外科護理學(xué)-(二)第3章-外科休克病人的護理

第三章

外科休克病人的護理學(xué)習(xí)目標識記：復(fù)述休克的概念列舉休克的病因及分類理解：闡明休克的病理生理過程運用：評估病人的臨床表現(xiàn)、生理指標和診斷要點掌握治療原則，參與配合休克病人的搶救結(jié)合實際病例，為休克病人制訂科學(xué)合理的護理計劃主要內(nèi)容1.概述2.低血容量性休克3.感染性休克概

述

定

義機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的臨床綜合征。分類低血容量性休克（oligurichypovolemicshock）

感染性休克（septicshock）

心源性休克（cardiogenicshock）神經(jīng)源性休克（neurogenicshock）過敏性休克（anaphylacticshock）病理生理微循環(huán)的變化（是絕對或相對的有效循環(huán)血量減少）代謝變化（酸中毒）體液因子的有害作用和細胞損傷內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（心肺腎）真題演練2012-106．不同類型休克病人共同的病理基礎(chǔ)是()A．代謝性酸中毒B．有效循環(huán)血量銳減C．細胞缺氧D．微循環(huán)障礙病理生理微循環(huán)的變化（絕對或相對的有效循環(huán)血量減少）1）微循環(huán)收縮期2）微循環(huán)擴張期3）微循環(huán)衰竭期（DIC）★★病理生理體液因子的有害作用和內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（心肺腎），MODS（多器官功能障礙綜合征）：心：心功能不全肺：休克肺，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎：最易受損害的器官之一（區(qū)分功能性急性腎衰竭/器官性腎衰竭）真題演練2013-01三、名詞解釋（本大題共4小題，每小題3分，共12分）31．多器官功能障礙綜合征真題演練2012-105．多臟器功能衰竭的死亡率主要取決于A．受累器官的種類B．受累器官的數(shù)目C．器官功能障礙發(fā)生的時間D．原發(fā)病的嚴重程度病理生理細胞損傷：細胞內(nèi)存在著控制主動“自殺”的死亡機制（細胞凋亡）；兩種機制：a.線粒體退行性變功能障礙

b.溶酶體破裂致細胞自我消化分期程度神志外周循環(huán)生命體征尿量估計失血量口渴皮膚黏膜色澤體表溫度體表血管脈搏血壓休克代償期輕度神志清楚，伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼正常100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常20%以下（800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細管充盈遲緩100～120次/分鐘收縮壓為90～70mmHg，脈壓小尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識模糊，甚至昏迷非常口渴，但無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷速而細弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到尿少或無尿40%以上（1600ml以上）臨床表現(xiàn)休克抑制期診斷要點（一）癥狀與體征1．大量失血、失液、嚴重創(chuàng)傷、感染病史；2．精神緊張、煩躁、面色蒼白、四肢肢冷、脈搏加快、尿量減少；3．表情淡漠，收縮壓＜90mmHg，尿量小于30ml/h，提示進入休克期；

診斷要點（二）實驗室檢查1．血、尿和糞常規(guī)檢查血常規(guī)：血紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容減少反應(yīng)失血情況和血液濃縮程度；白細胞及分類反應(yīng)感染情況；血小板減少反應(yīng)嚴重感染或DIC；診斷要點（二）實驗室檢查2.動脈血氣分析：若PaO2＜60mmHg，雖吸氧不能改善，往往提示ARDS；若PaO2＜60mmHg，雖吸氧不能改善，PaCO2亦升高，提示兩肺總的肺泡通氣量減少；真題演練2013-102．休克病人，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)呼吸困難，且吸氧也難以改善，PaO2<60mmHg，提示病人可能出現(xiàn)了（）A．肺部感染B．ARDSC．DICD．肺不張診斷要點（二）實驗室檢查3．動脈血乳酸鹽測定：正常為1-2mmol/L，休克持續(xù)時間越長，組織血液灌流越差，動脈血乳酸水平越高，預(yù)后也越差；診斷要點（二）實驗室檢查4．其他：腎功能、凝血機能及血清電解質(zhì)檢查：組織供氧和氧合情況是判定休克嚴重程度和治療休克效果的主要參考指標；注意：反應(yīng)組織灌流的最佳指標為DO2（組織氧輸送量）、VO2（氧耗量）；盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝，防止MODS（★★）處理原則處理原則一般急救現(xiàn)場救護包括：創(chuàng)傷處包扎、固定、制動及控制大出血處理原則一般急救保持呼吸道通暢，間歇給氧6～8L/分，病情危害者，可考慮作氣管插管或氣管切開體位：頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°保持病人安靜，盡量減少搬動，適當予鎮(zhèn)痛劑處理原則補充血容量晶體液：主要是平衡鹽液、等滲鹽水，近年也有用3%～7.5%的高滲鹽溶液膠體液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血漿、全血等處理原則積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液，但在休克早期及輕度酸中毒無需應(yīng)用應(yīng)用血管活性藥物血管收縮劑：多用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴張劑：主要有酚妥拉明、酚芐明、阿托品等強心藥：常用多巴胺、多巴酚丁胺處理原則DIC的治療多用藥物肝素，每公斤體重1.0mg/kg皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用主張早期、大劑量、短程使用護理評估（一）健康史1．創(chuàng)傷史2．既往史（二）身體狀況1．全身情況：意識和表情、生命體征、外周循環(huán)狀況、尿量2．局部狀況3．輔助檢查（三）心理-社會狀況

