方劑心得十講

PAGEPAGE4方劑心得十講焦樹德著第一講臨床運用方劑需要注意的問題前人的方劑，皆為醫(yī)學理論精華和臨床寶貴經(jīng)驗密切結合融匯集積而成,是留給后人的寶貴財富，我們必須很好地繼承與發(fā)揚。前人的許多方劑，組織嚴謹，配伍巧妙，直到今天，依法使用，仍有良效，成為臨床上經(jīng)常應用的方劑。但是，我們在使用這些方劑時，也應注意到古今生活不同，社會環(huán)境不同，人的稟賦、飲食、居住、病因等也均有不同：所以，我們在臨床上運用前人的方劑時，既要學習與掌握前人關于方劑的法度規(guī)矩、嚴謹?shù)慕M方理論和寶貴的臨床經(jīng)驗，又要注意運用中醫(yī)理論按照辨證論治的方法，結合具體情況，對前人的方劑進行加減化裁而靈活運用，才能使方證合宜，提高療效。雖然我們強調(diào)對方劑一定要靈活運用，但是也不能靈活得無法無度，隨便拼湊，有藥無方，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。故提出以下應注意的一些問題，與大家共勉。1、密切結合辯證論治用中醫(yī)理論指導方劑的臨床運用中國醫(yī)藥學幾千年來逐步形成了「辨證論治」的獨特醫(yī)療體系，使這門既能發(fā)揮保健長壽作用又具臨床治療效果的醫(yī)學科學，達到了醫(yī)療藝術的境地，對中華民族的繁衍昌盛起了重要的作用。辯證論治的具體內(nèi)容，包括理、法、方、藥等幾個方面。理、法、方、藥是密切聯(lián)系在一起的，「理」貫穿在法、方、藥之中，不能截然分開?！咐怼咕褪侵嗅t(yī)理論，也就是說中醫(yī)治病要用中醫(yī)理論指導，其中的「方」，就是指方劑的運用而言。方劑俗稱「藥方」，藥方是用「藥」組成的，可見方、藥是辯證論治的重要組成部分。組成藥方要符合「法」（治療法則）的要求，「法」的確立，是在運用中醫(yī)「理」論對疾病進行辯證，辨認出疾病的證候并找出主證后而確定的。所以說理、法、方、藥是密切聯(lián)系的。「方」、「藥」既然是辨證論治的重要組成部分，所以在臨證時，要密切結合辯證，在中醫(yī)藥理論指導下靈活運用方劑，例如對病人經(jīng)過辯證，確認患者證屬外感病風寒束表證，治療法則確定用辛溫解表（發(fā)汗）法，這時要根據(jù)「法」去選「方」，選方也要根據(jù)具體情況，因人、因地、因時靈活掌握。上證病人，如果是在我國北方，病人又是北方人，那就可以據(jù)法選用麻黃湯（麻黃、杏仁、炙甘草、生姜、桂枝、大棗）或入?yún)《旧ⅲㄇ蓟?、獨活、前胡、柴胡、人參、茯苓、桔梗、枳殼、川芎、生姜、薄荷、甘草）之類的方劑；如病人是在我國南方，病人又是南方人，那就要選用香蘇飲（蘇葉、香附、陳皮、甘草、生姜、蔥須）或連須蔥白湯（連須蔥白、生姜或加葛很）之類的方劑；如病人是我國中原地帶者，則可選用神術散（蒼朮、防風、甘草、生姜、蔥白、羌活）之類的藥方?？梢?，雖然治法都是辛溫解表，但選方卻有了種種不同，再進一步言之，如南方人在北方患了外感病風寒束表證，雖然也可采用辛溫解表法，但不宜用麻黃湯之類的大力辛溫發(fā)汗方，只可用香蘇飲加荊芥、防風、豆豉之類藥方，并且不可重用防風等辛溫藥。這是因為南方人體質(zhì)柔健，皮膚細嫩，肌腠容易疏解，不同于北方人的體質(zhì)矯壯，皮膚致密，肌腠不易疏解，非大力辛溫發(fā)散藥不能解表之故。反之，北方人在南方患風寒束表證，也要適當照顧當?shù)貧夂驕睾?，也可選用香蘇飲加荊芥、防風、羌活之類隨證出入。另外，對雖是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少數(shù)民族地區(qū)，生活習慣和飲食居住特點不同，以及春夏秋冬季節(jié)氣候不同等等，都要在選方時加以考慮，靈活掌握，不可千篇一律，另外，對病情輕重、轉(zhuǎn)化傳變等諸方面，在選方時亦應加以注意，總之，臨床運用方劑時，要注意符合辯證論治的要求，并且要用中醫(yī)藥理論指導之，適當加減方劑中的藥物或用量。2、以「法」統(tǒng)「方」，「方」中有「法」《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述了許多關于治病的大法（亦稱治則），使醫(yī)家對疾病的治療，有法可依，有規(guī)律可循。