梅毒診治指南2014

梅毒診治(zhěnzhì)指南（2014）第一頁，共二十六頁。病原體：梅毒蒼白螺旋體生物學(xué)特點：人體(réntǐ)外干燥環(huán)境中迅速死亡人體外潮濕環(huán)境中100℃立即死亡，60℃生存5min，40℃生存3小時并無傳染力，常溫下生存數(shù)小時，對寒冷抵御力強。肥皂水和一般消毒液可使其死亡。梅毒(méidú)病原體及其生物特點第二頁，共二十六頁。人類是梅毒螺旋體唯一宿主性接觸傳播（絕大多數(shù)）病原體由完整的黏膜表面、皮膚(pífū)破口進入體內(nèi)母兒垂直傳播血源傳染其他（少見）皮膚粘膜非性接觸；接觸污染的內(nèi)衣、被褥、毛巾、剃刀、餐具、醫(yī)療器械間接傳染梅毒傳播(chuánbō)途徑第三頁，共二十六頁。梅毒螺旋體藉其粘多糖酶與組織細胞粘附而感染損傷全身組織。人體組織內(nèi)粘多糖含量越高受損傷越重。主要侵犯：陰部、皮膚、眼、主動脈、胎盤、臍帶早期侵犯皮膚黏膜，晚期侵犯血管、中樞神經(jīng)、全身各器官。胎盤和臍帶在孕18周才含粘多糖，故垂直(chuízhí)傳播在18周后才發(fā)生。梅毒病理(bìnglǐ)生理第四頁，共二十六頁。菌體感染后（臨床癥狀出現(xiàn)前）既有傳染性。一期梅毒：生殖器潰瘍（硬下疳，最常見表現(xiàn)）一期潛伏梅毒：無癥狀期（6~8周）二期早發(fā)梅毒：典型皮損、低熱(dīrè)不適、彌漫性無痛性淋巴結(jié)腫大、各種內(nèi)臟并發(fā)癥二期潛伏梅毒：再次無癥狀期，二期復(fù)發(fā)梅毒三期梅毒：累及各個系統(tǒng)，依次為中樞神經(jīng)（神經(jīng)梅毒）、心血管（梅毒主動脈炎/動脈瘤）、皮膚和骨骼（梅毒樹膠腫）、死亡。晚期潛伏梅毒：無任何癥狀，僅有梅毒血清試驗陽性，感染灶炎癥反應(yīng)繼續(xù)發(fā)展，但不具傳染性。梅毒(méidú)臨床表現(xiàn)第五頁，共二十六頁。對早期梅毒診斷有十分重要價值硬下疳，但梅毒血清反應(yīng)(fǎnyìng)陰性者。檢查方法暗視野顯微鏡檢查收集病損處滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，立即顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)活動的梅毒螺旋體。免疫熒光染色、涂片染色法、PCR檢測實驗室檢查(jiǎnchá)--梅毒螺旋體檢測第六頁，共二十六頁。非梅毒螺旋體抗原血清反應(yīng)—檢查非特異性抗心磷脂抗體快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）、快速血清反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（VDRL）、血清不加熱反應(yīng)素試驗（USR）、自動反應(yīng)素試驗（ART）臨床作用敏感性高、特異性較低，作為常規(guī)篩選試驗。通過定量試驗及充分治療后反應(yīng)素消失，用于療效觀察。梅毒螺旋體抗原血清反應(yīng)--抗梅毒螺旋體抗體梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA）、梅毒螺旋體被動顆粒凝集試驗（TPPA）、熒光螺旋體抗體吸附試驗（FTA-ABStest）、梅毒螺旋體制動試驗（TPI）、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）臨床作用敏感性和特異性均好，用作證實試驗梅毒患者終生陽性，不能用作療效觀察。關(guān)于梅毒血清假陽性反應(yīng)技術(shù)性假陽性：因操作技術(shù)造成，復(fù)查時非梅毒者可轉(zhuǎn)陰。生物學(xué)假陽性：主要發(fā)生(fāshēng)在非螺旋體抗原血清試驗。因患者有其他疾病或生理狀況發(fā)生變化所導(dǎo)致。由其他螺旋體引起（品他、雅司、回歸熱、鼠咬癥）的梅毒血清反應(yīng)陽性屬于真陽性。實驗室檢查(jiǎnchá)--梅毒血清學(xué)試驗第七頁，共二十六頁。一期：硬下疳二期：梅毒性玫瑰疹、丘疹性梅毒疹、膿皰性梅毒疹、禿發(fā)、甲損害三期：結(jié)節(jié)性梅毒疹、梅毒性樹膠腫、近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、口腔與鼻腔間穿孔、鞍鼻、樹膠腫、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒先天梅毒早期先天梅毒：發(fā)病≤2歲，多有早產(chǎn)、營養(yǎng)不良、消瘦、煩躁、皮膚(pífū)脫水（老人貌）、發(fā)育不良、貧血、發(fā)熱。梅毒(méidú)分期第八頁，共二十六頁。僅有梅毒血清學(xué)反應(yīng)而沒有梅毒臨床癥狀為潛伏梅毒。早期潛伏梅毒診斷依據(jù)：血清學(xué)試驗陽性或非螺旋體抗原血清試驗滴度升高≥4倍；有過一期梅毒或二期梅毒癥狀；性伴侶確有一期梅毒、二期梅毒或早期潛伏梅毒；感染明確由過去12個月內(nèi)可能的暴露引起。非螺旋體抗原血清試驗滴度不能有效(yǒuxiào)確定是否為晚期潛伏梅毒所有患者必須作HIV檢測潛伏(qiánfú)梅毒第九頁，共二十六頁。梅毒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀認(rèn)知功能障礙(zhàngài)、運動和感覺功能障礙(zhàngài)、視聽感覺障礙(zhàngài)、腦神經(jīng)麻痹有腦膜炎癥狀或體征結(jié)合腦脊液檢查診斷神經(jīng)(shénjīng)梅毒第十頁，共二十六頁。梅毒(méidú)治療青霉素是首選(shǒuxuǎn)藥第十一頁，共二十六頁。首選芐星青霉素或普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)青霉素芐星青霉素G：240萬u，qw×2~3次，分兩側(cè)臀部肌注。普魯卡因青霉素G：80萬U，qd×10~15d，肌注。青霉素過敏者強力霉素0.1gbid×15d或四環(huán)素0.5gqid×15d。忌服四環(huán)素者改紅霉素0.5gqid×15d早期梅毒（我國）

