非典型先天性腎上腺皮質增生

非典型(遲發(fā)性)先天性腎上腺皮質增生的診斷治療疾病的概述典型的先天性腎上腺皮質增生癥于胎兒期起病，由于腎上腺皮質激素生物合成過程中以21-羥化酶為主多種必需酶缺乏所引起的一組疾病。CAH屬常染色體隱性遺傳。輕型CAH發(fā)病較晚，為一種亞臨床類型，也稱遲發(fā)性、部分性、非典型性CAH。后者常常需與其他生殖器官發(fā)育異常、女性內分泌性疾病鑒別。無明顯臨床癥狀者只有通過生化檢驗才能確診。發(fā)病特點和流行病學 先天性腎上腺皮質增生癥的基本病變?yōu)樘耗I上腺合成皮質酮的一些酶缺乏，如21-羥化酶、11-羥化酶、3-羥類固醇脫氫酶、17-羥化酶、18-羥化酶及20，22裂解酶的缺乏等，其中以21-羥化酶缺乏為最多見，約占總比例的95%。這些酶的缺乏造成有關的皮質激素合成障礙，對下丘腦和腺垂體的負反饋作用消失，導致腺垂體增量分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)，刺激腎上腺皮質增生，促使皮質激素分泌增加。如產(chǎn)生的皮質激素足夠身體需要，則代償完全，如代償不全，則仍具有腎上腺皮質功能減退的癥狀。酶缺乏致使皮質激素生物合成終止于某一階段，造成中間產(chǎn)物堆積。若中間產(chǎn)物具有生理活性，例如皮質酮增多，則可引起高血壓和低血鉀癥。增生的腎上腺皮質形成大量雄激素，引起女性男性化或女性假兩性畸形和男性性早熟。該病的臨床特征譜廣泛，從新生兒時期的失鹽及男性性征發(fā)育到成人期的非典型性或稱遲發(fā)性的先天性腎上腺增生表現(xiàn)均可出現(xiàn)。胎兒在20周前發(fā)病時，外生殖器正在分化與形成過程中，若此時受增高睪酮的影響，外生殖器類似男性，陰蒂顯著增大似陰莖，陰莖基底部為尿生殖竇，類似尿道下裂，生殖隆起部分融合；或尿道口在陰莖頭部，生殖隆起完全融合，此型常誤認為有隱睪與尿道下裂的男性。胎兒在20周后發(fā)病，陰道與尿道已分化形成，外生殖器將表現(xiàn)陰蒂較大，陰道口為漏斗型。但陰道與尿道口仍分開。非典型CAH患者發(fā)病時間從幼年到成年不等。臨床癥狀可以是多毛(82%)、痤瘡(25%)、月經(jīng)過少(50%)，陰毛早現(xiàn)，骨齡超前，骨骺融合過早，體形矮小等；或青春期乳房不發(fā)育，原發(fā)性閉經(jīng)，不育，音調粗沉，體毛增多類似男性等。三分之一的患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)多囊卵巢，40%可發(fā)現(xiàn)腎上腺瘤或增生。臨床診斷與分期的方法和意義診斷：有上述臨床表現(xiàn)者需行實驗室檢查。主要是測定血17a羥孕酮與睪酮水平。17a羥孕酮可由黃體產(chǎn)生，應在月經(jīng)周期的卵泡期檢查，避免在黃體期檢查可能出現(xiàn)的假陽性，因有晝夜波動，須在上午9點抽血。若17a羥孕酮水平高則進一步行地塞米松抑制試驗(口服地塞米松0.75mg，每6小時1次，共5天。于服藥前和服藥時第1、3、5天早晨8點抽血測血清17a羥孕酮；服藥前和服藥第5天后晨8點抽血測血清睪酮水平?；颊哐?7a羥孕酮基礎可高達10?1000ng/ml，抑制試驗后降至正常范圍(<2ng/ml或6.06nmol/1)。11-羥化酶缺陷的實驗室檢查表現(xiàn)有去氧皮質酮的基礎值和ACTH激惹后血清值的升高，雄激素及其尿中代謝物四氫-11-脫氧皮質醇，四氫脫氧皮質酮和17-類固醇值升高，并在糖皮質激素治療后下降；在未治療時，由于過多的去氧皮質酮的水鈉潴留作用而常繼發(fā)性抑制血管緊張肽原酶和醛固酮的活性。鑒別診斷女性外生殖器：兩性畸形須與男性假兩性畸形和真兩性畸形鑒別?？刹捎每谇火つぜ毎科ɑ蛲庵苎旧w核型分析。成年女性的閉經(jīng)、多毛須與多囊卵巢和卵巢中男性腫瘤相鑒別，地塞米松抑制試驗和血漿睪酮測定結果可資區(qū)別。排除非腎上腺皮質增生的女性男性化，如孕期中不適當?shù)厥褂眯约に厝缪苌?9-去甲睪酮的合成孕酮、雄激素等。治療和診治流程CAH的治療主要是補充所缺乏的皮質激素?？擅刻煲归g服地塞米松0.25?0.5mg,仍未能恢復排卵功能的可稍加劑量。女性外生殖器畸形需手術整形。如縮小增大的陰蒂，擴大融合的會陰。約50%的非典型患者不需要整形手術。多毛痤瘡明顯者可用抗雄激素藥物。臨床經(jīng)驗薈萃產(chǎn)前治療：首例21-羥化酶缺陷型病例的產(chǎn)前治療早于1970年報道，但胎兒是一位雜合子。