它指出氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，有正治、反治，有「反佐以取之」，以及上取、下取、內(nèi)取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多種治病大法。例如「寒者熱之，熱者寒之，溫者清之，清者溫之，散者收之，抑者散之，燥者潤之，急者緩之，堅者耎（軟）之，脆者堅之，衰者補之，強者瀉之，各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也」。（《素問?至真要大論》）又如：「微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，……損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發(fā)之，適事為故?！梗ā端貑?至真要大論》）再如：「因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。其高者因而越之，其下者引而竭之。」（《素問?陰陽應像大論》）等等。張仲景先師在《傷寒雜病論》中，論病、辨證、立法、選方，隨證加減，依法變化，有法有方，選藥精當，具體體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》治病大法的精神，開用「方藥」治病的先河，垂法于萬世。后世醫(yī)家把治療法則又歸納為汗、吐、下、和、溫、清、補、消等八大法則。經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨床運用和研究發(fā)揮，又在這八大法則基礎上，結合《內(nèi)經(jīng)》治病大法的精神，創(chuàng)制出許多更具體的治法，例如汗法中有辛溫發(fā)汗法、辛涼發(fā)汗法、滋陰發(fā)汗法等；下法中有急下存陰法、增液承氣法、養(yǎng)血潤下法等；溫法中有溫中健脾法、溫腎助陽法、溫陽化氣法等；補法中又分出峻補、緩補、溫補、涼補、補心、補腎、補脾、補肺法等等，此不詳舉。還可把八法中的各法互相交叉配合，則可以說治病方法變化無窮。所以前人曾說「病有千端，法有萬變，圓機活法，存乎其人?！埂赴朔ㄖ邪俜▊溲??！刮覀円獣r時把這些治法精神運用在辨證論治過程中。一般說，在臨診時運用中醫(yī)理論，確定主證完成「辨證」以后，就要進行「論治」。論治首先是「立法」（確定用何種治法），把治「法」確定以后，就要根據(jù)「法」去選方、用藥。前人把這種方法稱做「以法統(tǒng)方」，意思是說要根據(jù)治「法」的要求去選用方劑及加減藥物。例如立「法」是辛涼解表，那么可選桑菊飲或銀翹散方去隨證加減。如果疾病處在初起階段，頭痛、發(fā)熱、口渴、脈數(shù)、溫熱之邪居于衛(wèi)分尚淺，則可用桑菊飲加減；如果病邪雖然仍在衛(wèi)分，但病人出現(xiàn)咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的癥狀，則可用銀翹散加減。如果立「法」是急下存陰，則可選用大承氣湯加減。如果立「法」是清瀉心胃火熱，佐以解毒，則可選用涼膈散加減?？傊?，要根據(jù)立法去選方。當然，方劑中的藥物加減變化，也要體現(xiàn)出「法」中的要求，更好地反應出治法的內(nèi)容，以提高療效。前人稱此為「方中有法」。例如：當選用大承氣湯急下存陰時，若看到病人年歲已老，平時體弱，就可以把方中的芒硝去掉，改為元明粉，這樣既能達到瀉下的目的，又比較平穩(wěn)不傷正氣。再如用涼膈散加減時，考慮到立法中還有「佐以解毒」（因涼膈散證多有口舌生瘡等），所以就可以再加銀花、蒲公英等，以加強解毒，更好地滿足法的要求，提高療效。至于補有峻補、緩補、涼補、溫補，瀉有急下、緩下以沒攻補兼施等等治法，均有相應的方劑可供選用。以上僅舉了幾個簡單例子，以說明「以法統(tǒng)方、方中有法」的精神。我們在臨床辨證論治時，一定要理、法、方、藥一致，選用方劑要根據(jù)治法的要求。3.運用前人成方要隨證加減，靈活變化在臨床上運用前人的方劑時，還應根據(jù)具體證情隨證加減，靈活變化。有人主張方不在多，貴乎加減得法。我們在選用前人方劑時，決不可生搬硬套，原方照抄。當然，病情證候非常符合原方主治時，也可以使用原方劑，但藥物的劑量也常常因人、因時、因地等情況的不同而與原方不同。