醫(yī)保協(xié)議解讀培訓(xùn)課件

醫(yī)療保險(xiǎn)與價(jià)格管理科醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議解讀醫(yī)療保險(xiǎn)與價(jià)格管理科醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)！

已于2021年5月1日正式實(shí)施！

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部2宣傳貫徹條例

，保障基金安全宣傳貫徹條例，保障基金安全3

—《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，第三十八條輸入文字，添加相關(guān)標(biāo)題，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理點(diǎn)擊輸入文字（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)被追究法律責(zé)任的情形：厚德精醫(yī)仁愛至誠

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—《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，第三十九條輸入文字，添加相關(guān)標(biāo)題，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理點(diǎn)擊輸入文字（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)被追究法律責(zé)任的情形：厚德精醫(yī)仁愛至誠

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—《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，第四十條輸入文字，添加相關(guān)標(biāo)題，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：點(diǎn)擊輸入文字（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；（二）偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)被追究法律責(zé)任的情形：厚德精醫(yī)仁愛至誠

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—《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》輸入文字，添加相關(guān)標(biāo)題，修改文字內(nèi)容，也可以直接復(fù)制你的內(nèi)容到此。由醫(yī)療保障行政部門點(diǎn)擊輸入文字第四十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門依法給予處分。第四十四條違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。醫(yī)院使用管理醫(yī)?；鸬姆韶?zé)任厚德精醫(yī)仁愛至誠

7醫(yī)保協(xié)議解讀DIP貫標(biāo)問題應(yīng)對(duì)打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”專項(xiàng)整治工作目錄CATALOG延遲符曝光典型案例醫(yī)保協(xié)議解讀DIP貫標(biāo)問題應(yīng)對(duì)打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”1醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議解讀延遲符1醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延遲符服務(wù)協(xié)議解讀按照醫(yī)保同城化工作的戰(zhàn)略部署，自2021年起成都、德陽、眉山、資陽四市執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。與以前我市醫(yī)保協(xié)議條款內(nèi)容上有很大不同：其中絕大多數(shù)條款為乙方的責(zé)任、義務(wù)和違約處理。協(xié)議明確了乙方10條義務(wù)，涵蓋依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療、醫(yī)院醫(yī)保管理架構(gòu)、醫(yī)保監(jiān)督管理制度、票據(jù)規(guī)范、醫(yī)保監(jiān)督公示、醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)、數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確、個(gè)人賬戶使用、醫(yī)保政策正確解釋溝通等。協(xié)議明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大信息變更備案管理：機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)類別、等級(jí)、診療科目、科室、床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、銀行賬戶、醫(yī)療保障經(jīng)辦人等。服務(wù)協(xié)議解讀按照醫(yī)保同城化工作的戰(zhàn)略部署，自2021年起服務(wù)協(xié)議解讀協(xié)議對(duì)醫(yī)院的信息化與醫(yī)保平臺(tái)的對(duì)接管理提出了具體要求，確保真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。協(xié)議中細(xì)化了藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)與實(shí)際數(shù)量超標(biāo)異常程度不同，相應(yīng)處罰標(biāo)準(zhǔn)不同（約談、拒付違規(guī)費(fèi)用、1倍處罰、2倍處罰、中止協(xié)議等）協(xié)議中明確定義“分解住院、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、虛記醫(yī)療費(fèi)用、七吻合、購銷存比率、申報(bào)銷售比率”等專業(yè)術(shù)語18項(xiàng)，違規(guī)金額涵蓋了醫(yī)保支付金額和病人自負(fù)金額，而不再是以往的僅涉及醫(yī)保基金。服務(wù)協(xié)議解讀協(xié)議對(duì)醫(yī)院的信息化與醫(yī)保平臺(tái)的對(duì)接管理提出了協(xié)議內(nèi)容

協(xié)議共九章八十六條第一章總則（第一至十九條）第二章診療服務(wù)（第二十至三十二條）第三章目錄管理（第三十三至四十二條）第四章信息系統(tǒng)（第四十三至四十九條）第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（第五十至六十二條）第六章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管（第六十三至六十七條）第七章協(xié)議的簽訂、變更和終止（第六十八至七十條）第八章違約責(zé)任（第七十一至七十九條）第九章附則（第八十至八十六條）協(xié)議內(nèi)容需重點(diǎn)關(guān)注條款