常見護理診斷/問題

1．體液不足與大量失血、失液有關(guān)2．氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3．體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4．有感染的危險與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5．有受傷害的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清等有關(guān)護理目標1．病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，肢體溫暖，尿量正常2．病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍3．病人體溫維持正常4．病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)并處理5．病人未發(fā)生意外損傷護理措施1.迅速補充血容量，維持體液平衡立即建立兩條以上靜脈路合理補液：掌握中心靜脈壓與補液的關(guān)系密切觀察病情變化記錄出入量動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重中心靜脈壓與補液關(guān)系CVPBP原因處理原則↓↓血容量嚴重不足充分補液↓N血容量不足適當補液↑↓心功能不全/血容量相對過多強心、糾酸、舒張血管↑N容量血管過度收縮舒張血管N↓心功能不全/血容量不足補液試驗2.改善組織灌注，促進氣體正常交換體位護理抗休克褲的使用用藥護理低濃度、慢速度開始監(jiān)測血壓及用藥反應(yīng)嚴防藥物外滲撤藥速度要慢護理措施2.改善組織灌注，促進氣體正常交換維持有效的氣體交換改善缺氧：嚴重呼吸困難者予呼吸機輔助呼吸監(jiān)測呼吸功能，鼓勵深呼吸保持呼吸道通暢：霧化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量開水稀釋

護理措施3.維持正常體溫體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫體溫過高：物理降溫及藥物降溫體溫監(jiān)測及庫存血的復(fù)溫護理措施4.觀察和防治感染嚴格無菌技術(shù)操作避免勿吸所致肺部感染預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染傷口護理遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素護理措施6.預(yù)防皮膚受損和意外受傷防壓瘡、意外損傷7.健康教育護理措施護理評價