一期(yīqī)梅毒、二期梅毒、病期≤2年的潛伏梅毒第十二頁，共二十六頁。成人推薦(tuījiàn)方案芐星青霉素240萬U單次肌注兒童推薦方案芐星青霉素5萬U/Kg單次肌注（最大劑量240萬U）青霉素過敏者非妊娠期強力霉素0.1gpo.bid×14d或四環(huán)素0.5gpo.qid×14天。頭孢曲松1g肌注qd×8~10d或阿奇霉素2g單次口服。妊娠期應(yīng)做青霉素脫敏后應(yīng)用青霉素方案治療。一期、二期梅毒(méidú)（美國）第十三頁，共二十六頁。療效評價治療后第6和第12個月查RPR和臨床檢查，如不能確定(quèdìng)療效，應(yīng)增加隨訪次數(shù)。重復(fù)治療治療后6個月內(nèi)RPR下降＜4倍為治療失敗或再感染，需重復(fù)治療。重復(fù)治療前應(yīng)做腦脊液檢查，經(jīng)腦脊液檢查除外神經(jīng)梅毒后，再次給予芐星青霉素240萬U肌注qw×3次。早期梅毒療效評價(píngjià)和重復(fù)治療第十四頁，共二十六頁。推薦芐星青霉素或普魯卡因青霉素療程(liáochéng)均比早期梅毒長晚期梅毒（我國）

二期復(fù)發(fā)梅毒

三期皮膚、黏膜、骨骼(gǔgé)梅毒、晚期潛伏梅毒第十五頁，共二十六頁。不包括神經(jīng)梅毒和晚期潛伏梅毒。推薦治療方案芐星青霉素240萬U肌注qw×3次。青霉素過敏強力(qiánɡlì)霉素0.1gpo.bid×28d或四環(huán)素0.5gpo.qid×28d。隨訪和療效評價資料有限。三期梅毒（美國(měiɡuó)）

