連續(xù)一天或數(shù)天（≤5天）常用于風(fēng)濕病危重、危及生命時(shí)的搶救治療

激素劑量分類63藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效(t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效(t1/2=12-36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質(zhì)激素效力藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)短效(t1/264激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸抑制時(shí)間(天)短效可的松0.58-121.25-1.50氫化可的松1.68-121.25-1.50中效潑尼松2.6-318-361.25-1.50潑尼松龍2-418-361.25-1.50甲潑尼龍2-318-361.25-1.50長(zhǎng)效地塞米松3-636-542.75

倍他米松3-636-543.25

糖皮質(zhì)激素半衰期

激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA軸短效可的松65GCS的分泌通過HPA軸控制24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4

GCS的分泌通過HPA軸控制66皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常隔天用MP用地塞米松8AM8AM12Mid4PM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常隔天用MP用地塞米松8AM8AM1267對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸的抑制不同給藥方式的抑制程度的降序?yàn)橐蝗斩啻谓o藥＞每晚單劑給藥＞每早單劑給藥＞隔日給藥每日分次給藥——有助于控制癥狀，多用于病情活動(dòng)期初始治療時(shí)當(dāng)病情穩(wěn)定后，激素可調(diào)整為每日晨一次頓服當(dāng)激素減至較小劑量時(shí)可改為隔日療法，即隔日晨一次口服2天的劑量隔日療法對(duì)于需長(zhǎng)期口服激素治療的患者而言，可減少副作用如兒童特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）患者激素隔日療法比每日給藥能減少生長(zhǎng)抑制對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺（HPA）軸的抑制不同給藥方式的抑制程68激素全身治療種類劑量給藥途徑口服——最常用靜脈注射——多用于重癥風(fēng)濕病患者肌肉注射——多不主張使用肌肉注射長(zhǎng)效激素激素全身治療種類69激素全身治療種類劑量給藥途徑時(shí)間每天用藥的時(shí)間必須考慮內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律疾病本身的生物鐘學(xué)

次數(shù)——分次給藥，晨起一次頓服，隔日給藥療程累積劑量激素全身治療種類70激素毒副作用長(zhǎng)期大劑量使用骨質(zhì)疏松感染誘發(fā)或加重潰瘍醫(yī)源性庫(kù)興綜合征激素撤退綜合征腎上腺衰竭行為或精神異常無菌性骨壞死肌病不適當(dāng)?shù)耐Ｋ帯I上腺皮質(zhì)功能不全甚至危象激素毒副作用長(zhǎng)期大劑量使用71風(fēng)濕性疾病患者使用激素后副作用

副作用的種類中位數(shù)（25％～75％）（每100病人年發(fā)生的副作用數(shù)目）心血管15（3～28）

（血脂異常、水電解質(zhì)失衡、浮腫、心腎功能不全、高血壓）感染（病毒性、細(xì)菌性、皮膚感染）15（3～15）胃腸道（消化性潰瘍、胰腺炎）10（4～20）

精神行為（輕微情緒障礙、類固醇性精神病）9（2～236）內(nèi)分泌及代謝7（3～34）（糖耐量異常及糖尿病、脂肪再分配、激素分泌干擾）皮膚?。ㄆつw萎縮、痤瘡、多毛癥、脫發(fā)）5（2～80）骨骼肌肉系統(tǒng)（骨質(zhì)疏松癥、骨壞死、肌病）4（3～9）眼疾?。ㄇ喙庋邸變?nèi)障）4（0～5）風(fēng)濕性疾病患者使用激素后副作用副作用的種類72激素副作用的防治

治療前應(yīng)評(píng)估和治療與副作用有關(guān)的合并癥和危險(xiǎn)因素主要包括高血壓、糖尿病、消化性潰瘍、近期骨折白內(nèi)障、青光眼、慢性感染、血脂異常以及合用NSAID治療過程中要監(jiān)測(cè)與患者個(gè)體、激素劑量和療程有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體重、血壓、外周水腫、心功能不全、血脂、血糖、尿糖、眼壓等