第一章總則第一條【基本準(zhǔn)則】甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家、四川省和統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)醫(yī)療保障（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、藥品及醫(yī)用耗材招標(biāo)采購、醫(yī)藥價(jià)格收費(fèi)等，以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保障）、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等法律、法規(guī)和政策規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保障服務(wù)。第二條【服務(wù)對(duì)象】乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和異地就醫(yī)的參保人員。第五條【甲方權(quán)利】（一）有權(quán)對(duì)乙方及其醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療保障服務(wù)行為和醫(yī)療保障基金支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（二）根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，有權(quán)通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查獲取醫(yī)療保障服務(wù)所需的數(shù)據(jù)；有權(quán)掌握乙方的運(yùn)行管理情況，從乙方獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。（三）有權(quán)向社會(huì)公布參保人員在乙方就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算情況。（四）有權(quán)委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)乙方的醫(yī)保業(yè)務(wù)收支等情況進(jìn)行審計(jì)。（五）有權(quán)對(duì)乙方的違約行為進(jìn)行查處,可視情節(jié)輕重分別采取約談、限期整改、暫停支付、拒付違規(guī)金額、要求支付違約金、中止協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，并追回其違規(guī)獲取的醫(yī)療保障基金。（六）甲方有權(quán)向上級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障部門、衛(wèi)生健康部門、參保單位、參保人員和公眾媒體等通報(bào)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議、違規(guī)違約處理、定期考核及醫(yī)療費(fèi)用運(yùn)行等相關(guān)情況。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第一章總則第八條【乙方義務(wù)】“十條”（一）依據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門的有關(guān)規(guī)定以及本協(xié)議的約定，按照衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)許可范圍為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（二）按照衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定配備相應(yīng)人員和設(shè)備設(shè)施，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）設(shè)置專門的醫(yī)療保障管理服務(wù)部門，由一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保障工作，配備專（兼）職管理人員，明確管理職責(zé)，配合甲方開展醫(yī)療保障管理工作。在相關(guān)科室配備醫(yī)療保障協(xié)管人員，負(fù)責(zé)及時(shí)處理參保人員在就醫(yī)結(jié)算方面遇到的問題。（四）建立健全醫(yī)療保障內(nèi)部管理制度和自查制度，對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障管理情況、服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療保障基金使用情況等定期自查，相關(guān)資料存檔備查。應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，防止服務(wù)不足、過度醫(yī)療，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人員權(quán)益。（五）嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)票據(jù)管理辦法，規(guī)范票據(jù)的領(lǐng)購、使用、保管及核銷等管理環(huán)節(jié)，不得將票據(jù)轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借給其他單位和人員使用。乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)，且專用票據(jù)必須注明醫(yī)?；鹬Ц督痤~。無正當(dāng)理由，不得同一住院費(fèi)用出具2筆及以上票據(jù)。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第一章總則第八條【乙方義務(wù)】“十條”（六）在本機(jī)構(gòu)顯要位置懸掛“醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“醫(yī)療保障基金監(jiān)督舉報(bào)電話”標(biāo)牌，通過宣傳欄、電子屏等向參保人員宣傳基本醫(yī)療保障主要政策、就醫(yī)流程及本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容；設(shè)置醫(yī)療保障服務(wù)窗口、意見箱，設(shè)置醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡使用指南，為參保人員提供查詢醫(yī)療費(fèi)用和打印醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)療保障結(jié)算單據(jù)等服務(wù)。（七）定期（一個(gè)自然年度不少于兩次）對(duì)本機(jī)構(gòu)職工進(jìn)行醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)、政策培訓(xùn)，特別要加強(qiáng)新職工的培訓(xùn)，相關(guān)資料存檔備查。（八）向甲方提供與基本醫(yī)療保障有關(guān)的材料，實(shí)時(shí)傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算、出院情況及其他相關(guān)信息，保證提供的材料和信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。因乙方提供不實(shí)資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方全部承擔(dān)。（九）貫徹執(zhí)行《四川省醫(yī)療保障局等四部門關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用有關(guān)政策的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2018〕7號(hào)）相關(guān)規(guī)定，切實(shí)保障參保人員及其家庭成員合法權(quán)益，并采取有效的保密措施，確保參保人員個(gè)人賬戶資金的安全使用。（十）為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)，做好解釋，正向引導(dǎo)；積極配合甲方開展舉報(bào)投訴查處和參保人員信訪回復(fù)工作。因乙方誤導(dǎo)宣傳、錯(cuò)誤解釋、推諉病人、損害參保人員權(quán)益等情況致使病人投訴、上訪的，由乙方負(fù)責(zé)妥善處理，承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，并將處理情況及時(shí)告知甲方；造成群訪、纏訪或嚴(yán)重影響的，甲方將提請(qǐng)上級(jí)主管部門追究乙方負(fù)責(zé)人責(zé)任，并按協(xié)議約定處理。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第一章總則第十一條【購銷存臺(tái)賬管理】

乙方購入的藥品及醫(yī)用耗材，應(yīng)建立購銷存登記制度，建立相應(yīng)購銷存臺(tái)賬（包括科室領(lǐng)取使用臺(tái)賬，下同）及購銷存管理信息系統(tǒng)，保存真實(shí)完整的購銷記錄，并留存購銷發(fā)票和憑證。藥品購銷記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠家（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、購（銷）數(shù)量、購（銷）價(jià)格、購（銷）金額、購（銷）單位、生產(chǎn)日期、購進(jìn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)及市場(chǎng)監(jiān)管部門規(guī)定的其他內(nèi)容。不能全部列明的，應(yīng)當(dāng)附銷售貨物或者應(yīng)稅勞務(wù)清單，并加蓋供貨單位發(fā)票專用章、注明稅票號(hào)碼。發(fā)票上的購、銷單位名稱及金額、品名應(yīng)當(dāng)與付款流向及金額、品名一致，并與財(cái)務(wù)賬目?jī)?nèi)容相對(duì)應(yīng)。發(fā)票按有關(guān)規(guī)定保存。醫(yī)用耗材購銷記錄參照藥品購銷存記錄執(zhí)行。按規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材，其購進(jìn)記錄必須注明相關(guān)明細(xì)信息。乙方藥品、醫(yī)用耗材申報(bào)數(shù)量不得大于其銷售數(shù)量。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第二章診療服務(wù)第二十條【就醫(yī)原則】

乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，按照有關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，合理檢查、合理治療、合理用藥，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)；不得過度檢查、治療和用藥，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)。第二十一條【身份識(shí)別】

乙方及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定。參保人員就診時(shí)（包括掛號(hào)、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方及其工作人員應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，做到人證相符，將參保人員的身份證和醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或醫(yī)療證等復(fù)印件歸入病歷檔案中，在病區(qū)“床頭卡”上作出“醫(yī)保”標(biāo)識(shí)。第二十二條【入院出院】

乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得將已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人滯留住院；不得以甲方結(jié)算方式調(diào)整（含定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整）或協(xié)議指標(biāo)考核為由，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人辦理出院。乙方為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第二章診療服務(wù)第二十三條【不正當(dāng)方式就診和辦理住院】

