全髖關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥課件

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見并發(fā)癥及處理中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科蔡道章全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見并發(fā)癥及處理中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科1人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效近期療效確切能有效緩解疼痛重建關(guān)節(jié)功能接近正常關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期療效也令人滿意262例330個關(guān)節(jié)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪最短30年，各種原因需要翻修的為11％人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效近期療效確切2人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)展計算機(jī)導(dǎo)航手術(shù)假體安裝位置更為精確微創(chuàng)手術(shù)損傷組織更少，恢復(fù)更快假體材料和設(shè)計的改進(jìn)陶瓷碎裂率顯著下降金屬－金屬再度興起表面置換無柄及短柄關(guān)節(jié)等人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)展計算機(jī)導(dǎo)航手術(shù)3導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的常見問題術(shù)后關(guān)節(jié)脫位假體周圍感染假體松動下沉假體周圍骨折神經(jīng)、血管損傷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的常見問題術(shù)后關(guān)節(jié)脫位4全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位5全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率隨著技術(shù)水平的提高，逐漸下降首次置換0－10％翻修手術(shù)3－20%90％左右為后脫位40－70％發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)30％首次脫位后發(fā)生再脫位2/3無需手術(shù)治療1％需要翻修全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率隨著技術(shù)水平的提高，6全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位病人肉體、精神、經(jīng)濟(jì)醫(yī)生精神痛苦全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位病人肉體、精神、經(jīng)濟(jì)7全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因1.假體安裝的位置不良理想的位置是：臼杯外展45度前傾10－20度股骨柄前傾15度

外展角<30或>50度前傾角<20或>40度股骨假體前傾角過大全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因1.假體安裝的位置不良8全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因2.假體設(shè)計頭頸比率--頭大，頸細(xì)

高邊內(nèi)襯全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因2.假體設(shè)計9全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位3.軟組織松弛高齡術(shù)中軟組織切除太多，假體頸太短4.軟組織平衡失調(diào)帕金森氏病、小兒麻痹、腦癱等全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位3.軟組織松弛10全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因5.假體撞擊

臼杯后下緣撞擊－伸髖外旋時

臼杯前上緣撞擊－屈髖內(nèi)旋時全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因5.假體撞擊11全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因6.骨性撞擊骨贅沒有清除坐骨結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)子間區(qū)－伸髖外旋大粗隆和髂骨－屈髖內(nèi)旋7.術(shù)后護(hù)理體位和功能鍛煉不當(dāng)8.術(shù)前教育交代注意事項功能鍛煉、日?；顒尤y置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的原因6.骨性撞擊12全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防預(yù)防勝于治療提高認(rèn)識和技術(shù)水平針對引起脫位的原因和防范認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備患者教育關(guān)節(jié)功能評估股骨近段和髖臼畸形，股骨偏距（offset）假體準(zhǔn)備選擇大頭全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防預(yù)防勝于治療13全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防術(shù)中注意事項體位穩(wěn)定可靠

入路選擇后入路易發(fā)生后脫位盡量保留和修復(fù)關(guān)節(jié)囊和軟組織正確安裝假體－－定位、試模測試清除髖臼周邊和股骨近段的骨贅軟組織平衡內(nèi)收肌切斷、大粗隆推進(jìn)全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防術(shù)中注意事項14全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防術(shù)后注意體位－避免下肢內(nèi)收內(nèi)旋正確功能鍛煉全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防術(shù)后注意15全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的治療保守治療60－70％可獲得成功麻醉、肌松下牽引或手法復(fù)位術(shù)后下肢牽引4－6周髖關(guān)節(jié)外展支具切開復(fù)位及翻修牽引復(fù)位失敗反復(fù)脫位全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的治療保守治療16全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的治療認(rèn)真術(shù)前評估

查找脫位原因----手術(shù)成功的關(guān)鍵軟組織張力假體位置影像學(xué)針對脫位原因進(jìn)行處理骨性撞擊清除骨贅，延長股骨頸增大股骨偏距假體撞擊矯正假體位置更換大直徑股骨頭軟組織松弛關(guān)節(jié)囊緊縮，大粗隆推進(jìn)軟組織失衡采用限制性髖臼假體全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的治療認(rèn)真術(shù)前評估17髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍骨折18常見并發(fā)癥，不斷上升，處理困難生物固定型假體的使用高齡患者微創(chuàng)手術(shù)的開展翻修術(shù)增多，難度不斷增加兩種類型，處理不同術(shù)中骨折術(shù)后骨折常見并發(fā)癥，不斷上升，處理困難19術(shù)中股骨假體周圍骨折術(shù)中常見并發(fā)癥

