醫(yī)療質量與安全管理制度樣本（四篇）

第11頁共11頁醫(yī)療質量?與安全管?理制度樣?本1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實。首?診負責制?、醫(yī)師三?級負責制?、死亡病?例討論制?度、會診?工作制度?、疑難病?例討論制?度、危重?患者的搶?救制度、?危重病情?報告訪視?制度、查?對制度、?值班與交?班制度、?新技術準?入管理制?度、醫(yī)患?溝通制度?、無抽搐?電休克治?療安全核?查制度、?病歷書寫?管理制度?、mec?t術前訪?視、準入?和登記、?預約制度?。2.?加強醫(yī)療?質量關鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓，醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。二?、1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學習?和再領會?，《住院?病歷質?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?3.體?檢的全面?性和準確?性。4?.上級醫(yī)?生查房的?及時性和?記錄內容?的規(guī)范性?。__?__日常?病程記錄?的及時性?和完整性?。包括上?級醫(yī)生的?醫(yī)療指示?、疑難危?重病人的?討論記錄?、危重搶?救病人的?搶救記錄?、重要化?驗、特殊?檢查和病?理結果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等。?6.治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性：?包括住院?病人__?__小時?內知情同?意談話記?錄、特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄、?7.治療?的合理性?：特別是?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應?有無報告?和記錄，?處方〈包?括精8?.歸檔病?歷是否及?時上交，?三、1?.2.3?.4.?病房管理?情況。是?否安靜、?整潔、舒?適、安全?。5.?護理文書?書寫的規(guī)?范性。?6.急救?藥品、器?械的管理?。7.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應急處理?能力。?8.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報告?落實情況?。9.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?。10?.手衛(wèi)生?與自身防?護落實。?11.?抗菌藥物?合理使用?。12?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用。?___?_多重耐?藥菌的預?防與控制?。14?.醫(yī)療廢?物的管理?。15?.加強醫(yī)?院感染預?防與控制?的各項工?作。醫(yī)?療質量與?安全管理?制度樣本?（二）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫(yī)療?質量關鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓，醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內在?質量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內在?質量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫(yī)護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時內知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應?有無報告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染突?發(fā)事件應?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護落?實；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結核分枝?桿菌的預?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強醫(yī)院感?染預防與?控制的各?項工作。?10.?術前、術?中、及術?后感控措?施。（?四）加強?對臨床路?徑及按病?種付費的?管理臨床?路徑及按?病種付費?管理認真?學習有關?文件及精?神，完善?科室標準?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經(jīng)常性地?進行質量?管理教育?，提高全?員質量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改。醫(yī)?療質量與?安全管理?制度樣本?（三）?1.醫(yī)療?質量是醫(yī)?院管理的?核心內容?和永恒的?主題，醫(yī)?院必須把?醫(yī)療質量?放在首位?，把質量?管理作為?不斷完善?、持續(xù)改?進的過程?納入醫(yī)院?的各項工?作。2?.醫(yī)院建?立健全醫(yī)?療質量保?證體系，?即建立院?、科二級?質量管理?____?，職責明?確，配備?專（兼）?職人員，?負責質量?管理工作?。（1?）醫(yī)院設?置的質量?管理與改?進___?_（如醫(yī)?療質量管?理委員會?、病案管?理委員會?、藥事管?理委員會?、醫(yī)院感?染管理委?員會、輸?血管理委?員會等）?要與醫(yī)院?功能任務?相適應，?人員組成?合理，職?責與權限?范圍清晰?，能定期?召開工作?會議，為?醫(yī)院質量?管理提供?決策依據(jù)?。（2?）院長作?為醫(yī)院醫(yī)?療質量管?理第一責?任人，應?認真履行?質量管理?與改進的?領導與決?策職能；?其它院領?導應切實?參與制定?、監(jiān)控質?量管理與?改進過程?；（3?）醫(yī)療、?護理、醫(yī)?技職能管?理部門行?使指導、?檢查、考?核、評價?和監(jiān)督職?能。（?4）臨床?、醫(yī)技等?科室部門?成立質量?與安全管?理小組，?科主任任?組長并全?面負責本?科室醫(yī)療?質量管理?工作。?（5）各?級責任人?職權和崗?位職責明?確，具備?相應的質?量管理與?分析技能?。濟寧?市第一人?民醫(yī)院?3.院、?科二級質?量管理_?___根?據(jù)上級有?關要求和?自身醫(yī)療?工作的實?際，建立?切實可行?的質量管?理方案。?（1）?醫(yī)療質量?管理與持?續(xù)改進方?案是監(jiān)督?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?科室日常?質量管理?與質量的?全面、系?統(tǒng)的危機?管理的書?面計劃。?（2）?質量管理?方案的主?要內容包?括：建立?質量管理?目標、指?標、計劃?、措施、?效果評價?及信息反?饋等，加?強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)?節(jié)、重點?部門和重?要崗位的?管理。?4.健全?醫(yī)院規(guī)章?制度和人?員崗位責?任制度，?嚴格落實?醫(yī)療質量?和醫(yī)療安?全的核心?制度。?（1）核?心制度包?括首診醫(yī)?師負責制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、分?級護理制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、術前討?論制度、?死亡病例?討論制度?、查對制?度、病歷?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?值班交接?班制度、?醫(yī)療技術?管理制度?及新技術?新業(yè)務準?入管理制?度、手術?分級管理?辦法、臨?床輸血管?理制度及?臨床用血?分級審批?制度等。?（2）?對病歷質?量管理要?重點加強?運行病歷?的實時監(jiān)?控與管理?5.加強?全員質量?和安全教?育，牢固?樹立質量?和安全意?識，提高?全員質量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療?技術操作?規(guī)范和常?規(guī)；醫(yī)務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。濟寧?市第一人?民醫(yī)院?6.質量?管理工作?應有文字?記錄，并?由質量管?理___?_形成《?醫(yī)療質量?簡報》等?報告，定?期、逐級?上報。通?過檢查、?分析、評?價、反饋?等措施，?持續(xù)改進?醫(yī)療質量?，將質量?與安全的?評價結果?納入對醫(yī)?院、科室?、員工的?績效評價?評估。?7.建立?、完善醫(yī)?療質量管?理責任追?究的制度?與質量危?機預警管?理運行機?制。8?.加強基?礎質量、?環(huán)節(jié)質量?和終末質?量管理，?要用《診?療常規(guī)》?和《標準?住院流程?》指導對?患者診療?工作，逐?步用《臨?床路徑》?規(guī)范對患?者診療行?為。9?.建立完?整的不良?事件上報?及處理程?序，及時?發(fā)現(xiàn)缺陷?，糾正錯?誤，實現(xiàn)?醫(yī)療質量?的持續(xù)改?進。1?0.建立?與完善目?前質量管?理常用的?結果性指?標體系，?逐步形成?結果性指?標、結構?性指標、?過程性指?標的監(jiān)控?與評價體?系。醫(yī)?療質量與?安全管理?制度樣本?（四）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫(yī)療?質量關鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓，醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內在?質量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內在?質量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊檢?查和病理?結果的記?錄和分析?，會診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對待家?屬同意治?療意見的?簽字?！?知情同意?書》的簽?訂實際上?是雙向性?的，醫(yī)護?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對待家?屬對治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護理?措施的同?時，要對?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對治療?方法的選?擇權。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時內知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應?有無報告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染_?___應?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護落?實；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結核分枝?桿菌的預?防與控制?；8.?醫(yī)療