乙方不得采取不正當(dāng)方式招攬、誘導(dǎo)、截留參保人員就診或辦理住院。下列行為，視為采取不正當(dāng)方式招攬、誘導(dǎo)、截留參保人員就診或辦理住院：（一）擅自減免起付標(biāo)準(zhǔn)；（二）擅自減免醫(yī)保結(jié)算后應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（三）為住院病人、門診特殊疾病病人發(fā)放實(shí)物或返還現(xiàn)金、儲(chǔ)值卡、購物卡、消費(fèi)券等；（四）以義診或健康體檢為名，招攬參保人員就醫(yī)或住院；（五）通過實(shí)施不符合醫(yī)保政策規(guī)定的虛假宣傳，誘導(dǎo)或推介參保人員就醫(yī)或住院；（六）其他誘導(dǎo)就醫(yī)或住院的行為。第二十四條【在床率】乙方為參保人員提供住院醫(yī)療服務(wù)時(shí)，參保人員在床率應(yīng)達(dá)到協(xié)議約定值。第二十五條【就診記錄】乙方應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，輔助檢查、用藥和治療等應(yīng)在診療記錄中有說明，須有結(jié)果分析。乙方應(yīng)做到醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果（含原始電子數(shù)據(jù)記錄、影像圖文記錄等）、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等）、票據(jù)和費(fèi)用清單“七吻合”，并與參保人員實(shí)際使用情況相符合。乙方應(yīng)合規(guī)收費(fèi)，不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、套用或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得虛記醫(yī)療費(fèi)用。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第二章診療服務(wù)第二十六條【檢查互用】乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。第二十七條【知情同意】乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，向參保人員提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院每日費(fèi)用清單（含門特和家庭病床）,住院費(fèi)用清單應(yīng)有患者或家屬簽字認(rèn)可，同時(shí)為患者提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)及承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用解釋責(zé)任。乙方應(yīng)建立并執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目參保人員知情確認(rèn)制度，自費(fèi)或部分支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用須經(jīng)患者或家屬同意并簽字（無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)）。乙方不得強(qiáng)制要求住院參保人員到門診繳費(fèi)或藥店購藥。第二十八條【轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科】

乙方應(yīng)當(dāng)建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，按相關(guān)規(guī)定及時(shí)為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。參保人員進(jìn)行轉(zhuǎn)科治療的，乙方應(yīng)及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)，也不得分解住院。因乙方分解住院給參保人員造成的經(jīng)濟(jì)損失的，由乙方負(fù)責(zé)解決。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第三章目錄管理第三十三條【目錄內(nèi)容】乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)，超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。乙方診療項(xiàng)目服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)的申報(bào)數(shù)量不得大于其實(shí)際提供數(shù)量。第三十四條【藥品目錄】乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展醫(yī)療保障服務(wù)的需要，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。乙方應(yīng)當(dāng)優(yōu)先和合理使用藥品目錄甲類藥品，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例和自費(fèi)藥品占藥品總費(fèi)用比例。第三十五條【用藥管理】乙方對(duì)參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。甲方鼓勵(lì)乙方使用基本藥物目錄內(nèi)的藥物品種。乙方在治療疾病過程中應(yīng)當(dāng)使用地方或軍隊(duì)管理部門藥品集中招標(biāo)采購范圍內(nèi)的藥品，并執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第三章目錄管理第三十七條【醫(yī)保信息庫】乙方應(yīng)按甲方要求建立并維護(hù)與之對(duì)應(yīng)的信息庫，保證信息庫數(shù)據(jù)的及時(shí)性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性及安全性。第三十八條【處方管理】乙方醫(yī)生開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥。乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵(lì)按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。第四十條【處方用量】乙方的門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。對(duì)部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，并在處方上注明理由。第四十一條【特殊檢查】乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)輔助檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。第四十二條【植入器材使用記錄】乙方應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療器械和材料使用內(nèi)部申請(qǐng)、審核及登記制度，按規(guī)定保存相關(guān)資料（植入類醫(yī)療器械和材料的條型碼、標(biāo)簽、增值稅發(fā)票等）并向參保人員提供使用記錄查詢服務(wù)。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第四章信息系統(tǒng)第四十三條【信息管理】（一）乙方應(yīng)嚴(yán)格按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)范及相關(guān)要求，做好本單位信息系統(tǒng)建設(shè)工作。乙方應(yīng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保障信息管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將相關(guān)人員名單報(bào)甲方備案。（二）乙方嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保障診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)用材料目錄等管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行對(duì)碼、申報(bào)、維護(hù)工作。乙方應(yīng)實(shí)時(shí)更新目錄庫，負(fù)責(zé)核對(duì)本機(jī)構(gòu)目錄庫編碼。乙方應(yīng)督促HIS軟件服務(wù)商按照甲方信息化建設(shè)規(guī)范及相關(guān)要求提供技術(shù)支撐和服務(wù)。不按要求對(duì)碼或?qū)Υa錯(cuò)誤的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予支付（已支付予以追回），并按本協(xié)議約定進(jìn)行處理。第四十八條【醫(yī)生工作站】乙方應(yīng)建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，保證醫(yī)囑（護(hù)理）工作記錄的可追溯性。參保人員入院時(shí)，乙方須24小時(shí)內(nèi)完成病案信息錄入，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性，并按要求做好數(shù)據(jù)備份。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第五十條【收費(fèi)管理】乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策，按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。未經(jīng)衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)。第五十二條【付費(fèi)方式】甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障結(jié)算管理的相關(guān)規(guī)定。甲方對(duì)部分項(xiàng)目或病種實(shí)行限額結(jié)算的，乙方不得將超過限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者自費(fèi)，也不得以限額為由降低參保人員的醫(yī)療質(zhì)量，減少合理和必要的藥品及治療。第五十七條【住院預(yù)付金】

