診斷學(xué)課件-呼吸困難

呼吸困難

dyspnea患者主動(dòng)感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸，鼻翼扇動(dòng)，端坐呼吸，甚至發(fā)紺，呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率，深度，節(jié)律的改變正常人靜息下，呼吸頻率16-18次/分定義一、病因

1.呼吸系統(tǒng)疾病

影響肺的通氣、彌散與交換功能→缺氧

肺臟疾病膈活動(dòng)障礙胸廓等疾病氣道阻塞神經(jīng)肌肉疾病

2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。?/p>

各種心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（心力衰竭、肺淤血時(shí)）→肺通氣不全，肺彌散、氣體交換差→缺氧

3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙→呼吸功能受損→缺氧如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒

4.神經(jīng)－精神性疾?。?/p>

神經(jīng)系疾?。猴B腦疾?。ǔ鲅?、腫瘤等）→顱內(nèi)高壓精神疾?。厚?/p>

5.血液系統(tǒng)疾?。貉褐械募t細(xì)胞攜氧能力↓→缺氧

二、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)1、肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難：吸氣期延長(zhǎng)

提示：喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻。吸氣性呼吸困難明顯時(shí)出現(xiàn)“三凹征”，且有高調(diào)吸氣性喉鳴

三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙

胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征氣管腫瘤引起吸氣性呼吸困難

（2）呼氣性呼吸困難：呼氣期延長(zhǎng)

提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣

特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而緩慢，伴有哮鳴音

臨床見(jiàn)于：慢阻肺、喘息型支氣管炎等（3）混合性呼吸困難：特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，聽(tīng)診時(shí)常有呼吸音異常(減弱或消失)和病理性呼吸音臨床見(jiàn)于：大面積肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液

2、心源性呼吸困難

（1）左心衰竭：肺淤血、肺泡彈性下降

肺淤血：氣體彌散功能降低

肺泡內(nèi)張力增高：刺激牽拉感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射性興奮呼吸中樞

肺泡彈性減退：肺泡擴(kuò)張與收縮差，導(dǎo)致肺活量減少

肺循環(huán)壓力升高：刺激呼吸中樞左心衰竭引起的呼吸困難

（勞力性呼吸困難）特點(diǎn)：心臟的基礎(chǔ)疾病混合性呼吸困難（活動(dòng)及臥位時(shí)加重，休息時(shí)及坐立位減輕）雙肺濕羅音強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管端坐呼吸提示：病情加重機(jī)制：重力：血液進(jìn)入下肢膈肌下移：胸腔容積增大，肺活量增加心源性哮喘

（夜間陣發(fā)性呼吸困難）急性左心衰睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮小支氣管收縮仰臥位肺活量減少呼吸中樞敏感性降低

心源性哮喘臨床特點(diǎn)：突發(fā)性，帶哮鳴音→高度呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音/濕性羅音；咳粉紅色血性泡沫痰端坐呼吸，恐懼，面色蒼白，紫紺，大汗淋漓，奔馬律等

（2）右心功能不全：體循環(huán)淤血機(jī)制：右心房與上腔靜脈壓力↑：刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓：乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞并發(fā)癥：淤血性肝腫大、腹水、胸水等，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限

3、中毒因素呼吸困難

（1）代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代謝物刺激呼吸中樞→深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸（Kussmaul呼吸）（2）某些中樞抑制藥物（如嗎啡、巴比妥類藥）及有機(jī)磷中毒→抑制呼吸中樞→呼吸困難（呼吸緩慢、變淺，節(jié)律異常；潮式呼吸、畢奧呼吸）

（3）化學(xué)毒物中毒（CO、亞硝酸鹽、氰化物）顱腦疾患（腦出血、顱腦外傷、腦炎、腫瘤等）可因呼吸中樞供血↓或顱內(nèi)壓增高的刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變（抽泣樣呼吸、吸氣突然停止）精神因素（癔病）→頻率快和呼吸表淺（嘆息氧呼吸、手足搐搦）4、神經(jīng)精神性呼吸困難

5、血源性呼吸困難：嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、

CO中毒等，致使紅細(xì)胞攜帶氧能力↓→血氧含量

↓→呼吸慢而深，心率↑大量失血（或休克）→刺激呼吸中樞→呼吸困難

三、問(wèn)診要點(diǎn)1、原因或誘因心臟病人發(fā)生心衰時(shí)糖尿病酸中毒時(shí)Kussmaul呼吸長(zhǎng)期臥床病人合并肺炎時(shí)長(zhǎng)期慢性咳嗽,咯痰病人出現(xiàn)肺氣腫盆腔或腹部手術(shù)病人合并肺栓塞等2、發(fā)病情況起病緩者——慢性病、肺結(jié)核、肺氣腫起病急者——肺水腫、哮喘突然嚴(yán)重呼吸困難——呼吸道異物、肺梗死、氣胸3、呼吸頻率呼吸過(guò)速>24次/min

——呼吸道疾病心血管疾病貧血、發(fā)熱等呼吸過(guò)緩<12次/min

——中樞受抑制4、呼吸深度加深——糖尿病酸中毒Kussmaul呼吸：呼吸深而規(guī)則，常伴鼾音變淺——肺氣腫、呼吸肌麻痹鎮(zhèn)靜藥過(guò)量5、呼吸節(jié)律潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)間停呼吸（Biots呼吸）酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）抽泣樣呼吸嘆息樣呼吸

6、呼吸時(shí)限(1)吸氣性呼吸困難：伴高調(diào)吸氣性喉鳴，伴“三凹征”

見(jiàn)于：上呼吸道不完全阻塞，喉水腫，喉炎(2)呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長(zhǎng)而緩慢伴哮鳴音

見(jiàn)于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支氣管炎，哮喘(3)混合性呼吸困難：吸呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率快、淺

見(jiàn)于：廣泛病變而使呼吸面積減少影響換氣功能。重癥肺炎，肺結(jié)核，肺梗死，胸腔積液，肺水腫7、活動(dòng)與體位

勞力性呼吸困難——端坐體位大量胸腔積液——患側(cè)臥位氣胸——健側(cè)臥位8、精神因素（1）癔病（60-100次/min）因過(guò)度換氣發(fā)生胸痛及呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為四肢麻木及手足抽搐（2）嘆氣樣呼吸困難主觀上感到呼吸困難，客觀上無(wú)呼吸困難表現(xiàn)9、伴隨癥狀(1)伴哮鳴音：哮喘(2)伴發(fā)熱：感染、肺炎、膿腫、胸膜炎(3)伴一側(cè)胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、胸膜腫瘤(4)伴