所以絕對地、一字不變地搬用原方的情況，是很少的，絕大多數(shù)情況下要靈活加減，隨證變化。例如：有一位女病人在兩乳房下方，沿第六、七肋走行方向生有兩個象倒放的牛犄角樣條狀硬塊，已有十多年。經(jīng)辨證認為是由于肝氣郁滯，氣痰凝結，久病入血，氣、痰、血互相積結而成。我根據(jù)疏肝行氣、消痰散結的治則，選用了柴胡疏肝散的柴胡、香附、枳殼行氣疏肝，又加入生石決明滋肝陰、潛肝陽以助調(diào)肝行氣之力。為了加強行氣作用而比原方加重了香附和枳殼的用量（考慮到病人素有高血壓病，恐柴胡的升陽作用對高血壓不利，故第二診（3劑后）改用郁金而不用柴胡）。為了增強化痰作用，改原方的陳皮為化橘紅（原方為七味藥，選用了四味）。為了深入一步消散痰結，又加入白芥子辛通走散，行氣豁痰，消皮里膜外之痰結。為消除腫塊，除用了行氣消痰之品外，又把具有解郁柔肝、軟堅散結、消痰核作用的消瘰丸方（牡蠣、元參、貝母）結合進來，以加強消除腫塊的作用。因久病入血，氣、痰、血互相積結，非用活血散瘀之品不能促其消散，故于第二診時，加入丹參、炙山甲活血散瘀、化癥消積。又考慮病已十余年，不但需要藥力集中，而且需要藥力持久，故另外加服了白金丸（白礬祛濕消痰，郁金解郁舒肝，兼能散瘀消惡血）每日2次每次1.5克。這樣，本例的處方實際上是柴胡疏肝散、消瘰丸、白金丸三方的隨證加減。在藥量上也因人、因證而異，進行了調(diào)整。共進18劑，硬塊完全消失，經(jīng)10年追訪，一直未再復發(fā)。4.方劑加減變化要有方法前人在方劑加減變化方面，積有豐富經(jīng)驗，可供我們學習應用。今把前人關于方劑加減變化的經(jīng)驗和方法加以歸納，結合個人體會，介紹以下7種方法，以供參考。（1）加：即在原方中加一二味藥，或是加重原方中一二味藥的用量。（2）減：即在原方中減去一二味藥物，或是減輕原方中一二味藥物的用量。加、減二法中，有藥味的加減，有藥量的加減。有時藥味雖沒有加減，但藥量有了輕重的不同，則方意、功用均完全不同，需要注意。（3）裁：「裁」如裁衣即在原方上裁去目前不需要的部分藥物。（4）采：「采」亦稱「摘」，即是在保留原方主要藥物的基礎上，再把其他方劑中功效最突出或配伍最巧妙的部分采摘過來。（5）穿：就是把所需要的二三個或四五個藥方的主要部分，有主次、輕重地穿插起來成為一方。例如我自擬的麻杏二三湯就是把麻黃湯中的麻黃、杏仁二味采過來，再和二陳湯、三子養(yǎng)親湯穿起來（一般常減去白芥子、甘草，老年人仍用白芥子）而成一張治療咳嗽常用而且有效的方劑。（6）合：「合」就是根據(jù)治則要求把兩個或三個、四個藥方合并成一方，有輕重主次的結合起來應用。例如我常用來治療頑固難愈的胃脘痛而自擬的三合湯、四合湯。（7）化：「化」既是方法也是要求。上述的加、減、裁、采、穿、合，有時可以單獨使用，有時要配合應用。這就需要靈活運用，切忌死板。對所選用的方劑，經(jīng)過加減或采裁穿合的變化后，還要注意力爭達到「化」。也就是把經(jīng)過變化的藥方，除再次與證候、治法、人、地、時等多種情況進行分析、核對無誤外，還要仔細分析藥方中各藥的組織配伍和藥力比重、用量輕重、先煎后下及炙、包、研、炒等是否合適，各藥之間以及與證候、治法之間是否有著有機的聯(lián)系，能否達到發(fā)揮其最大的治療特長并糾正原方藥的所短等等，使藥方比原方更符合治療的要求。前人曾用「出神入化」來贊譽這些經(jīng)過變化而取得良效的方劑。有些著名的方劑，就往往是在這「化」中所出的，例如我們最常用的補中益氣湯、陽和湯、生化湯等名方。如果我們借用化學名詞的概念來幫助理解的話，「化」也就是要求把方劑的藥物組成、配伍、變化與證候、治法等達到「化合」的水平，而不是把一些藥物彼此孤立地「混合」在一起。另外，中醫(yī)用藥除了湯劑以外，還有許多劑型，如丸、散、膏、丹、酒等等。由于證情的變化，需要改變劑型時，處方時應適當增減藥物用量。例如生石決明、生赭石、生石膏一類質(zhì)重的藥物，在湯劑中往往用量較重，如將原方由湯劑改為丸散劑時，則可適當減輕其用量。5.吸收經(jīng)方、時方、土單驗方等的長處「經(jīng)方」一般指《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典著作中所記載的藥方。