參保人員住院或門診特殊疾病治療時(shí)，乙方收取住院預(yù)付金金額不能低于起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上也不得超過預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)總額的30%。第五十九條【費(fèi)用審核】甲乙雙方應(yīng)不斷完善醫(yī)療費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核。（一）乙方應(yīng)開展醫(yī)療費(fèi)用審核，確保提交至甲方申報(bào)資料的真實(shí)性、合規(guī)性及合理性。（二）甲方通過智能網(wǎng)審、人工復(fù)審和組織第三方專家評(píng)審等方式對(duì)乙方申報(bào)撥付的住院、門診特殊疾病等醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。（四）甲方開展醫(yī)保審核大數(shù)據(jù)分析，對(duì)增長(zhǎng)快、用量大、費(fèi)用高的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療耗材等進(jìn)行病案抽查，對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)金額不予支付。第六十一條【結(jié)算資料存檔】乙方應(yīng)按照檔案管理有關(guān)規(guī)定，按年度將參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)、出院診斷證明等醫(yī)療保障結(jié)算資料存檔歸卷，并保存10年，以備甲方隨時(shí)核查。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)等相關(guān)結(jié)算資料須加蓋乙方公章。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第六章醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管第六十三條【監(jiān)督檢查】甲方或受甲方委托的第三方（包括但不限于機(jī)構(gòu)、組織、檢查組等，）可定期、不定期對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)療保障政策和履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，必要時(shí)可對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并準(zhǔn)確、完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。對(duì)于乙方提供的資料，甲方及受甲方委托的第三方應(yīng)當(dāng)予以保密。第六十四條【智能監(jiān)管】甲乙雙方應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控（含審核）系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)控系統(tǒng)”）監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)。監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方界定清楚的違規(guī)行為，甲方可直接通過監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行處理；甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋至乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得影響參保人員結(jié)算。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)管理部門有權(quán)對(duì)乙方信息管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，有權(quán)采取在線監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)乙方和乙方醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為、服務(wù)過程（住院、門特、門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)等）及醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事后、事中、事前監(jiān)管。第六十五條【聯(lián)動(dòng)監(jiān)管】根據(jù)推進(jìn)醫(yī)療保障監(jiān)管工作全省聯(lián)動(dòng)要求，甲方有權(quán)對(duì)乙方為四川省本級(jí)參保人員或四川省其他統(tǒng)籌地區(qū)參保人員提供的醫(yī)保服務(wù)及產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查；同時(shí)，四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心有權(quán)對(duì)乙方為統(tǒng)籌地區(qū)參保人員提供的醫(yī)保服務(wù)及產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查；甲方、四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心根據(jù)各自的服務(wù)協(xié)議對(duì)乙方作出的協(xié)議處理，實(shí)行處理結(jié)果互認(rèn)和同步執(zhí)行。第六十六條【三醫(yī)監(jiān)管】甲方加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動(dòng)，有序推進(jìn)醫(yī)療“三監(jiān)管”（加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)管、醫(yī)務(wù)人員持續(xù)監(jiān)管、醫(yī)療行為動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)管）相關(guān)工作，強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議監(jiān)管。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第八章違約責(zé)任第七十二條【乙方違約責(zé)任】視違約情形輕重，分別予約談、限期整改、暫停支付、拒付違規(guī)金額、支付違約金、中止協(xié)議、解除協(xié)議等。（一）【限期整改】藥品、醫(yī)用耗材購銷存比率大于105%且小于等于110%，或大于等于90%且小于95%的；診療項(xiàng)目服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)的申報(bào)數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)量比率大于105%且小于等于110%的；協(xié)議履行期內(nèi)，首次發(fā)生對(duì)碼錯(cuò)誤，且未造成基金損失的；。。。。。。。（二）【暫停支付】違反第二十四條約定，協(xié)議期內(nèi)首次在床率低于協(xié)議約定值50%的；違反第四十四條第一款約定，信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求的；違反第五十八條約定，未按要求及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或結(jié)算票據(jù)、出院診斷證明等相關(guān)結(jié)算資料未加蓋乙方公章的；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未及時(shí)清退違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，或未支付違約金的；。。。。。。。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第八章違約責(zé)任(第七十二條)（三）【拒付違規(guī)金額】同時(shí)支付1倍違約金（違法、違約行為不涉及金額的按每次1000元向甲方支付違約金）：違反第三條約定，將超出醫(yī)療保障服務(wù)類別產(chǎn)生的費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付的；協(xié)議期內(nèi)，首次發(fā)生超出衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍、診療科目開展醫(yī)療服務(wù)的；藥品、醫(yī)用耗材購銷存比率大于110%且小于等于120%，或大于等于80%且小于90%的；診療項(xiàng)目服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)的申報(bào)數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)量比率大于110%且小于等于120%的；藥品、醫(yī)用耗材申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率大于100%且小于等于120%的；違反第六十三條約定，不配合監(jiān)督檢查、不按要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料或不在稽核文書上簽字確認(rèn)并加蓋公章的；