骨水泥型假體0.1％－1.8％非骨水泥型假體3％－28％

初次置換術(shù)2.5%翻修手術(shù)7.2%原因復(fù)雜

骨質(zhì)疏松骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常（先天性、醫(yī)源性）

操作失誤術(shù)中股骨假體周圍骨折術(shù)中常見并發(fā)癥20術(shù)中股骨假體周圍骨折的危險因素Berendetal.JArthroplasty20063089例初次全髖關(guān)節(jié)置換平均年齡67歲56.3％為女性術(shù)后平均隨訪14年術(shù)中股骨假體周圍骨折的危險因素Berendetal.J21術(shù)中股骨假體周圍骨折的危險因素與骨折相關(guān)的因素非骨水泥型假體前外側(cè)入路女性病人疾病種類骨關(guān)節(jié)炎患者較低的骨折率無明顯關(guān)系的因素年齡體重指數(shù)術(shù)中股骨假體周圍骨折的危險因素與骨折相關(guān)的因素22術(shù)中骨折多出現(xiàn)在下列情況：A取內(nèi)固定物所遺留的骨缺損B取骨水泥時發(fā)生骨折C假體松動，骨缺損處應(yīng)力集中D骨骼畸形E軟組織嚴(yán)重攣縮F插入過大的假體銼或假體G骨質(zhì)疏松致骨質(zhì)強(qiáng)度下降術(shù)中骨折多出現(xiàn)在下列情況：A取內(nèi)固定物所遺留的骨缺損23骨折常見類型ArchibeckMJetal,ClinOrthop2004851例THA股骨頸劈裂35例（4.1％）股骨干骨折11例（1.3％）轉(zhuǎn)子部骨折9例（1.1％）股骨干穿孔7例（0.8％）骨折常見類型ArchibeckMJetal,Clin24術(shù)中骨折的處理預(yù)防勝于治療術(shù)前評估關(guān)節(jié)活動度、骨質(zhì)狀況等假體選擇－假體類型生物型假體假體的形狀與髓腔匹配骨水泥型假體術(shù)中良好的顯露軟組織松解及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中處理必要時術(shù)中照片恢復(fù)假體的穩(wěn)定至關(guān)重要旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定是骨折愈合假體生存的關(guān)鍵術(shù)中骨折的處理預(yù)防勝于治療25全髖關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥課件26A轉(zhuǎn)子間連線近端的骨折，重新截骨B縱向或螺旋形骨質(zhì)劈裂，骨折線未達(dá)小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端，不處理；超過小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端，鋼絲捆綁C大轉(zhuǎn)子骨折，鋼絲（纜）固定D股骨干螺旋形（長段），多發(fā)骨折，鋼絲（纜）固定，長柄。必要時植骨或異體骨板術(shù)中骨折的處理A轉(zhuǎn)子間連線近端的骨折，重新截骨術(shù)中骨折的處理27全髖關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥課件28全髖關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥課件29THA術(shù)后股骨假體周圍骨折已成為THA術(shù)后返修的第二大原因發(fā)生率０.１％－２.５％MayoClinic３萬例THA初次１.１％，翻修４％不同類型假體發(fā)生時間不同生物固定型假體術(shù)后半年骨水泥型假體術(shù)后５年多為低能量損傷在家摔倒66％，戶外摔倒18％，自發(fā)骨折8％，較大外傷8％THA術(shù)后股骨假體周圍骨折已成為THA術(shù)后返修的第二大原因30THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型Vancouver分型A型假體近端骨折AG大粗隆骨折AL小粗隆骨折B型假體周圍或柄尖部骨折B1