這些方劑有很多優(yōu)點，如藥味較少，組織嚴謹，義理精深，主、輔、佐、使和大、小、緩、急、奇、偶、復，區(qū)分明確，對藥物的炮炙煎服、份量輕重、加減出入等都考慮得比較周到，「方」與「法」統(tǒng)一，治證明確，有是證必用是方，用其方必守其法，易一病即易一方，甚至方中藥味相同而用量不同，則立方之理已不相同，治證也隨之不同，方名也隨之改變等等。所以至今經(jīng)方在臨床上仍被廣泛應用?！笗r方」是在經(jīng)方的基礎上發(fā)展而來的。時方中，主、輔、佐、使的組織，組方立意的宗旨，藥量輕重的權衡，配伍變化的須、使、畏、反，炮炙煎服的宜忌等，都體現(xiàn)著中醫(yī)理論的深邃變化，所以必須十分熟悉中醫(yī)理論，包括歷代名醫(yī)的高論，才能善用時方。時方中有許多方劑不但發(fā)展了經(jīng)方的組方、治證、變化等原則和精神，而且還彌補了經(jīng)方的不足。例如：劉河間的防風通圣散，李東垣的補中益氣湯，《太平惠民和劑局方》的涼膈散、紫雪散、至寶丹、蘇合香丸，《韓氏醫(yī)通》的三子養(yǎng)親湯，《溫病條辨》的安宮牛黃丸、銀翹散、增液承氣湯，《醫(yī)林改錯》的補陽還五湯、膈下逐瘀湯等等，都是療效可靠、大家常用的著名方劑。我認為，經(jīng)方是時方的基礎和楷模，時方是經(jīng)方的發(fā)展與補充，把經(jīng)方與時方對立起來的觀點是錯誤的。土單驗方，則是指流傳在民間和收載于「方書」中的或一些醫(yī)家的秘方、經(jīng)驗方以及草藥、單味藥方而言，也有的是師徒、父子之間口傳親授的特效方。這些方子中，相當一些具有簡、便、驗、廉等優(yōu)點，并且有的配伍精當，能啟發(fā)人的思路，增長學識。在運用上述幾種方劑時，要避免偏執(zhí)。有的人，喜用補方則凡病皆補，喜用攻方則動輒即攻，喜用涼藥者動筆即寒涼，喜用熱藥者動筆即溫熱，愛用經(jīng)方者則譏諷用時方為叛道離經(jīng)，喜用時方者則褒貶用經(jīng)方者為因循守舊、固執(zhí)不前，等等。這些偏執(zhí)的做法和思想，不利于我們學習與發(fā)展中醫(yī)藥學。我認為臨床用藥必須根據(jù)病情需要，應補則補，應瀉則瀉，應熱則熱，應涼則涼，用經(jīng)方比較合適則用經(jīng)方，適用時方者則采用時方，能用土單驗方者，則用土單驗方。需要把三者（經(jīng)方、時方、土單驗方）有機地結合起來，靈活運用。總之，不可刻板偏執(zhí)，而是要取眾家之長，靈活化裁，以提高療效。正如明代醫(yī)家李挻在《醫(yī)學入門》中引李東垣之語說：「善用方者不執(zhí)方，而未嘗不本于方也?！?.注意方藥的煎服方法我們在學習前人的方劑時，不但要學習方劑的藥物配伍、組織法度，還要注意方劑的煎服方法。例如《傷寒論》桂枝湯的煎服法即很詳細，茲錄下來以作學習參考：「右（橫排版應改作「上」）五味，咬咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間（縮短服藥的間隔時間），半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！乖偃绺鸶鶞募宸ǎ骸赣移呶?，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌。」旋覆代赭湯：「右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服?！乖偃纭督饏T要略》枳實薤白桂枝湯：「右五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服?！拱俸现笢骸赣蚁纫运窗俸希瑵n一宿，當白沫出去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；別以泉水二升煎知母，取一升去滓；后合和煎取一升五合，分溫再服。」以上僅舉數(shù)例，說明仲景先師于每湯后都詳細地交待煎服法，很值得我們學習。后世醫(yī)家遵循古訓，也非常重視方藥的煎服法。例如《溫病條辨》中銀翹散的煎法、服法就很詳細，茲錄于后：「上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者約二時（4小時）一服，日三服，夜一服；輕者三時（6小時）一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服?！沽砣绾笫婪街文_氣的雞鳴散，則要求把藥煎好后，放在床頭，要在清晨（雞鳴時）服用。