高于非參保人員醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取參保人員醫(yī)療費(fèi)用的；未按《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷的；協(xié)議履行期內(nèi)，累計(jì)兩次及以上發(fā)生對(duì)碼錯(cuò)誤，且未造成基金損失的；將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的合理醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個(gè)人自費(fèi)；違反第四十七條約定，拒絕為符合聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算條件的參保人員刷卡就醫(yī)或拒絕為符合補(bǔ)刷卡條件的參保人員補(bǔ)刷卡結(jié)算的；超過限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者自費(fèi)的；將不符合醫(yī)保政策規(guī)定的外檢項(xiàng)目納入醫(yī)保支付的。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第八章違約責(zé)任（第七十二條）（四）【拒付違規(guī)金額】同時(shí)，支付2倍違約金（違法、違約行為不涉及金額的，按每次2000元向甲方支付違約金）：誤導(dǎo)宣傳、錯(cuò)誤解釋醫(yī)療保障政策規(guī)定，損害參保人員權(quán)益造成參保人員群訪、纏訪的；藥品、醫(yī)用耗材購銷存比率大于120%或小于80%的；診療項(xiàng)目服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)的申報(bào)數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)量比率大于120%的；藥品、醫(yī)用耗材申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率大于120%，且違規(guī)金額累計(jì)0.5萬元以下的；首次發(fā)現(xiàn)非重大信息變更未在規(guī)定時(shí)間申報(bào)備案的；一個(gè)自然年度內(nèi)，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單人次或單項(xiàng)違規(guī)金額在0.5萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)1萬元以下的（單人次指單個(gè)參保住院人次；單項(xiàng)指單項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、藥品等）；跨自然年度或兩個(gè)及以上自然年度，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單項(xiàng)違規(guī)金額在1萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)2萬元以下的；首次違反本協(xié)議約定，未按要求建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)及醫(yī)保基礎(chǔ)信息庫，或者未按要求進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳及信息庫維護(hù)（含新增、變更、注銷等），或者未按要求保障信息安全以及信息真實(shí)性的；首次違反本協(xié)議約定，未按要求開展對(duì)碼、申報(bào)、維護(hù)工作或?qū)Υa錯(cuò)誤造成基金多支付的；未經(jīng)甲方核準(zhǔn)擅自使用新增診療項(xiàng)目產(chǎn)生須由醫(yī)療保障基金支付費(fèi)用的；發(fā)生醫(yī)療糾紛未向甲方報(bào)告或?qū)⒉挥柚Ц兜馁M(fèi)用（含后續(xù)治療費(fèi)用）記入醫(yī)療保障基金支付的；違反醫(yī)療保障信息系統(tǒng)管理規(guī)定，違規(guī)操作造成醫(yī)療保障基金損失的；發(fā)生分解住院、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；。。。。。。。。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第八章違約責(zé)任（第七十二條）（五）【中止協(xié)議】拒付或追回違規(guī)金額、支付3倍違約金；同時(shí)中止協(xié)議1個(gè)月（中止協(xié)議可視情況執(zhí)行到科室）：1.一個(gè)自然年度內(nèi)，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單人次或單項(xiàng)違規(guī)金額在0.5萬元以上1萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)1萬元以上5萬元以下的；2.跨自然年度或兩個(gè)及以上自然年度，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單項(xiàng)違規(guī)金額在1萬元以上2萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)2萬元以上10萬元以下的；3.協(xié)議期內(nèi)，首次發(fā)生未建立購銷存登記制度、購銷存臺(tái)賬、購銷存管理信息系統(tǒng)的；4.藥品、醫(yī)用耗材申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率大于120%，且違規(guī)金額累計(jì)0.5萬元以上1萬元以下的；5.違反第二十一條約定，當(dāng)次檢查發(fā)現(xiàn)未驗(yàn)證參保人員身份導(dǎo)致他人冒名就診1人次的；6.違反衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定，逾期未校驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；7.每個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)四次被查實(shí)存在本協(xié)議第七十二條第（三）項(xiàng)、第（四）項(xiàng)違約行為（各種違約行為累計(jì)計(jì)算），且違規(guī)金額累計(jì)1萬元以上5萬元以下的；8.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第八章違約責(zé)任（第七十二條）（六）【中止協(xié)議】拒付或追回違規(guī)金額，并按違規(guī)金額的3倍支付違約金；同時(shí)，中止協(xié)議2個(gè)月：藥品、醫(yī)用耗材申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率大于120%，且違規(guī)金額累計(jì)1萬元以上2萬元以下的；違反第二十一條約定，當(dāng)次檢查發(fā)現(xiàn)未驗(yàn)證參保人員身份導(dǎo)致他人冒名就診2人次的；違反第二十四條約定，協(xié)議期內(nèi)累計(jì)兩次及以上在床率低于協(xié)議約定值50%的；一個(gè)自然年度內(nèi)，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單人次或單項(xiàng)違規(guī)金額在1萬元以上2萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)5萬元以上10萬元以下的；跨自然年度或兩個(gè)及以上自然年度，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單項(xiàng)違規(guī)金額在2萬元以上4萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)10萬元以上20萬元以下的；累計(jì)兩次違反協(xié)議約定，未按要求建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)及醫(yī)?；A(chǔ)信息庫，或者未按要求進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳及信息庫維護(hù)（含新增、變更、注銷等），或者未按要求保障信息安全以及信息真實(shí)性的；協(xié)議期內(nèi)，累計(jì)兩次違反本協(xié)議，未按要求開展對(duì)碼、申報(bào)、維護(hù)工作或?qū)Υa錯(cuò)誤造成基金多支付的；限期整改期間，未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；協(xié)議期內(nèi)，首次違反第二十三條約定，招攬、截留患者就診或辦理住院的；虛記醫(yī)療費(fèi)用涉及金額1000元以下的；串換目錄涉及金額1000元以下的；每個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)四次被查實(shí)存在第七十二條第（三）項(xiàng)、第（四）項(xiàng)違約行為（各種違約行為累計(jì)計(jì)算），且違規(guī)金額累計(jì)5萬元以上的。。。。。。。。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第八章違約責(zé)任（第七十二條）（七）【中止協(xié)議】拒付或追回違規(guī)金額，并按違規(guī)金額的3倍支付違約金；同時(shí)，中止協(xié)議4個(gè)月：藥品、醫(yī)用耗材申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率大于120%，且違規(guī)金額累計(jì)2萬元以上4萬元以下的；違反第二十一條約定，當(dāng)次檢查發(fā)現(xiàn)未驗(yàn)證參保人員身份導(dǎo)致他人冒名就診3人次的；一個(gè)自然年度內(nèi)，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單人次或單項(xiàng)違規(guī)金額在2萬元以上4萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)10萬元以上20萬元以下的；跨自然年度或兩個(gè)及以上自然年度，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單項(xiàng)違規(guī)金額在4萬元以上8萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)20萬元以上50萬元以下的；虛記醫(yī)療費(fèi)用涉及金額1000元以上2000元以下的；串換目錄涉及金額1000元以上2000元以下的；每個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)五次被查實(shí)存在本協(xié)議第七十二條第（三）項(xiàng)、第（四）項(xiàng)違約行為（各種違約行為累計(jì)計(jì)算），且違規(guī)金額累計(jì)10萬元以上20萬元以下的。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第八章違約責(zé)任(第七十二條)（八）【中止協(xié)議】拒付或追回違規(guī)金額，支付3倍違約金；同時(shí)，中止協(xié)議6個(gè)月：1.藥品、醫(yī)用耗材申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率大于120%，且違規(guī)金額累計(jì)4萬元以上8萬元以下的；2.違反第二十一條約定，當(dāng)次檢查發(fā)現(xiàn)未驗(yàn)證參保人員身份導(dǎo)致他人冒名就診4人次的；3.一個(gè)自然年度內(nèi)，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單人次或單項(xiàng)違規(guī)金額在4萬元以上8萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)20萬元以上50萬元以下的；4.跨自然年度或兩個(gè)及以上自然年度，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單項(xiàng)違規(guī)金額在8萬元以上16萬元以下，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)50萬元以上100萬元以下的；5.虛記醫(yī)療費(fèi)用涉及金額2000元以上5000元以下的；6.串換目錄涉及金額2000元以上5000元以下的；7.每個(gè)自然年度內(nèi)，累計(jì)五次被查實(shí)存在本協(xié)議第七十二條第（三）項(xiàng)、第（四）項(xiàng)違約行為（各種違約行為累計(jì)計(jì)算），且違規(guī)金額累計(jì)20萬元以上的；8.其他違反醫(yī)療保障政策且情節(jié)較重的。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第八章違約責(zé)任（第七十二條）（九）【解除協(xié)議】下列情形之一的（共38條），拒付或追回違規(guī)金額，支付3倍違約金，解除本協(xié)議（解除協(xié)議可視情況執(zhí)行到科室或者本協(xié)議約定的服務(wù)類別），同時(shí)向社會(huì)公布：偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金的；偽造財(cái)務(wù)票據(jù)、憑證等騙取醫(yī)療保障基金的；將票據(jù)轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借給其他單位、個(gè)人使用，或提供虛假資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)造成基金損失的；收集參保人員醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡，虛構(gòu)報(bào)銷資料，騙取醫(yī)療保障基金的；虛記醫(yī)療費(fèi)用涉及金額5000元以上的；串換目錄涉及金額5000元以上的；藥品、醫(yī)用耗材申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率大于120%，且違規(guī)金額累計(jì)8萬元以上的；違反第二十一條約定，當(dāng)次檢查發(fā)現(xiàn)未驗(yàn)證參保人員身份導(dǎo)致他人冒名就診有5人次及以上的；將非醫(yī)保藥品、其他商品串換成醫(yī)保藥品套取醫(yī)療保障基金，或倒賣醫(yī)保藥品的；一個(gè)自然年度內(nèi)，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單人次或單項(xiàng)違規(guī)金額在8萬元以上，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)50萬元以上的；跨自然年度或兩個(gè)及以上自然年度，違反“七吻合”或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單項(xiàng)違規(guī)金額在16萬元以上，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計(jì)100萬元以上的；