激素副作用的防治治療前應(yīng)評(píng)估和治療與副作用有關(guān)的合并癥和危73激素副作用的防治

骨質(zhì)疏松的防治潑尼松≥7.5mg/d連續(xù)使用3個(gè)月以上，必須補(bǔ)充鈣劑和維生素D長(zhǎng)期使用激素治療者應(yīng)定期（如每6~12月）監(jiān)測(cè)骨密度對(duì)于有下列危險(xiǎn)因素者還需加用二磷酸鹽抗骨質(zhì)吸收BMD下降、女性、年齡大、絕經(jīng)后低體重指數(shù)、既往有骨折史HoesJN,etal.AnnRheumDis,2007,66(12):1560-1567

激素副作用的防治骨質(zhì)疏松的防治HoesJN,etal74激素副作用的防治

胃腸道副作用的防治同時(shí)使用激素和NSAID可增加胃腸道副作用的風(fēng)險(xiǎn)此時(shí)應(yīng)當(dāng)使用胃腸道保護(hù)藥，如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、米索前列醇或選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）PPI、米索前列醇可降低使用傳統(tǒng)NSAIDs患者胃和十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)性（ⅠB級(jí)證據(jù)）選擇性COX-2抑制劑的胃腸道毒性較傳統(tǒng)NSAIDs少傳統(tǒng)NSAIDs加PPI引起的消化不良要較COX-2抑制劑少（ⅠA級(jí)證據(jù)）在選擇傳統(tǒng)NSAIDs還是COX-2抑制劑時(shí)，還要考慮心血管危險(xiǎn)因素激素副作用的防治胃腸道副作用的防治75激素在以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病中的應(yīng)用激素療法大劑量激素長(zhǎng)程療法超大劑量沖擊療法中、小劑量激素激素在以系統(tǒng)損害為主的風(fēng)濕病中的應(yīng)用激素療法76（1）大劑量激素長(zhǎng)程療法治療階段——足量激素多少？劑量根據(jù)病情輕重決定Predisone1~2mg/(kg·d)多長(zhǎng)？時(shí)間以病情得以控制為準(zhǔn)用法？晨頓服或分次口服減量階段維持階段

（1）大劑量激素長(zhǎng)程療法治療階段——足量激素77減量階段激素減量指征

①病情控制后開始減量②對(duì)激素治療反應(yīng)較慢或無反應(yīng)者，如LN、腎綜大劑量激素治療8W③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如合并上消化道大出血、嚴(yán)重精神癥狀④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制如何減量？——原則：先快后慢，先多后少如Predisone1mg/(kg·d)×8W初期每2周減10％減至半量時(shí)減量速度減慢（每2周減2.5mg）減至<15mg/d時(shí)，每2～4周減1mg減量過程中復(fù)發(fā)怎么辦——增加劑量至能控制病情減量階段激素減量指征78（1）大劑量激素長(zhǎng)程療法治療階段減量階段維持階段維持量：最小有效量，多為Pred<10mg/d維持多久：長(zhǎng)期用法：可隔日口服

（1）大劑量激素長(zhǎng)程療法治療階段79超大劑量激素沖擊療法（IVMP）超大劑量激素:甲潑尼龍500～1000mg/d短期內(nèi)（3～5天）靜脈給藥指征：適用于有危及生命臨床表現(xiàn)的CTDs神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等超大劑量激素沖擊療法（IVMP）超大劑量激素:甲潑尼龍580靜脈注射大劑量丙種球蛋白(IVIG)適應(yīng)征——病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或/和并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者用法——0.4/Kg/d，靜脈滴注連用3~5天為一療程靜脈注射大劑量丙種球蛋白(IVIG)適應(yīng)征——病情嚴(yán)重而體質(zhì)81系統(tǒng)系紅斑狼瘡（SLE）激素劑量根據(jù)病情而定僅皮膚、關(guān)節(jié)癥狀——小劑量（Pred<10mg/d）全身癥狀明顯但無內(nèi)臟受累——中等劑量（Pred<30mg/d）如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍等有臟器受累或血管炎明顯——大劑量Pred1~1.5mg/(kg·d)狼瘡危象——超大劑量激素沖擊療法系統(tǒng)系紅斑狼瘡（SLE）激素劑量根據(jù)病情而定82多發(fā)性肌炎和皮肌炎首選激素足量：Pred1.5~2mg/(kg·d)