我曾治過一例哮喘病，患者女性50歲，每年5月1日以后即犯哮喘，10月1日以后則逐漸緩解近愈。10多年來，每年如是。我給她治療有效后，并囑她每年4月1日即開始來診，服藥至5月1日，未作喘，仍囑其每周服藥3劑左右，冬季可停藥。連續(xù)2年都如此治療，哮喘未作，又將有效的湯劑改配為丸劑服用，第3年4月仍囑服湯藥至5月1日，此后喘未再作，改湯劑為丸劑繼服以收功。以后追訪3年，未再復發(fā)，哮喘痊愈。還有的病人每年夏季腳腫、小腿腫、冬季自行緩解，已10多年未能治愈。我也采用每年于發(fā)病前1個月服藥的方法，連治3年而愈，追訪七八年，一直未發(fā)而徹底根治。由以上諸例可見，方藥的煎法、服法，服藥時間等，對療效的取得都非常重要。概括起來說，發(fā)散解表的藥，宜用急火，煎的時間不要太長（約15一20分鐘），服藥次數(shù)以日服三四次為宜，表證解除后即可停藥。用生大黃、芒硝攻瀉時，也不宜久前，并且得瀉后即應停藥。用于補益的方藥，煎煮時宜用慢火久煎（約40分鐘），每日早晚各服一次，可較長時期的服用。一般說，治上焦病的藥宜飯前服，治下焦病的藥宜空腹服，治中焦病的藥宜在兩頓飯之間服。服用急救藥則以及時快速為原則，不必拘泥于時間。對藥方中的「先煎」藥，要先煎1O分鐘，然后先加冷水，再放諸藥煎之。對「后下」藥，要在諸藥煎好前3～5分鐘放入同煎。總之，臨床醫(yī)師必須根據(jù)自己所處的藥方，詳細囑咐病家應如何煎煮之，對「先煎」、「后下」、「沖服」等藥，都要交待清楚，以免因煎服不得法而影響療效。7.參考現(xiàn)代科研新發(fā)現(xiàn)由于國家政府對中國醫(yī)藥學的重視和支持，近些年來中醫(yī)藥學的科研成果越來越多，在對單味中藥的藥效及有效成分的研究方面，獲得了很多新發(fā)現(xiàn)。例如近代研究證明黃連、連翹、銀花、蒲公英、紫花地丁、蚤休、黃芩、黃柏等具有殺菌、抑菌作用，有的還能從中提出有效成分如黃連素等。有的研究證明，板藍根、大青葉等對病毒有抑制作用，五加皮有類似毒毛旋花子素的作用；黃芪有強壯保肝等作用，鹿茸含有男性激素為全身強壯藥，五味子研粉吞服可使肝炎病人升高的轉(zhuǎn)氨酶（GPT）下降至正常水平。在復方的實驗研究中，證明了中藥方劑中的藥物配伍非常重要。例如：用補中益氣湯做的動物實驗，證明本方對子宮及其周圍組織有選擇性地加強蠕動及恢復功能的作用，尤其對小腸有增強蠕動和調(diào)整其吸收功能的作用，證明中醫(yī)所說的該方具有「補中益氣」效能是具有科學根據(jù)的。更妙的是，其中的升麻、柴胡兩藥，有加強本方其它藥物補中益氣功能的作用；本方如去掉升、柴二藥，則補中益氣功能基本不顯示；若單用升、柴二藥做實驗，也不能發(fā)揮補中益氣功能：只有一味不少地用原方，才能明顯看到上述作用，證明了本方藥物配伍的巧妙。再如：有人用桂枝湯作實驗，對該方的桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗作了各種排列組合，或依次去掉某一味做實驗，均不能出現(xiàn)很好的解表調(diào)營衛(wèi)作用，只有全方配伍才能發(fā)揮良好的作用。還有人在中藥的炮制方面進行了研究。例如：實驗證明酒炒黃芩和酒炒當歸所能煎出的有效成分比生黃芩、生當歸煎出得多；對地道藥材的實驗和生化等研究，證明了在有效成分含量方面，地道藥材遠高于非地道藥材和移到其它地區(qū)所種植的該藥材。例如川貝母的移植品則無川貝母的效果，陜西的大黃明顯優(yōu)于山西的大黃。實驗還證明鉤藤入湯藥時「后下」，則降血壓效佳，久煎則降壓效差。這些科研新發(fā)現(xiàn)，對我們處方用藥的選擇、配伍等均有一定的幫助，可以適當參考之。當然，我們在參考這些新發(fā)現(xiàn)時仍要密切結合辨證論治，絕不能因此而偏離辨證論治的軌道。近些年實踐證明，處方用藥時不用中醫(yī)藥理論作指導，是取不到良好效果的。在辨證論治的前提下，參考現(xiàn)代科研成果組方選藥，才能提高療效。8.根據(jù)辨證論治需要，結合臨床經(jīng)驗組織新方在臨床上，根據(jù)證情的變化和治法的要求，一時選不到與證、法比較吻合的方劑時，或是雖已用過不少前人的方劑，但療效不理想時，就需要根據(jù)證候、治則的要求，按照處方組織規(guī)律和藥物配伍宜忌，吸取古今名方經(jīng)驗，結合本人臨床經(jīng)驗，自己組創(chuàng)新方。