購銷存比率超過110%的部分或不足90%的部分，計(jì)為違反“購銷存比率”的違規(guī)金額；申報(bào)數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)量比率超過110%的部分，計(jì)為違反“申報(bào)數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)量比率”的違規(guī)金額；申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率超過100%的部分，計(jì)為違反“申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率”的違規(guī)金額。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第八章違約責(zé)任第七十五條【處罰追責(zé)】乙方存在違反法律、法規(guī)行為，甲方可報(bào)有關(guān)部門追究其相應(yīng)責(zé)任；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。乙方受到行政、刑事處罰，不影響乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。第七十六條【暫?；蚪K止購買服務(wù)】在協(xié)議履行期內(nèi)，乙方某科室有兩名及以上醫(yī)務(wù)人員被甲方暫?；蚪K止購買其提供的醫(yī)療服務(wù)，甲方可暫停或終止購買該科室提供的醫(yī)療服務(wù)。乙方提供住院（或門診特殊疾?。┽t(yī)療服務(wù)的，其次均申報(bào)撥付費(fèi)用明顯高于次均支付標(biāo)準(zhǔn)金額，且經(jīng)甲、乙雙方約談后乙方不能做出合理解釋的，甲方可暫停購買或終止購買乙方提供的醫(yī)療服務(wù)。第七十九條【自律管理】為探索醫(yī)療保障共同治理、鼓勵(lì)乙方自律管理，在甲方、甲方上級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或受甲方上級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的第三方機(jī)構(gòu)介入檢查前，以及醫(yī)保專項(xiàng)檢查自查階段，乙方自查的違約行為（騙取醫(yī)療保障基金行為除外），甲方約談乙方，要求其限期整改、清退違規(guī)金額，不再給予其他協(xié)議處理。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第九章附則第八十二條【相關(guān)術(shù)語】分解住院：將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人辦理出院結(jié)算手續(xù)后，再辦理入院。分解收費(fèi)：違反統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格收費(fèi)政策規(guī)定，將某一診療項(xiàng)目的費(fèi)用分解成多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)重復(fù)收費(fèi)：收費(fèi)項(xiàng)目的內(nèi)涵已包含了某操作，在收取該收費(fèi)項(xiàng)目的同時(shí)又單獨(dú)將項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中包含的操作單獨(dú)收費(fèi)，或者使用某一診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材后，反復(fù)多次收取該診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。套用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：因某一診療項(xiàng)目本身無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而使用其他收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。高靠收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：因某一診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，而掛靠另一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高的診療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。虛記醫(yī)療費(fèi)用：將未施行的檢查、檢驗(yàn)、治療、診療項(xiàng)目或藥品、醫(yī)用耗材記入基本醫(yī)療保障結(jié)算。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：利用參保人員信息，辦理虛假住院、門診特殊疾病、門診或急診醫(yī)療服務(wù)等。偽造醫(yī)療文書：利用參保人員信息，偽造或者編造病情證明、病程記錄、手術(shù)記錄、治療記錄、護(hù)理記錄、處方、檢查報(bào)告單等病歷相關(guān)內(nèi)容。七吻合：醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等）、票據(jù)和費(fèi)用清單等七項(xiàng)記載醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的資料保持一致或吻合。購銷存比率：指同一時(shí)間段內(nèi)，同一品規(guī)藥品或醫(yī)用耗材，“本期銷售、期末結(jié)存數(shù)量之和”與“期初結(jié)存、本期購進(jìn)數(shù)量之和”的比率。申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量比率：指同一時(shí)間段內(nèi)，同一品規(guī)藥品或醫(yī)用耗材申報(bào)數(shù)量與銷售數(shù)量之比。需重點(diǎn)關(guān)注條款需重點(diǎn)關(guān)注條款