輕者晨頓服重者分三次口服，待病情控制后再改為晨頓服足量用至癥狀改善＋CK恢復(fù)正常，一般2～3個(gè)月減量原則：先快后慢，先多后少

如起初每1～2周減5mg減至30mg時(shí)，每1～2周減2.5mg減至15mg時(shí)，每2～4周減1.25mg多發(fā)性肌炎和皮肌炎首選激素83多發(fā)性肌炎和皮肌炎療程一般不少于2年沖擊指征——伴危及生命的并發(fā)癥如嚴(yán)重吞咽困難心肌受累急性肺泡炎多發(fā)性肌炎和皮肌炎療程一般不少于2年84激素在風(fēng)濕病治療中需注意的問題對(duì)慢性炎性風(fēng)濕病要聯(lián)合用免疫抑制劑

RA——MTXSLE、血管炎——CTX要區(qū)分激素劑量大小

如RA多用小劑量激素減量原則：先快后慢，先多后少激素副作用與劑量、療程有關(guān)長(zhǎng)期使用激素要重視副作用的防治激素在風(fēng)濕病治療中需注意的問題對(duì)慢性炎性風(fēng)濕病要聯(lián)合用免疫抑85謝謝！謝謝！86特殊人群使用激素應(yīng)注意的問題

手術(shù)妊娠及哺乳兒童老年特殊人群使用激素應(yīng)注意的問題手術(shù)87手術(shù)激素治療超過1個(gè)月的患者即將進(jìn)行手術(shù)時(shí)，在圍手術(shù)期需要足夠的糖皮質(zhì)激素替代療法預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全激素引起的腎上腺皮質(zhì)功能不全主要與使用激素的種類、劑量及療程有關(guān)，其風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性使用激素不足3周或采用隔日療法也不能排除抑制HPA軸的風(fēng)險(xiǎn)糖皮質(zhì)激素替代療法中等手術(shù)單次靜脈滴注氫化可的松100mg大手術(shù)術(shù)前靜脈滴注氫化可的松100mg術(shù)后每8小時(shí)用100mg，共4次之后每天劑量減半手術(shù)激素治療超過1個(gè)月的患者即將進(jìn)行手術(shù)時(shí)，在圍手術(shù)期需要足88激素對(duì)胎兒和新生兒的影響地塞米松透過胎盤比例大（54％經(jīng)胎盤代謝失活），可在胎兒中達(dá)較高濃度，因此可用于治療胎兒疾患如肺成熟障礙潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍?jiān)谕ㄟ^胎盤時(shí)大部分被胎盤代謝失活，在胎兒體內(nèi)的濃度很低，僅相當(dāng)于母體劑量的10％，因而對(duì)胎兒影響不大妊娠前及期間服用激素對(duì)胎兒的發(fā)育無明顯不良影響大劑量激素可導(dǎo)致人類低體重兒和動(dòng)物模型的腭裂但是沒有證據(jù)表明潑尼松、甲潑尼龍有致畸作用（FDA妊娠用藥危險(xiǎn)分級(jí)為B級(jí)）在子宮內(nèi)暴露于激素的新生兒感染的發(fā)生率也沒有明顯升高激素對(duì)胎兒和新生兒的影響地塞米松透過胎盤比例大（54％經(jīng)胎盤89妊娠期間使用糖皮質(zhì)激素對(duì)母體的影響激素相關(guān)的副作用在孕婦與非孕婦患者無明顯差異孕婦和哺乳期婦女更多發(fā)生妊娠相關(guān)不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓，而激素也可引起這些不良反應(yīng)，因此接受激素治療的孕婦可能更易出現(xiàn)這些不良反應(yīng)，然而缺乏數(shù)據(jù)證實(shí)