例如1978年我曾治療，一例長期血尿又得不到確診的病人。初診時，患者右少腹部疼痛，血尿，腰部不適，右少腹筋肉略僵急，用芍藥甘草湯合天臺烏藥散隨證加減。服藥10余劑，右少腹已不痛，其筋肉亦舒緩柔軟，腰及小腹的不適感亦消退，尿血的鏡檢也明顯好轉(zhuǎn)，惟在排尿時有氣向下攻竄樣疼痛感，故已有成為砂石淋之勢，但不久前曾在某大醫(yī)院多法檢查，未能確診有尿路結石。因而，我一面根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，一面據(jù)其脈略細和久病，知其有正氣不足，而開了一張新方：川斷炭30克，生地15克，冬葵子10克，瞿麥12克，茯苓12克，澤瀉10克，金錢草15克，元參12克，黃芩9克，黃柏炭15克，小薊炭25克，囑服6付，多飲水，多跳動。本方重用了川斷炭以強壯腎氣兼以止血尿；又加入生地、元參補腎養(yǎng)陰，加強扶正祛邪的功能；同時更加冬葵子滑竅利濕，瞿麥活血和濕治淋，黃芩清熱，配合金錢草、茯苓、澤瀉的利濕排石作用，組成一個補腎益陰、利濕排石的方劑。服用此方，如有尿路結石可以排下，如無結石也可以補腎利濕、扶正祛邪兼顧，加速恢復健康。果然，服藥后排出結石1塊，而尿血亦隨之而止。這張方即是在前人理論的基礎上，結合了本人以往治療泌尿系結石的經(jīng)驗和近代有關報導而組織的新方。我多次用這張方子隨證加減治療泌尿系結石，常收到滿意的療效。加減法是：尿血不甚者，方中的川斷、黃柏、小薊可不必用炭；證明有泌尿系結石，但又久久不下者，可加牛膝、澤蘭、雞內(nèi)金、炙山甲，冬葵子可用到10～20克，金錢草可用到20～4O克；無陰虛證者，可去玄參，改生地為熟地，或生熟地同用。我認為治療泌尿系結石，要注意加強補腎藥的份量，扶正以祛邪，不要單純用利濕、通淋、排石之品組方。1988年我曾治愈法國駐華大使馬樂先生的腎結石，也是采用了以上方法，結合外國人的具體情況又組織了新方。服了8劑藥，即排出了結石，免除了原定的手術之苦?？傊?，既要虛心全面地學習、繼承前人組織方劑、運用方劑的寶貴經(jīng)驗，在經(jīng)過大量的臨床實踐，取得了一定的經(jīng)驗，有了較深刻的體會后，還要發(fā)揚創(chuàng)新精神，在臨證需要時敢于組創(chuàng)新方，以提高療效，并要總結創(chuàng)制新方的經(jīng)驗，找出新的規(guī)律，以逐漸補充前人的不足。歷代醫(yī)家如沒有創(chuàng)新精神，哪能使今天的中國醫(yī)藥學寶庫這般豐富！所以說，我們?nèi)娴貙W習和繼承它，是為了更好地發(fā)揚和光大它。沒有創(chuàng)新，中醫(yī)藥學術將停滯不前。第2講治氣、理血、補養(yǎng)的方劑人體有形的軀體，須賴無形的氣而生存（氣與人體相對而言，氣無形，體有形），有氣則生，無氣則亡，故前人曾說：氣聚則形存，氣散則形亡。人體中的氣又有種種的不同，如宗氣、營氣、衛(wèi)氣、臟腑之氣、經(jīng)絡之氣等等。前人曾說：胸中大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣?？梢?，氣對人體的生命活動具有特別重要的作用。人的生命全賴陰陽氣血之生化不息，陰主血，血盛則形充，陽主氣，氣全則神旺。人體血盛則七竅通靈，四肢能用，筋骨柔和，肌肉豐盛，臟腑得滋，經(jīng)絡得榮，神魄安，顏色潤，營衛(wèi)充，津液通，二便條順。故血衰則形萎，血敗則形壞。然而，血化于氣而成于陰，氣虛固不能生血，但陽亢又最能傷陰。醫(yī)者須洞察此陰陽盈虛、血氣生化的機理而調(diào)之。故前人制有治氣類、理血類的方劑以治理氣血之病。人體陰平陽秘，氣血調(diào)和，則體健神旺，不生疾病。但人體可因受六淫、七情、痰飲、蟲積等致病因素的干擾，而致陰陽失調(diào)，氣血乘常，則疾病叢生。因而陰陽受損，氣血不足，而成種種虛證。此時，須用益氣養(yǎng)血，滋陰補陽等品進行調(diào)補，故前人有補養(yǎng)類方劑的制作。本講將介紹臨床常用具有治氣、理血、補養(yǎng)作用的方劑。瓜蔞薤白白酒湯（《金匱要略》）瓜蔞30～40克（原一枚）搗碎、薤白9～15克（原半斤）、白酒500～700毫升（原七升），關于白酒，近人多用米醋或黃（米）酒。古白酒力薄，故用量可大，今醋、酒濃厚，用量須減。古人原來的煎服法是把以上三味，一同煮取約400毫升，分為兩次服用。