假體穩(wěn)定，固定牢固B2

假體松動，無骨量丟失B3假體松動，骨量丟失嚴(yán)重C型柄尖部以遠(yuǎn)骨折THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型Vancouver分型31THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型AB1B2B3CTHA術(shù)后股骨假體周圍骨折的分型AB1B2B3C32A型骨折A型骨折33B型骨折B1B2B3B型骨折B1B2B334C型骨折C型骨折35THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理治療方法的選擇骨折部位、假體的穩(wěn)定性、骨的質(zhì)量非手術(shù)治療指征：骨折無明顯移位，假體無松動，無骨溶解，骨折前無明顯癥狀避免負(fù)重６－８周手術(shù)治療絕大多數(shù)需手術(shù)治療THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理治療方法的選擇36THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理手術(shù)治療的原則利用骨折處取出松動假體用常柄假體越過骨折處固定骨折使之穩(wěn)定假體達(dá)到穩(wěn)定盡量減少對股骨血運(yùn)的破壞THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理手術(shù)治療的原則37THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理Ａ型骨折的處理假體穩(wěn)定－－復(fù)位，固定，必要時植骨THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理Ａ型骨折的處理38THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理A型骨折的處理假體不穩(wěn)定－更換假體，骨折復(fù)位固定THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理A型骨折的處理39THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B1型骨折切開復(fù)位鋼板螺釘單皮質(zhì)螺釘、鋼纜有骨缺損時植骨THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B1型骨折40THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折的處理取出假體長柄假體骨折端下2個骨干直徑近段鋼纜必要時鋼板／植骨THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折的處理41THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折42THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折43THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B2型骨折44THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B3型骨折的處理長柄翻修假體自體／同種異體松質(zhì)骨打壓植骨同種異體皮質(zhì)骨板鋼纜捆扎必要時鋼板THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B3型骨折的處理45THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B3THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理B346THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理C型骨折的處理假體穩(wěn)定的柄尖部以下部位骨折時，遵循AO原則采用鋼板和髁鋼板有很好的療效鋼板的近端用單側(cè)皮質(zhì)骨螺釘固定要使接骨板或長柄假體充分越過骨折部以保證應(yīng)力傳導(dǎo)THA術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理C型骨折的處理47全髖關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥課件48全髖置換術(shù)后假體周圍感染全髖置換術(shù)后假體周圍感染49全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治發(fā)病率30年來從9％下降至1％以下手術(shù)室空氣層流技術(shù)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用特制的手術(shù)制服患者潛在感染因素的處理致病微生物金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌為主革蘭氏陰性菌有增高全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治發(fā)病率30年來從9％下降至50全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治感染原因細(xì)菌的侵入外源性、內(nèi)源性抵抗力低下全身、局部感染的診斷臨床表現(xiàn)患髖休息痛和滲液實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)和分類血沉、C－反應(yīng)蛋白關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)

全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治感染原因51全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治術(shù)中冰凍切片關(guān)節(jié)鏡組織活檢影像學(xué)檢查X線平片、骨掃描全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治術(shù)中冰凍切片52全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治血沉術(shù)后3－6個月升高關(guān)節(jié)感染：平均57mm/hr非感染：平均27mm/hr當(dāng)ESR>30mm/hr時，應(yīng)考慮感染的診斷敏感性為80％，特異性62.5％陽性預(yù)測值47.1，陰性預(yù)測值為88.2％全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治血沉53全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治CRP（C－反應(yīng)蛋白）急性炎癥時升高術(shù)后3周后恢復(fù)正常預(yù)測術(shù)后感染的敏感性和特異性和血沉相當(dāng)全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治CRP（C－反應(yīng)蛋白）54全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)