妊娠期間使用糖皮質(zhì)激素對(duì)母體的影響激素相關(guān)的副作用在孕婦與非90全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥藥物名稱人類數(shù)據(jù)FDA危險(xiǎn)分級(jí)澳大利亞危險(xiǎn)分級(jí)(氫化)可的松有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性，應(yīng)權(quán)衡利弊

A潑尼松(龍)有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C廣泛使用,有輕微致畸作用A地塞米松有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，目前尚無資料證明存在危險(xiǎn)性A甲潑尼龍無資料A全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥藥物名稱人類數(shù)據(jù)FDA澳大利91全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥的安全性存在爭(zhēng)論，臨床研究結(jié)果有矛盾有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000發(fā)生率略有增加，對(duì)整體畸形發(fā)生率影響很小妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊92全身用糖皮質(zhì)激素類藥物哺乳期用藥短效激素——內(nèi)源性短效激素在母乳中有微量分泌人工合成短效激素?zé)o相關(guān)數(shù)據(jù)中效激素——母乳中有微量分泌母親服用潑尼松≤20mg/日，甲潑尼龍≤8mg/日，乳汁中含量可忽略不計(jì)。如劑量超出，可于服藥3-4小時(shí)后哺乳，以減少嬰兒攝入量長(zhǎng)效激素——未見在哺乳期使用的報(bào)道無相關(guān)數(shù)據(jù)，但推測(cè)地塞米松分子量低，完全可分泌進(jìn)入乳汁，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，或用藥期間停止哺乳全身用糖皮質(zhì)激素類藥物哺乳期用藥短效激素——內(nèi)源性短效激素在93激素對(duì)哺乳的影響激素可由乳汁微量分泌乳汁濃度是血漿濃度的5％～25％經(jīng)乳汁攝入的藥量<0.1％的母體劑量，不足嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10％有可能對(duì)嬰兒造成不良影響，應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量避免使用一般來講，服用小劑量激素治療的婦女哺乳是安全的服用中效激素4小時(shí)后哺乳，可以使嬰兒攝入乳汁中激素含量降至最低，減少嬰兒激素?cái)z入量激素對(duì)哺乳的影響激素可由乳汁微量分泌94兒童全身用激素須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加激素可導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（ⅠB級(jí)證據(jù)）激素治療的兒童必須定期監(jiān)測(cè)身高生長(zhǎng)激素替代療法可防止激素導(dǎo)致的生長(zhǎng)缺陷服用相當(dāng)于潑尼松龍0.2～0.5mg/kg的激素治療的JIA患兒生長(zhǎng)激素替代治療2～4年后身高可以增加采用短效或中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用兒童全身用激素須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，長(zhǎng)期服用發(fā)生95糖皮質(zhì)激素類藥物老年患者用藥警惕高血壓警惕糖尿病警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重

糖皮質(zhì)激素類藥物老年患者用藥警惕高血壓96護(hù)理查房護(hù)理查房97目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意98基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的99“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問100護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方101護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對(duì)護(hù)理管理者來說，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1021、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料103護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房104查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形105按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)106護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的107護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房108護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房109制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)110查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)111制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃112物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計(jì)、壓舌113查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生114查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；115查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在2116查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及117病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容118評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任119評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解120查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段121英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查122中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽琍BL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas123中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為124中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。125舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列126按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查127健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在128護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，129護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本130舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增131科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類132科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。科內(nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。133查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)134

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不135ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co136三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例137三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房138三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.139三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.140三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房.141三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士142三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，143

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者144

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者145

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)146三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：147

查房程序.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織查房.聽：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的148

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級(jí)查房的組織查房.查：三級(jí)查房的組織149

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問*對(duì)護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級(jí)查房的組織查房.講：三級(jí)查房的組織150

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級(jí)查房的組織查房.總結(jié)：三級(jí)查房的組織151

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織查房.記錄：三級(jí)查房的組織152常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療課件153

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。常見風(fēng)濕性疾病的診斷和治療課件154腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）155基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

156主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴157現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史158既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

159功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)160功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)161功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)162家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史163心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會(huì)史

164客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料165客觀資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料166主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙主要的護(hù)理診斷167調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。