體液平衡、生命體征平穩(wěn)、尿量正常微循環(huán)改善、呼吸平穩(wěn)、血氣分析值維持在正常范圍體溫維持正常發(fā)生感染，或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和控制發(fā)生壓瘡或意外受傷低血容量性休克低血容量性休克病人失血量小于20%時，微循環(huán)處于收縮期，機體尚能代償，心腦血供可維持；失血量達20%--40%時，微循環(huán)擴張、瘀血、血液濃縮、細胞缺氧，出現(xiàn)代謝性酸中毒；失血量大于40%時，微循環(huán)衰竭，機體失代償，各器官功能衰竭；一、低血容量性休克治療原則：1.補充血容量2.病因治療3.糾正酸中毒4.應(yīng)用心血管藥物一、低血容量性休克治療原則：1.補充血容量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是抗休克的根本措施；補充足夠液量但不能過度，超量補液會導(dǎo)致肺水腫；根據(jù)脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量變化來估計血容量，指導(dǎo)補液的量和速度；輸液種類為晶體液和膠體液，輸入一定量的晶體液后，再輸入擴容作用持久的膠體液；注意：膠體液在維持血管內(nèi)滲透壓有關(guān)鍵作用，是低血容量性休克理想的快速擴容液體。真題演練2013-012．抗休克治療的首要措施是（）A．給予血管活性藥物B.補充血容量C．監(jiān)測生命體征D.及早使用呼吸機輔助呼吸一、低血容量性休克治療原則：1.補充血容量休克早期一般不用葡萄糖溶液，因為：①休克早起神經(jīng)內(nèi)分泌改變導(dǎo)致機體對葡萄糖的利用能力降低，血糖升高；②葡萄糖溶液可起到滲透性利尿作用而加重體液的缺乏，且不利于正確計算尿量；一、低血容量性休克治療原則：1.補充血容量近年來多主張用高滲溶液迅速擴容改善微循環(huán)，常推薦使用7.5%氯化鈉，通過增加血漿滲透壓，使肺間質(zhì)和血管外液移入血管內(nèi)，擴充血容量；優(yōu)點：用量小，起效快，適用于低血容量休克現(xiàn)場急救，更適用于不宜大量補充液體的病人；同時減輕組織水腫，可將細胞內(nèi)水分吸出，可防止輸液過多造成的心肺并發(fā)癥和腦水腫；一、低血容量性休克治療原則：2.病因治療積極處理引起休克的原發(fā)病灶，盡早手術(shù)去除原發(fā)病變：如腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷引起活動性出血，需在積極抗休克的同時手術(shù)止血，開放性病人要及時包扎、止血、固定；一、低血容量性休克治療原則：3.糾正酸中毒酸中毒的最后糾正有賴于休克的根本好轉(zhuǎn)，擴容成功后，腎功能健全的前提下，隨著組織血液灌流情況改善，酸中毒得以糾正（平衡鹽溶液可糾正）；進入休克期后，常用堿性藥物減輕酸中毒對機體的危害，常選用的藥物有5%碳酸氫鈉溶液，不宜用乳酸鈉；一、低血容量性休克治療原則：4.應(yīng)用心血管藥物①強心藥：臨床普遍采用的強心苷能增強心肌收縮力，減慢心率；血容量已經(jīng)補足，但動脈壓仍低，中心靜脈壓超過15cmH2O，可靜脈緩慢注射毛花苷丙，有效時再給維持量；②血管活性藥物：低血容量休克經(jīng)擴容后病情易好轉(zhuǎn)，對糾正血容量和酸中毒并進行適當?shù)牟∫蚩刂坪笱獕喝晕捶€(wěn)定者，可酌情使用血管活性藥；二、創(chuàng)傷性休克由于各種損傷或大手術(shù)后同時具有失血及血漿丟失而發(fā)生二、創(chuàng)傷性休克病理生理大量血液或血漿的喪失創(chuàng)傷處滲出大量炎性液體及血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致微血管擴張、通透性增高，進一步降低有效循環(huán)血量二、創(chuàng)傷性休克病理生理創(chuàng)傷引起的劇痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)－內(nèi)分泌反應(yīng)，影響心血管功能有些部位的創(chuàng)傷可直接影響心血管，如胸部傷可直接累及心肺，顱腦外傷有時可致血壓下降等二、創(chuàng)傷性休克處理原則積極快速補充血容量適當鎮(zhèn)痛妥善固定受傷部位優(yōu)先緊急處理危及生命的損傷早期使用抗生素預(yù)防感染盡量在血壓回升或穩(wěn)定后進行手術(shù)等處理二、創(chuàng)傷性休克護理措施心理支持妥善固定骨折部位，但不必強行將開放性骨折的骨折端復(fù)位鎮(zhèn)痛護理監(jiān)測血糖感染性休克感染性休克發(fā)病機制復(fù)雜，繼發(fā)于革蘭陰性菌及陽性菌感染，但以前者最為多見感染性休克病理生理感染灶的病原微生物及其釋放的各種毒素作用：①直接刺激交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)；②激活凝血、纖溶、激肽等系統(tǒng)，導(dǎo)致一系列血管活性物質(zhì)的大量釋放和DIC；③直接損害組織細胞感染性休克病理生理血液動力學(xué)改變：①高排低阻型（高動力型）：少見，常見革蘭陽性菌嚴重感染或休克早期，周圍血管阻力低，血容量相對不足，心排出量增加；②低排高阻型（低動力型）：較常見，較嚴重，常見革蘭陰性菌嚴重感染或休克晚期，周圍血管阻力增加，心排出量降低，臨床與低血容量性休克相似；感染性休克臨床表現(xiàn)體溫突然上升至39-40。C或下降至36。C以下，可有寒顫，煩躁不安，心率加快，血壓下降，呼吸改變常較早出現(xiàn)；低排高阻型休克又稱冷休克，是最常見的類型。表現(xiàn)為皮膚濕冷，面色蒼白、發(fā)紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細數(shù)，血壓下降，脈壓差減?。ǎ?0mmHg）；尿量減少（＜25ml/h）感染性休克臨床表現(xiàn)高排低阻型休克：又稱暖休克。表現(xiàn)為面色潮紅、手足溫暖干燥；神志清醒；疲乏感；血壓下降、脈率慢而有力。但暖休克者病情加重時可轉(zhuǎn)為冷休克注意：感染性休克病人易出現(xiàn)DIC及MODS感染性休克治療原則糾正休克與控制感染并重：休克未糾正以前，以抗休克為主，同時抗感染；休克控制后，著重治療感染。注意原發(fā)灶未去除可致細菌、毒素不斷進入血循環(huán)，需在積極抗休克的同時手術(shù)去除原發(fā)灶。感染性休克處理原則1、補充血容量、糾正酸堿失衡2、控制感染3、維護重要臟器功能4、應(yīng)用血管活性藥物5、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇6、營養(yǎng)支持感染性休克處理原則1、補充血容量、糾正酸堿失衡