但現(xiàn)在一般都是用水煎前兩味，取藥汁約300毫升，分兩次服，每次服用時，再兌入米醋（據(jù)考證，古之白酒，即今之米醋）20～30毫升（有的人則用黃酒。我在臨床上，二者都用過，但用醋效果較優(yōu)）。此方為《金匱要略》胸痹心痛短氣篇的第一張藥方。主治胸痹，癥見喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)（即「陽微陰弦」之意）者。以本方為主隨證加減，治療胸痹、心痛，確有良效。故自漢至今，瓜蔞薤白劑已成為治療胸痹的著名方劑。胸痹病的主要病機為上焦陽虛，陰氣上逆。正如張仲景所說：「脈當取太過不及。陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！勾朔揭怨鲜V寬胸降氣、消痰開結為主藥；薤白味辛苦性溫滑而能通痹著之氣滯為輔藥；白酒味辛性溫，宣發(fā)助陽，通行營衛(wèi)為佐藥。三藥合用，能助胸中陽氣，開上焦痹滯，使胸中陽氣布達而胸中大氣一轉(zhuǎn)，濁陰之氣下降，陽盛痹通諸癥自然皆除。（醋：味酸苦、性溫，能破結氣痰瘀，治心腹疼痛。）本方加半夏10～12克名瓜蔞薤白半夏湯。主治胸痹病兼見不得臥、心痛徹背、舌苔白厚或白厚膩、關脈弦滑等癥者。此為痰濁盛，故加半夏以除痰。本方去白酒加枳實、厚樸、桂枝，名枳實薤白桂枝湯。主治胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心。此為客氣留結在胸中，不只上焦陽虛，而中焦陽亦虛，故陰邪得以留踞，上逆動膈而為胸滿、脅下逆搶心。故于瓜蔞薤白劑中加枳實除痞氣，厚樸開氣結，桂枝行陽氣兼能疏肝，不但胸陽得暢，而中焦亦調(diào)，故病自痊愈?！督饏T》條文還指出胸痹者「人參湯（人參、甘草、干姜、白朮各等分）亦主之?！谷藚蠢碇袦笠猓瑢嬉娭薪龟柼撟C者，可用之?？傊乇缘奶?，為胸中陽氣微而不振，故不必用補，而用宣通之法，陽氣即暢，胸陽暢通則陽盛病除。所以我們要注意到，仲景用瓜蔞薤白劑是以行陽為主，不是補陽；即使談到用人參湯，亦是兼補中陽，并非補胸陽。此乃仲景先師示人對胸痹病應認識到胸中大氣為全身之主，實為生死第一關，特于胸痹篇獨發(fā)其精義，不可不知。今人常以此方隨證加減，用于治療以胸背痛為主要癥狀的疾病，如冠心病、心絞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸部神經(jīng)痛等，以治療心絞痛應用最多，常去白酒加半夏、紅花、赤芍、丹參、川芎等同用。我治療經(jīng)西醫(yī)診斷為冠心病、心肌炎等病而出現(xiàn)心絞痛、胸痛徹背、背痛徹胸、心慌短氣等癥，觀其脈見寸沉關弦或寸關弦滑沉緊而屬中醫(yī)胸痹病者，常用瓜蔞薤白劑隨證加減，并把藥方暫定名為胸痹湯：瓜蔞30～40克，薤白10～15克，半夏10克，桂枝3～12克，檀香6～9克（后下），茯神木30克，紅花10克，蘇梗10克，五靈脂9～12克，蒲黃6～10克，焦山楂10克，赤芍12克。臨證時需隨證加減應用。藥效不明顯時，會飲酒者每次服藥時兌入黃酒20毫升，不會飲酒者可兌入米醋20～30毫升。心絞痛發(fā)作頻繁且痛重者，則另用蘇合香丸0.5～1丸隨湯藥服。此方每收良好效果，請參考試用。瓜蔞薤白白酒湯與瓜蔞薤白半夏湯、烏頭赤石脂丸（赤石脂30克，烏頭15克，川椒30克，附子15克，干姜30克，蜜丸）均治胸痹、胸背疼痛。但前方主治胸陽不暢，陰氣上逆，痰濁痹阻而致的胸痹喘息短氣咳唾胸背疼痛。瓜蔞薤白半夏湯則治胸痹之偏于痰濁壅盛痹滯胸陽而心痛徹背、不得臥者。烏頭赤石脂丸則治陰寒之氣厥逆上干，格痹胸背經(jīng)脈，亂其氣血而致心痛徹背、背痛徹心者。雖皆治胸痹，卻有種種不同，必須詳細辨證，絕不可一病一方，呆板硬套。請讀者深入研究《金匱要略》「胸痹心痛短氣篇」。對痰熱結聚，滯塞胸膈而心胸疼痛者，不可用此方治療。例如我在治療急性心肌梗塞時，發(fā)現(xiàn)不少患者出現(xiàn)胸痛脘悶、舌苔黃厚垢膩、大便秘結數(shù)日不行、脈象滑數(shù)有力的痰熱結塞之證時，采用的是小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）合小承氣湯（厚樸、枳實、大黃）隨證配合紅花、丹參、檀香、焦三仙等治療。病人隨著痰熱滌泄、大便暢通、舌苔化薄而胸痛明顯減輕，諸癥亦隨之而安，繼續(xù)隨證用藥，均取得比較滿意的效果。