胸腔積液診斷治療指南

1、胸腔積液診斷治療指南胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體， 在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。胸膜腔和其中的液體并非處于 靜止?fàn)顟B(tài)，在每一次呼吸周期中胸膜腔形狀和壓力均有很 大變化，使胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收，并處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion，簡(jiǎn)稱(chēng)胸水）?！拘厮h(huán)機(jī)制】以往認(rèn)為胸水的交換完全取決于流 體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，臟層胸膜薄的動(dòng)物（如兔）其壁層胸膜主要由肋間動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓高，而臟層胸膜由肺動(dòng)脈供血，毛細(xì)血管壓低，所以受壓力的驅(qū)動(dòng)，液體從壁層胸膜濾

2、過(guò)進(jìn)人胸膜腔，臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收。但是，自從上世紀(jì)八十年代以后， 由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類(lèi)）其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔（stomas），臟層胸膜由體循環(huán)的 支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血， 對(duì)胸水的產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá) 成共識(shí)，即胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力 梯度通過(guò)有滲漏性的胸膜進(jìn)人胸膜腔，然后通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類(lèi)似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔。正常情況下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較?。▓D2-11-1 ）。人類(lèi)胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔移動(dòng)的壓力大小的估計(jì)，見(jiàn)圖2-11-2。壁層胸膜的流體靜水壓約30cmH2O，而胸腔內(nèi)壓約-5cmH2

3、O ,其流體靜水壓 差等于30-（ -5）=35cmH2O，故液體從壁層胸膜的毛細(xì) 血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)。與流體靜水壓相反的壓力是膠體滲透 壓梯度，血漿膠體滲透壓約34cmH20。胸水含有少量的蛋白質(zhì)，其膠體滲透壓約5cmH2O，產(chǎn)生的膠體滲透壓梯 度34-5=29cmH2O。因此，流體靜水壓與膠體滲透壓的梯 度差為35-29=6cmH20，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn) 入胸腔（圖2-11-2帶箭頭虛線(xiàn)）。由于臟層胸膜液體移動(dòng) 的凈梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴管微孔重吸收。 胸水濾過(guò)胸腔上部大于下部，吸收則主要在橫膈和胸腔下 部縱隔胸膜?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】胸腔積液是常見(jiàn)的內(nèi)科問(wèn)題，肺、胸膜和肺

4、外疾病均可引起。 臨床上常見(jiàn)的病因和發(fā)病 機(jī)制有：（一）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰 竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻， 產(chǎn)生胸腔漏出液。（二）胸膜通透性增加 如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下 膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。（三）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。（四）壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。（五）損傷 主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸

5、導(dǎo)管破裂 等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。（六）醫(yī)源性 藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治 療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，卵巢過(guò)度刺激綜合征、液體負(fù)荷 過(guò)大、冠脈搭橋手術(shù)、 骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹 膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困難與胸廓順應(yīng)性下降，患側(cè)膈肌受壓， 縱隔移位，肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關(guān)。病因不同其癥 狀有所差別。結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶 氣促。惡性胸腔積液多見(jiàn)于中年以上患者，一般無(wú)發(fā)熱， 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性

6、積液多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心 力衰竭所致胸腔積液為漏出液，有心功能不全的其他表 現(xiàn)。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。癥狀也和積液量有關(guān)， 積液量少于時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)心悸及呼吸 困難更加明顯。（二）體征 與積液量有關(guān)。少量積液時(shí)，可無(wú)明顯 體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，局部叩診濁音， 呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。肺外疾病如胰腺炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，引起的胸腔積液多有原 發(fā)病的體征?！緦?shí)驗(yàn)室和特殊檢查】（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均

7、至關(guān)重要，大多數(shù)積液的原因通過(guò)胸水分析 可確定。疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則 避免胸腔穿刺。不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。1.外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重v。滲出液多呈草黃色，稍混濁，易有凝塊，比 重1.018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫 瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水 考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。2 .細(xì)胞胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見(jiàn)各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100 X 106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過(guò)50

8、0X 106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá) 10000X 106/L以上。中性粒 細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增 多。胸水中紅細(xì)胞超過(guò) 5X 109/L時(shí)，可呈淡紅色，多由惡性 腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸水， 應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過(guò)100 X 109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。血細(xì)胞比容外周血血細(xì)胞比容50 %以上時(shí)為血胸。惡性胸水中約有40% -90 %可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查。胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且 大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常

9、及異常有絲核 分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸水中間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞常低于5 %。3. pH和葡萄糖正常胸水pH接近7.6。pH降低可見(jiàn)于不同原因的胸腔積液，膿胸、食管破裂、類(lèi)風(fēng)濕性積液pH常降低，如PHV7.0者僅見(jiàn)于膿胸以及食管破裂所 致胸腔積液。結(jié)核性和惡性積液也可降低。正常胸水中葡萄糖含量與血中含量相近。 漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖 含量正常；而膿胸、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié) 核和惡性胸腔積液中含量可v3.3mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過(guò)胸膜，葡萄糖和pH均較低，提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，其胸水腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率 高，胸膜活檢

10、陽(yáng)性率高， 胸膜固定術(shù)效果差， 患者存活時(shí) 間亦短。4 .病原體 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原 診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%，巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。5. 蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高（30g/L ），胸水 /血清比值大于 0.5。漏出液蛋白含量較低（30g/L ）,以 清蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性。6. 類(lèi)脂 乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，離心后不沉淀，蘇丹川染成紅色；甘油三酯含量 1.24mmol/L，膽固醇不 高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂。 假性乳糜胸的胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶及大量 退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞），膽固醇多大于5.18mmol/L , 甘油三酯含量正常。 與陳舊性積