原發(fā)病致發(fā)熱、嘔吐導(dǎo)致體液喪失；細菌或毒素損害組織細胞，造成微循環(huán)障礙，有效循環(huán)血容量減少；①通過輸液擴充血容量，糾正休克；②及時用堿性液體糾正酸中毒；酸中毒不僅加重休克，還會影響心血管系統(tǒng)感染性休克處理原則2、控制感染①處理原發(fā)感染灶；②早期、足量應(yīng)用抗生素：根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗的結(jié)果，選擇有效抗生素治療，病原菌尚未確定者可使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥；注意：肝腎功能損害者應(yīng)減量使用，凡有手術(shù)指征者，應(yīng)及時切開引流，抗生素不能替代手術(shù)引流；感染性休克處理原則3、維護重要臟器功能感染休克病人常有心功能損害，早期使用強心藥物對心臟有保護作用；補液的量和速度加以控制，防止心衰和肺水腫；吸氧、限制入水量，改善呼吸功能，防止ARDS；腎功能不全者，注意合理用藥，恢復(fù)有效循環(huán)血量的前提下，若每小時尿量小于正常值可使用利尿劑；感染性休克處理原則4、應(yīng)用血管活性藥物①血管收縮劑：休克時，組織器官普遍缺血缺氧，血管收縮劑可暫時升壓，但會加重組織缺氧；現(xiàn)今觀點認為：去甲腎上腺素是治療感染性休克最可靠的升壓藥物，并可增加腎臟灌流和尿量，降低血肌酐，提高肌酐清除率，與酚妥拉明合用；②血管擴張劑感染性休克處理原則4、應(yīng)用血管活性藥物②血管擴張劑：應(yīng)在血容量補足前提下使用以防止血容量相對增加后血壓下降；常用的有多巴胺和抗膽堿能藥物；a.多巴胺：小劑量可以加強心肌收縮力和增加心排出量，常用于嚴重休克，慎用于缺血性心臟病者，會致心律失常b.抗膽堿能藥物：主要用于感染性休克，可保護休克肺、休克腸；感染性休克處理原則5、應(yīng)用皮質(zhì)類激素：用于感染性休克和嚴重休克，可解除血管痙攣，改善微循環(huán)；在有效抗生素治療前提下，早期、大劑量、短時間應(yīng)用激素可降低膿毒癥的發(fā)生率和感染性休克的死亡率；如地塞米松1-3mg/kg加入補液內(nèi)靜脈滴注，一次滴完，一般只用1-2次；感染性休克處理原則6、營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)支持可預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍及腸道內(nèi)細菌的易位并提高機體耐受力；嚴重感染和休克病人機體抵抗力低下，應(yīng)用能量合劑、維生素、微量元素等支持治療可保護細胞及臟器功能；休克病人的護理護理措施標本采集給氧注意監(jiān)測病人的血氧飽和度、末梢血液循環(huán)情況等，維持血氧飽和度≥92%維持正常體溫監(jiān)測體溫q4h，但應(yīng)注意感染性休克者應(yīng)避免酒精擦浴等用藥效果監(jiān)測護理評估（一）健康史1．創(chuàng)傷史2．既往史（二）身體狀況1．全身情況：意識和表情、皮膚和黏膜、生命體征、尿量、中心靜脈壓，有無心功能不全，ARDS、ARF、消化道潰瘍、腦水腫等2.病人治療情況、用藥種類、輸液詳情及反應(yīng)3.病人手術(shù)情況，術(shù)后有何不適、并發(fā)癥及手術(shù)效果（三）心理-社會狀況：病人及家屬的心理反應(yīng)及對治療的需求，是否得到有關(guān)休克的相關(guān)指導(dǎo)；