首例純合子患病胎兒的產(chǎn)前治療報道于1983年。到目前為止，已有近百例進行產(chǎn)前治療的病例報道。由于胎兒外生殖器男性化的發(fā)生始于8?9孕周，理論上在此時期對患病女性胎兒的垂體一腎上腺軸的抑制可以防止生殖器兩性化的發(fā)生而于9孕周后的繼續(xù)治療可以防止進行性的陰蒂異常增大。孕婦治療常用的藥物是氫化可的松和地塞米松，劑量由0.5mg/d到2.0mg/d不等。用藥原則宜早和小劑量且連續(xù)至分娩。據(jù)1996年歐美國家53例總結，予以小于孕10周開始連續(xù)用藥至分娩的43例效果最好，其中的14例(32%)沒有發(fā)生男性化，23例(53%)只有輕度的男性化而不需要出生后手術治療，發(fā)生男性化而需要手術糾正的僅占6例(14%)。新觀點的探討對于非典型CAH女性患者是否應該用地塞米松進行產(chǎn)前治療尚存在爭議。尚無非典型CAH母親產(chǎn)出男性化女嬰的報道。她們生產(chǎn)典型CAH嬰兒的風險估測為1：1000，因此胎兒男性化的風險較低，所以有人認為沒有依據(jù)對這組患者進行孕期治療。但她們產(chǎn)出的嬰兒應該在新生兒期測定17a羥孕酮以進行篩查。新的可能療法是：抗雄激素和芳香化酶抑制劑。月經(jīng)頻發(fā)是指月經(jīng)周期縮短，短于21天者，屬于有排卵型功血。是由于卵泡期短、或黃體功能不全引起。臨床多見于生育年齡的婦女。1、有典型癥狀，月經(jīng)周期短于21天，有規(guī)律。2、 基礎體溫雙相，卵泡期短，僅7-8天；或黃體期短于10天，或體溫上升不足0.5°C。3、 子宮內膜活檢分泌反應差，或仍停留在早期分泌階段。4、 鑒別診斷：排卵期出血：發(fā)生于兩次月經(jīng)中間，少于月經(jīng)量，或白帶中夾血，基礎體溫測定，出血發(fā)生于體溫由低向高轉化時期。(1)欲生育者可與克羅米酚等，以促進排卵并改善黃體功能?？肆_米酚于月經(jīng)第5天開始，50---100mg/每晚，連用5天；己烯雌酚0.25-0.5mg/日，連用20天，以促進卵泡正常發(fā)育和改善黃體功能。肌注黃體酮或口服安宮黃體酮，10mg/日，連用5天，時間選擇黃體期的中、后期，改善黃體功能。經(jīng)前出血：黃體功能不足所致，與月經(jīng)期長鑒別：BBT黃體中期血P測定。治療：孕激素后半周期。在基礎體溫上升的第7天進行血清檢查(如果已經(jīng)使用孕激素則不宜檢測)，血孕酮如果低于10毫微克/毫升,則屬于黃體功能不足。根據(jù)血孕酮濃度的測定是判定黃體功能的重要可靠指標。5ng/ml以上有排卵，黃體中期10ng/ml以上黃體功能正常。不足10ng/ml可診斷黃體功能不足。月經(jīng)期延長：檢查黃體功能不足的方法，最簡便有效的是基礎體溫測定，從黃體期的長短，體溫上升的幅度以及下降的時間可以推測黃體功能。黃體期的計算從排卵期體溫下降后第1天上升開始算起，正常黃體期的天數(shù)為1216天，如果黃體期不足12天為黃體不足的表現(xiàn)之一。另外，若黃體期體溫雖有上升，但上升的幅度足0.3攝氏度或體溫上升較慢，下降較早或黃體期體溫波動較大都是黃體功能不足的表現(xiàn)。診斷黃體功能不足的另一個方法，就是在月經(jīng)來潮的12小時內取了宮肌膜檢查，若病理檢查表現(xiàn)為分泌不良，亦可作為診斷的參考。正確認識黃體功能在論壇里經(jīng)常聽到JMM說我的高溫不到14天，是不是黃體不好或黃體不足??？其實一概的說黃體不好或不足是不完整的。我們通常所說的黃體功能不好其實有兩種表現(xiàn)：一種是黃體發(fā)育不全，即黃體不足和黃體萎縮不全。黃體：就是成熟卵子排出后留下的卵泡的殘余物，它的作用是幫助分泌雌激素和孕激素，使子宮內膜繼續(xù)生長，為受精卵的著床做好一切準備。那么什么是黃體發(fā)育不全和黃體萎縮不全呢？首先，黃體發(fā)育不全（黃體不足）的表現(xiàn)：1、 是黃體素分泌不足使月經(jīng)周期縮短2、 常于月經(jīng)前數(shù)天就有少量的陰道紅色分泌物流出，然后才正式的來月經(jīng)。3、 雖然基礎體溫是雙相但呈階梯形上升或下降，黃體期縮短至10~12天。4、 假若懷孕，多數(shù)患者會早期流產(chǎn)，少數(shù)患者有不孕癥。再次，黃體萎縮不全多由于孕酮分泌量不足、分泌時間卻延長，所以黃體功能持續(xù)過久，黃體不能按期萎縮退化或不完全退化仍持續(xù)分泌''少量〃的孕激素，使得子宮內膜不能按正常的時間剝落。臨床表現(xiàn)為：1、 月經(jīng)周期