心血管梅毒、梅毒樹膠腫第十六頁，共二十六頁。早期潛伏梅毒治療方案與一期、二期相同。晚期(wǎnqī)潛伏梅毒治療方案與三期相同。兒童推薦方案：芐星青霉素5萬U/Kg（最大劑量240萬U）肌注qw×3次。潛伏(qiánfú)梅毒第十七頁，共二十六頁。治療后第6、12和24個月進行非螺旋體血清定量試驗，如不能確定療效，應(yīng)增加隨訪次數(shù)。所有患者必須評價有無(yǒuwú)三期梅毒的證據(jù)主動脈炎、樹膠腫、梅毒性眼炎（虹膜炎、眼葡萄膜炎）必須行腦脊液檢查的梅毒有神經(jīng)系統(tǒng)、眼部癥狀或相關(guān)體征；有活動性晚期梅毒證據(jù)：動脈炎、虹膜炎；治療失敗；伴發(fā)HIV感染；未知病程梅毒。晚期梅毒隨訪(suífǎnɡ)和療效評價第十八頁，共二十六頁。腦脊液正常但有以下情況者需重復(fù)治療非梅毒螺旋體抗原血清試驗抗體(kàngtǐ)效價上升≥4倍；最初抗體效價較高（1:32），治療后12~24個月下降＜4倍；有提示梅毒進展的癥狀或體征；盡管腦脊液檢查陰性，但多次治療后抗體效價仍未下降。重復(fù)(chóngfù)治療指征第十九頁，共二十六頁。治療原則：根據(jù)梅毒分期采用相應(yīng)的青霉素方案治療，必要時增加療程。推薦方案一、二期梅毒、早期潛伏梅毒：芐星青霉素240萬U肌注1次。青霉素過敏者首選青霉素脫敏后再進行青霉素治療。脫敏處理要在有急救條件的醫(yī)院進行。脫敏后要重做青霉素皮試。禁用強力霉素或四環(huán)素。慎用紅霉素（能否治療胎兒不確定）。吉-海反應(yīng)孕婦在治療過程中出現(xiàn)吉-海反應(yīng)可致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等。在妊娠后期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔積液、肝大。不應(yīng)因吉-海反應(yīng)而停止治療。所有妊娠梅毒孕婦均應(yīng)HIV篩查。隨訪和療效(liáoxiào)評價28~32周和分娩期復(fù)查非螺旋體血清定量試驗評價療效。在高復(fù)發(fā)危險人群或梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦需要每月檢查非螺旋體血清定量試驗，以及時發(fā)現(xiàn)在感染。妊娠(rènshēn)梅毒第二十頁，共二十六頁。梅毒血清學(xué)陽性且不能排除梅毒時，盡管以往已行抗梅毒治療，應(yīng)再做抗梅毒治療梅毒患者妊娠(rènshēn)時如已接受正規(guī)治療和隨診，則無需再治療。如果對上次的治療和隨診有疑問或本次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動征象，則應(yīng)再接受1個療程治療。妊娠(rènshēn)梅毒第二十一頁，共二十六頁。早期先天梅毒腦脊液異常者：青霉素或普魯卡因青霉素腦脊液正常者：芐星青霉素晚期先天梅毒水劑青霉素或普魯卡因青霉素母親梅毒未經(jīng)正規(guī)(zhèngguī)治療，新生兒均需治療。水劑青霉素G5萬U/Kgbid×10d肌注或靜滴；或普魯卡因青霉素G5萬U/Kgqd×10d肌注。母親梅毒已經(jīng)正規(guī)治療，新生兒無癥狀，又無隨訪條件者。芐星青霉素G5萬U/Kg肌注1次。先天(xiāntiān)梅毒第二十二頁，共二十六頁。水劑青霉素出生7天內(nèi)，5萬U/Kg，靜滴，q12h。出生7天后，5萬U/Kg，靜滴，q8h×10d。普魯卡因青霉素5萬U/Kg，肌注，qd×10d如果治療中斷1d，整個治療過程要重新(chóngxīn)開始。先天(xiāntiān)梅毒治療方案第二十三頁，共二十六頁。青霉素從小劑量開始(kāishǐ)在注射青霉素前1d開始，給潑尼松10mgbid×3d。血管梅毒(méidú)

避免吉-海反應(yīng)第二十四頁，共二十六頁。推薦方案水劑青霉素1800萬~2400萬U/d，300萬～400萬U/4h，靜脈滴注，連續(xù)10~14天，繼以芐星青霉素，240萬U，1次/周，肌注，共3次。替代方案普魯卡因青霉素240萬U肌注qd+丙璜舒0.5gpo.qid×10~14d。青霉素過敏頭孢曲松2g肌注或靜滴qd×10~14d。療效評價治療6個月后查腦脊液細胞數(shù)無下降或治療2年后腦脊液細胞數(shù)未降至正常，均需要(xūyào)重新治療。神經(jīng)(shénjīng)梅毒第二十五頁，共二十六頁。內(nèi)容(n