常見護理診斷/問題

1．有效循環(huán)血容量不足與大量失血、失液有關(guān)2．氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)，與ARDS有關(guān)3．體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4．有感染的危險與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)5．有受傷害的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清等有關(guān)6、組織灌流改變與微循環(huán)障礙有關(guān)7、排尿減少可能與腎功能不全護理目標1．病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，肢體溫暖，尿量正常2．病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍3．病人體溫維持正常4．病人未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)并處理5．病人未發(fā)生意外損傷護理措施（一）擴容治療護理（二）用藥護理（三）病情監(jiān)測（四）一般護理護理措施（一）擴容治療護理輸液擴容是抗休克首要措施1、按醫(yī)囑給予正確輸液量準確記錄24小時出入量，血容量補足時：①動脈血壓接近正常；②尿量大于30ml/h；③中心靜脈壓正常；④微循環(huán)好轉(zhuǎn)，唇色紅，肢端溫暖；2、合理安排輸液順序先快速輸入晶體液，可予一定比例膠體液維持滲透壓，酸中毒盡快輸入堿性液等護理措施（一）擴容治療護理輸液擴容是抗休克首要措施3、及時調(diào)整輸液速度開始糾正休克時補液速度要快（心源性休克除外）兩路靜脈同時輸入：①通過大靜脈插管快速輸液，同時兼做中心靜脈壓測定②另一路從周圍淺靜脈輸入必須控制滴速的藥物，如血管活性藥物；兩路相互配合，保持通暢，根據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量等隨時調(diào)整補液速度保證有效抗休克，又避免過度過快補液；護理措施（一）擴容治療護理輸液擴容是抗休克首要措施4、輸入高滲溶液時選擇較大靜脈：控制速度，減少對血管壁的刺激護理措施（二）用藥護理注意：休克時用藥較多，為保證療效，防止藥物蓄積，一般不采用肌內(nèi)、皮下注射而用靜脈給藥。1、血管活性藥物2、強心苷類藥物3、抗生素護理措施（二）用藥護理1、血管活性藥物：小劑量、慢滴速開始，每15min觀察一次血壓值調(diào)整速滴，保證液體均勻輸入，停藥時也要逐步減量；2、強心苷類藥物：了解病人近兩周有無使用此類藥物，準確把握劑量；3、抗生素：青霉素需了解過敏史并做過敏試驗，并須考慮對肝腎功能的影響；護理措施（三）病情監(jiān)測1、一般監(jiān)測項目（意識、皮膚黏膜色澤及溫度、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量）2、特殊監(jiān)測項目（中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、實驗室檢查）護理措施（三）病情監(jiān)測1、一般監(jiān)測項目1)意識:其改變可以反映腦血流灌流情況；2)皮膚黏膜色澤及溫度：反映體表組織循環(huán)情況；防范DIC；3）血壓：需與其他指標相綜合來衡量血容量的情況，高血壓病人收縮壓下降到120mmHg示組織灌注不足；4）脈搏：休克早期脈搏增快，變化往往早于血壓；護理措施（三）病情監(jiān)測1、一般監(jiān)測項目臨床通過計算休克指數(shù)（SI）估計病情，數(shù)值為0.5多提示正常，＞1.0-1.5提示有休克，＞2.0為嚴重休克；5）呼吸：觀察有無呼吸困難，注意ARDS，休克早期因組織缺氧會出現(xiàn)過度呼吸，應(yīng)確保病人呼吸道通暢；發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難時，應(yīng)聽診肺底部有無濕羅音，是否有粉紅色泡沫樣痰，以早期發(fā)現(xiàn)因輸液過多導(dǎo)致的心功能不全，肺水腫；護理措施（三）病情監(jiān)測1、一般監(jiān)測項目6）體溫:定時測量，低血容量性休克病人因外周血管收縮，體溫可以偏低；而感染性休克病人往往會有高熱，嚴重時體溫不升；7）尿量：直接反應(yīng)腎血液灌流情況，間接提示全身血容量充足與否，是一項敏感指標；尿量減少還需考慮有無急性腎衰竭（需結(jié)合