特異性高敏感性低60－70％術(shù)中冰凍切片特異性96％敏感性90％準(zhǔn)確率95％全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)55全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、組織活檢X線平片假體周圍的透光線、局限性溶骨性破壞骨膜成骨等骨掃描特異性65％，敏感性60％用銦和鎵可提高陽性率全髖置換術(shù)后假體周圍感染的防治關(guān)節(jié)鏡檢查56全髖置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防改善手術(shù)室環(huán)境層流手術(shù)間、紫外線等術(shù)中照射抗生素的應(yīng)用全身使用抗生素原則：廣譜、術(shù)中、術(shù)后24小時有牙周疾病、消化性潰瘍、泌尿系感染者可延長使用時間骨水泥內(nèi)加用抗生素全髖置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防改善手術(shù)室環(huán)境57全髖置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防骨水泥中添加抗生素指征：免疫功能抑制的患者全身性疾病有感染潛在因素翻修手術(shù)用法：慶大霉素0.5-1.0/40克骨水泥萬古霉素0.5-1.0/40克骨水泥妥布霉素600mg/40克骨水泥全髖置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防骨水泥中添加抗生素58全髖置換術(shù)后假體周圍感染的治療感染分型（Estrada分型）A型：術(shù)中組織標(biāo)本培養(yǎng)陽性。靜脈使用抗生素6周B型：術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生感染。清創(chuàng)，更換聚乙烯內(nèi)襯，保留假體，抗生素4周C型：術(shù)后1個月以上發(fā)病。擴(kuò)創(chuàng)，取出假體，抗生素，一期或二期再置換D型：急性血源性感染，術(shù)后一度正常的髖關(guān)節(jié)突然發(fā)病，能否保留假體，視假體穩(wěn)定性全髖置換術(shù)后假體周圍感染的治療感染分型（Estrada分型）59全髖置換術(shù)后假體周圍感染的治療保留假體（1）病史短3－4周（2）關(guān)節(jié)液培養(yǎng)為革蘭氏陽性菌，對抗生素敏感；（3）無假體松動的臨床和X線表現(xiàn)（4）原手術(shù)區(qū)疤痕組織不多成功率在70％全髖置換術(shù)后假體周圍感染的治療保留假體60全髖置換術(shù)后假體周圍感染的治療更換假體一期更換或二期更換:擴(kuò)創(chuàng)、取出假體、含抗生素充填物。（1）致病菌對抗生素的敏感程度；（2）骨與軟組織的條件；（3）病人是否為“高危”感染者；（4）病人能否耐受長期臥床或再次手術(shù)。一期更換的成功率為82％二期更換的成功率為91%全髖置換術(shù)后假體周圍感染的治療更換假體61全髖置換術(shù)后假體無菌性松動全髖置換術(shù)后假體無菌性松動62全髖置換術(shù)后假體無菌性松動人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗、翻修的主要原因影響人工關(guān)節(jié)使用范圍和壽命的主要因素是人工關(guān)節(jié)假體不斷發(fā)展的主要動力發(fā)生率隨術(shù)后時間的延長逐漸升高發(fā)生原因假體磨損顆粒激活局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨吸收界面應(yīng)力全髖置換術(shù)后假體無菌性松動人工關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗、翻修的主要原因63假體無菌性松動的發(fā)生率假體無菌性松動的發(fā)生率64假體無菌性松動的預(yù)防減少假體的磨損假體的正確安裝使用耐磨材料改善假體與骨的固定生物固定表面處理壓配技術(shù)骨水泥固定第三代骨水泥技術(shù)減少接觸應(yīng)力材料的彈性模量藥物預(yù)防抗骨質(zhì)疏松的藥物假體無菌性松動的預(yù)防減少假體的磨損65假體無菌性松動的預(yù)防假體設(shè)計股骨假體與股骨近段髓腔更加匹配直柄、解剖柄、計算機(jī)輔助個性化假體材料改進(jìn)鈦合金組織相容性好，彈性模量與骨相當(dāng)耐磨性差。假體柄和臼杯氮化處理增強(qiáng)表面強(qiáng)度假體無菌性松動的預(yù)防66假體無菌性松動的預(yù)防鈷鉻鉬合金強(qiáng)度大，耐磨性好，彈性模量大股骨頭高分子聚乙烯其強(qiáng)度、耐磨性取決于分子量、加工工藝和鏈接處理陶瓷強(qiáng)度大，耐磨脆性大，易破裂假體無菌性松動的預(yù)防鈷鉻鉬合金67陶瓷材料的特點陶瓷材料的特點68假體無菌性松動的預(yù)防假體固定方式骨水泥固定和生物固定人工關(guān)節(jié)發(fā)展的兩大陣營兩者療效相當(dāng)各有優(yōu)缺點

骨水泥固定近期穩(wěn)定性好－骨質(zhì)疏松患者翻修時骨水泥取出困難生物固定適合于骨質(zhì)條件好的年輕患者術(shù)后大腿痛發(fā)生率高其療效均取決于假體設(shè)計和手術(shù)技術(shù)假體無菌性松動的預(yù)防假體固定方式69假體無菌性松動的預(yù)防骨水泥固定第三代骨水泥技術(shù)（1）髓腔脈沖沖洗（2）骨水泥真空攪拌（3）骨水泥槍（4）遠(yuǎn)端髓腔塞，近端加壓器（5）假體髓腔中置器等假體無菌性松動的預(yù)防骨水泥固定70假體無菌性松動的預(yù)防生物固定假體的表面處理處理方式微孔處理

珍珠面鈦絲面羥基磷灰石噴涂處理范圍近段和全假體假體無菌性松動的預(yù)防生物固定71假體無菌性松動的預(yù)防股骨假體近段微孔和全假體處理的優(yōu)劣評價指標(biāo)（1）術(shù)后大腿痛（2）應(yīng)力遮擋10－15％3％12％3％假體無菌性松動的預(yù)防股骨假體近段微孔和全假體處理的優(yōu)劣10－72羥基磷灰石噴涂假體和微孔表面假體的比較HA具有成骨傳導(dǎo)作用，能加速骨的長入羥基磷灰石噴涂假體和微孔表面假體的比較73全髖關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥課件74全髖關(guān)節(jié)置換常見并發(fā)癥課件75神經(jīng)、血管損傷神經(jīng)、血管損傷76周圍神經(jīng)損傷

臨床：0.6-1.3%坐骨神經(jīng)伴有股神經(jīng)損傷0.1-0.4%坐骨神經(jīng)損傷病人50%為腓總神經(jīng)

亞臨床（EMG）：70%周圍神經(jīng)損傷77損傷原因a.先前手術(shù)：翻修手術(shù)神經(jīng)損傷3.2-7.5%髖臼骨折瘢痕粘連是前置因素b.肢體延長：