第九章附則第八十二條【相關(guān)術(shù)語】申報(bào)數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)量比率：指同一時(shí)間段內(nèi)，同一診療項(xiàng)目服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)的申報(bào)數(shù)量與標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)量之比。診療項(xiàng)目服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)量，依據(jù)衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備說明書、檢查檢驗(yàn)試劑說明書等規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算。對(duì)碼錯(cuò)誤：指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保障藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄等管理相關(guān)規(guī)定，將目錄內(nèi)藥品、診療、醫(yī)用材料進(jìn)行錯(cuò)誤對(duì)碼的違規(guī)行為。串換目錄：指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保障藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄等管理相關(guān)規(guī)定，將目錄外的藥品、診療、醫(yī)用材料串換為目錄內(nèi)的藥品、診療、醫(yī)用材料進(jìn)行報(bào)銷的違規(guī)行為。違規(guī)金額：指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約過程中的違法、違約行為所涉及的費(fèi)用總金額，包括給醫(yī)保基金、參保人員造成的損失等。需重點(diǎn)關(guān)注條款2DIP貫標(biāo)問題應(yīng)對(duì)延遲符2DIP貫標(biāo)問題應(yīng)對(duì)延遲符2020年11月3日，國家發(fā)布DIP試點(diǎn)城市名單，四川省試點(diǎn)城市有：瀘州、德陽、南充2020年11月3日，國家發(fā)布DIP試點(diǎn)城市名單，四川省試點(diǎn)2020年12月14日，德陽市醫(yī)保局印發(fā)DIP試點(diǎn)實(shí)施方案，12月21日發(fā)出《關(guān)于做好按病種分值付費(fèi)相關(guān)準(zhǔn)備工作的通知》，開啟準(zhǔn)備工作2020年12月14日，德陽市醫(yī)保局印發(fā)DIP試點(diǎn)實(shí)施方案，將于7月1日起分批將全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入DIP付費(fèi)，醫(yī)保信息貫標(biāo)是DIP實(shí)施的基礎(chǔ)。將于7月1日起分批將全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入DIP付費(fèi)，醫(yī)保信息貫標(biāo)中問題與應(yīng)對(duì)主要問題：1、診療項(xiàng)目與材料尚有部分無國家醫(yī)保碼，自7月DIP運(yùn)行后費(fèi)用將不能上傳醫(yī)保系統(tǒng)！

2、國家碼中無自費(fèi)材料、自費(fèi)診療項(xiàng)目與自費(fèi)藥品。材料方面：（1）生活用品類（大小便器、護(hù)理組具等）（2）部分不能收費(fèi)對(duì)碼成自費(fèi)材料的，如三升袋、空針、理療電極（有國家碼，但有醫(yī)保報(bào)銷將被智能審核扣除）（3）口腔科材料與視光中心材料（4）部分內(nèi)固定等材料（200余種）廠家仍未提供國家碼（裝備科已通知廠家提供、5月底仍無碼的材料通知到科室不再領(lǐng)??？）（5）藥品對(duì)碼成材料：乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、吲哚菁綠、尿素14碳呼氣試驗(yàn)藥盒（6）總務(wù)科出庫的材料如嬰兒衫服、紙尿褲、尿不濕、護(hù)理墊、各種配方奶粉、營(yíng)養(yǎng)粉及材料等；醫(yī)院應(yīng)對(duì)：經(jīng)5月21日下午醫(yī)保價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議討論決定。1、大小便器、護(hù)理組具、嬰兒衫服、紙尿褲、尿不濕、護(hù)理墊、配方奶粉等由裝備科牽頭組織國藥集團(tuán)實(shí)行自助售賣，病員自行購買使用。2、空針、理療電極等不再收費(fèi)。（7月1日起在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中停止相關(guān)項(xiàng)目）3、三升袋、口腔科與視光中心材料、營(yíng)養(yǎng)粉相關(guān)項(xiàng)目、新生兒疾病篩查復(fù)查、預(yù)防接種服務(wù)費(fèi)、陪伴占用床位等項(xiàng)目限門診收費(fèi)，不能刷醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶支付，收費(fèi)時(shí)做好溝通解釋與告知。4、乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白、吲哚菁綠、尿素14碳呼氣試驗(yàn)藥盒按藥品管理，不再按材料對(duì)碼。5、至5月底廠家仍未提供國家碼的材料，各科停止領(lǐng)用（裝備科統(tǒng)計(jì)好目錄發(fā)給各科室）貫標(biāo)中問題與應(yīng)對(duì)主要問題：1、診療項(xiàng)目與材料尚有部分無國家醫(yī)貫標(biāo)中問題與應(yīng)對(duì)診療項(xiàng)目方面：（1）各種特需項(xiàng)目（特需病房床位費(fèi)、院外專家手術(shù)費(fèi)）（2）新生兒疾病篩查復(fù)查、預(yù)防接種服務(wù)費(fèi)、陪伴占用床位（指占用正床）、醫(yī)療廢物處置費(fèi)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)：經(jīng)5月21日下午醫(yī)院醫(yī)保價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議討論決定。1、特需項(xiàng)目與陪伴占用床位費(fèi)（占用正床），做好溝通告知，門診自費(fèi)。2、新生兒疾病篩查復(fù)查、預(yù)防接種服務(wù)費(fèi)限門診收費(fèi)，不能刷醫(yī)?？ㄖЦ?，做好溝通解釋與告知。3、醫(yī)療廢物處置費(fèi)問題，已報(bào)告醫(yī)保局，待回復(fù)后執(zhí)行。藥品方面：（1）部分中藥飲片無國家碼（已上報(bào)醫(yī)保局）（2）對(duì)碼自費(fèi)藥品的生長(zhǎng)抑素、奧曲肽與單方復(fù)方均不支付的中藥飲片。醫(yī)院應(yīng)對(duì)：經(jīng)5月21日下午醫(yī)院醫(yī)保價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議討論決定。1、部分中藥飲片無國家碼，已報(bào)告醫(yī)保局，待回復(fù)后執(zhí)行。2、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽與單方復(fù)方均不支付的中藥飲片，科室請(qǐng)嚴(yán)格按醫(yī)保限制規(guī)則選藥，不符合又確需使用的，溝通告知簽署好自費(fèi)同意書后門診自費(fèi)。貫標(biāo)中問題與應(yīng)對(duì)診療項(xiàng)目方面：曝光典型案例3延遲符曝光典型案例3延遲符曝光典型案例曝光典型案例2021年1期國家醫(yī)保局曝光臺(tái)2021年第一期曝光典型案件（9例）一、遼寧省錦州市錦京醫(yī)院欺詐騙保案二、湖南省長(zhǎng)沙市望城坡春望醫(yī)院欺詐騙保案三、新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州和碩縣和碩絲路頤康中醫(yī)院欺詐騙保案四、湖北省黃岡市紅安縣七里坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院國醫(yī)堂曾某某欺詐騙保案五、河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)劉家營(yíng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院原醫(yī)保專管員兼藥房收費(fèi)員年某某貪污案六、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市寧城縣一肯中鄉(xiāng)八肯中村村民李某某欺詐騙保案七、江蘇省連云港市朱某某欺詐騙保案八、安徽省滁州市來安縣參保人員楊某某欺詐騙保案九、云南省普洱市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心楊某某挪用公款案2021年1期國家醫(yī)保局曝光臺(tái)2021年第一期2021年2期國家醫(yī)保局曝光臺(tái)2021年第二期曝光典型案件（10例）一、山東省淄博市精神衛(wèi)生中心違規(guī)使用醫(yī)保資金案二、廣東省東莞市清溪友華醫(yī)院欺詐騙保案三、黑龍江哈爾濱市雙城區(qū)達(dá)康中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案四、吉林省長(zhǎng)春市農(nóng)安縣鴻泰醫(yī)院欺詐騙保案五、四川省瀘州市瀘縣石橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保資金案六、浙江省臺(tái)州市仙居華仁中西醫(yī)結(jié)合門診部欺詐騙保案七、湖南省岳陽市岳陽樓區(qū)居民劉某某殷某某欺詐騙保案八、山西省臨汾市鄉(xiāng)寧縣參保人劉某某冒名就醫(yī)案九、江蘇省張家港市參保人歐某某欺詐騙保案十、安徽省潛山市參保人肖某某欺詐騙保案2021年2期國家醫(yī)保局曝光臺(tái)2021年第二期2021年3期國家醫(yī)保局曝光臺(tái)2021年第三期曝光典型案件（10例）一、海南省中醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢复嬖谥貜?fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、多記費(fèi)用、套高收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨椋婕搬t(yī)?；?5694850元。二、河南省鄭州人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢复嬖谥貜?fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超量收費(fèi)、超范圍治療、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)?；?381605.25元。三、貴州省遵義市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢复嬖谥貜?fù)收費(fèi)、多記費(fèi)用、套餐式檢查、重復(fù)用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；?5577068.76元。四、陜西省寶雞高新醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢复嬖谥貜?fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、虛記收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨椋婕搬t(yī)?；?906579.3元。五、甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢复嬖趻齑沧≡?、超限用藥、過度檢查診療、多收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨椋婕?113236.34元。六、青海省西寧市第三人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超量收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及1829682.81元。七、廣西壯族自治區(qū)南寧市隆安縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、分解收費(fèi)、多記費(fèi)用、套餐式檢查、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金9831778.43元。八、寧夏回族自治區(qū)固原市西吉縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案存在串換收費(fèi)、分解收費(fèi)、多記費(fèi)用、超范圍治療等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；?539843.3元。九、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)八師石河子中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢复嬖诔瑯?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；?140542.52元。十、西藏自治區(qū)林芝中區(qū)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢复嬖诔瑯?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套餐式檢查化驗(yàn)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鹦袨?，涉及醫(yī)?；?178968元。2021年3期國家醫(yī)保局曝光臺(tái)2021年第三期曝光典型案件（打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”專項(xiàng)整治行動(dòng)3延遲符DIP貫標(biāo)問題應(yīng)對(duì)打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”專項(xiàng)整治行動(dòng)3延遲符DIP貫標(biāo)打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保專項(xiàng)整治工作檢查內(nèi)容：從

2019年起至檢查之日，納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；?。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造虛假病人，通過掛床住院、體檢式住院、冒名頂替、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)?；鹦袨椋幻坝盟劳?、服刑等人員名義騙取醫(yī)?；鹦袨?。編造假病情，以虛記、多記或串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鹦袨?；偽造、編造進(jìn)銷存票據(jù)騙取醫(yī)?；鹦袨椋欢c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)?；馂槟康倪`反診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，超適應(yīng)癥檢查、重復(fù)檢查、誘導(dǎo)檢查、打包式檢查、過度治療、過度用藥等行為；以騙取醫(yī)?；馂槟康倪`反物價(jià)收費(fèi)政策規(guī)定，重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)的行為。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金。為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；協(xié)助參保人將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算，或出具、提供假病歷、假診斷、假檢測(cè)報(bào)告等證明材料協(xié)助參保人員騙取醫(yī)?；鹦袨?。打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保專項(xiàng)整治工作檢查內(nèi)容：打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保專項(xiàng)整治工作檢查內(nèi)容：從

2019年起至檢查之日，納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；稹８骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造虛假病人，通過掛床住院、體檢式住院、冒名頂替、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)?；鹦袨椋幻坝盟劳觥⒎痰热藛T名義騙取醫(yī)?；鹦袨椤＞幵旒俨∏?，以虛記、多記或串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金行為；偽造、編造進(jìn)銷存票據(jù)騙取醫(yī)保基金行為；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)?；馂槟康倪`反診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，超適應(yīng)癥檢查、重復(fù)檢查、誘導(dǎo)檢查、打包式檢查、過度治療、過度用藥等行為；以騙取醫(yī)保基金為目的違反物價(jià)收費(fèi)政策規(guī)定，重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)的行為。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；稹閰⒈Ｈ藛T利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；協(xié)助參保人將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算，或出具、提供假病歷、假診斷、假檢測(cè)報(bào)告等證明材料協(xié)助參保人員騙取醫(yī)?；鹦袨?。打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保專項(xiàng)整治工作檢查內(nèi)容：打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保專項(xiàng)整治工作檢查重點(diǎn)：本次專項(xiàng)整治，突出幾個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容或環(huán)節(jié)開展。1.宣傳貫徹《條例》情況，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥宣傳到位、是否采取確實(shí)措施予以貫徹落實(shí)；2.診斷診療與病情相符，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面自查診斷診療是否存在虛假因素，進(jìn)一步規(guī)范病案首頁；3.居民門診統(tǒng)籌患者真實(shí)性，各門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含代管的機(jī)構(gòu)）要全面自查居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷環(huán)節(jié)存在的問題，杜絕虛假病人、虛假病情；4.不合理檢查，對(duì)照《德陽市衛(wèi)生健康行業(yè)領(lǐng)域不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理工作方案》要求，將不合理檢查方面涉及醫(yī)保的問