如誤用瓜蔞薤白劑，則不見效果。可見每個方劑都有一定的主治范疇，必須辨證準確，才能正確地譴方用藥。四君子湯（《時方歌括》）人參6克、白朮6克、茯苓6克、甘草3克，水煎分兩次服。此方為治療氣虛的總方。主治面色晃白、精神萎靡、言語聲低、四肢倦怠無力、動則氣短、食欲不振、大便溏泄、脈來虛濡等癥。近代常用來治療慢性胃腸炎、消化不良、神經(jīng)衰弱、胃腸功能紊亂等病表現(xiàn)為氣虛證者。本方以人參之甘溫，健脾補氣，能致沖和之氣為主藥；白朮甘苦微溫，燥脾補氣，培益中焦為輔藥；茯苓甘淡而平，滲濕健脾，兼能泄熱以防參、術生熱為佐藥；甘草甘平，和中益脾為使藥。脾為后天之本，為人體生氣之源。脾胃氣足，中運健旺，飲食增加，生化機能加強，則其它四臟均能受益而身體自然健壯。本方甘溫，甘合中焦之味，溫助中焦之氣，藥性柔和，功效可靠，補而不烈，培本扶中，好象具有不偏不倚謙正沖和之德，故以「四君子」名之。以此比喻，可啟發(fā)對本方治療作用的理解。本方加陳皮以理氣開胃，名五味異功散，調(diào)理脾胃的效能更好，既能補氣，又可免除一些人服補氣藥所致的胸悶、中滿、少食等不良反應。常用于病后調(diào)理，益氣健脾。在補氣方中稍加理氣藥，從而更加充分地發(fā)揮補氣藥的作用，這也說明中藥「配伍」的妙用。本方加陳皮、半夏以燥濕除痰，名六君子湯，適用于脾胃氣虛，中焦痰濕郁阻所致之嘔惡咳唾、返吐涎水、飲食少進、胸脘發(fā)悶、舌苔白、脈象滑或濡滑等癥。若胸腹?jié)M悶，噯氣脹滿，可再加木香、砂仁，名香砂六君子湯。本方加木香、藿香、葛根，名七味白朮散（錢乙）。方中木香、藿香芳香化濁，理氣調(diào)中、佐四君子健脾益氣；配葛根解肌熱而除渴。常用于治療脾虛所致的泄瀉、消化不良、肌熱口渴等癥。兒科多用之。本方合四物湯（熟地、當歸、白芍、川芎）名八珍湯，主治氣血兩虛，中運不健，飲食不為肌膚，面色不華，陰血內(nèi)虧，虛陽外越等。八珍湯中再加黃芪以助陽固表，加肉桂引火歸源，名十全大補湯，適用于氣血營衛(wèi)俱虛之證，全身倦怠，四肢無力，自汗盜汗，虛火上泛，腰膝畏冷，女子兼見月經(jīng)少或白帶多等癥。本方加香附、砂仁、名香砂六君子湯，亦名六君子湯。方中配香附行氣疏肝，砂仁溫中醒脾，可用于治療脾胃虛寒及肝郁犯胃而致的胃脘疼痛或腹痛泄瀉。我用該方治此證時，常加廣術香、炒白芍、高良姜以加強理氣柔肝溫中的作用。本方加山藥、扁豆健脾和胃，加姜、棗、粳米調(diào)和營衛(wèi)養(yǎng)胃氣為引，名六神散（陳無擇）。主治小兒表熱去后又發(fā)低熱，再用解表藥或涼藥不效者。此證為表里俱虛，氣不歸元，陽浮于外所致，并非實熱之證，故需此方和其胃氣而收陽歸內(nèi)，則身涼不熱。治熱不可過用解表、過用寒涼，此不可不知也。本方去人參加白芍、生姜、大棗，名三白湯（白朮、白芍、白茯苓），用于治療傷寒太陽?。^項強痛、惡寒、脈?。?，服過桂枝湯或誤用下法后，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，或虛煩或渴或泄。（按：此湯實即《傷寒論》桂枝去桂加茯苓白朮湯方。）我常用四君子湯加陳皮、生麥芽、焦神曲、蓮子肉、焦山楂、黃芪、香附等，治療因患慢性胃腸炎而導致體倦神疲，面色無華，食欲不振，消化不良，舌苔薄白，或舌質(zhì)較胖，脈象虛或濡者。治氣虛而頭痛加白芷、蔓荊子、川芎。治氣虛而眩暈加天麻、白芷、鉤藤、川芎、黃芪。治脾氣虛而泄瀉者，加車前子、桔梗（少量）、土炒白芍、肉豆蔻，茯苓加量，伏龍肝60～120克煎湯代水。治氣虛咳喘加蘇子、五味子、桑白皮、橘紅、沉香、砂仁。本方的人參在一般情況下，可用黨參代之，用量可稍加大。對虛弱重證，仍需用人參。氣虛兼手足畏冷，喜著厚衣者可用紅人參。兼有口干者，可用白人參。近些年來，有人用本方加當歸、熟地等，治療缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良性貧血；有的加遠志、酸棗仁、五味子、麥冬、柏子仁、琥珀，用于治療體弱者的失眠癥；有的加桂枝、白芍、黃芪、烏賊骨、貝母、白芨、熟大黃，用于治療潰瘍病，可供參考。本方與補中益氣湯同為補氣藥。本方為治氣虛的總方，有沖和之氣，性質(zhì)平和，主治氣虛脾弱之證；補中益氣湯則主治勞倦內(nèi)傷，身熱心煩，或中焦清陽下陷而致泄痢下墜，臟器下垂等癥。本方功效主在補氣健脾，強壯中焦，只能補氣無和血之功；補中益氣湯則脾肺雙補，升舉清陽，益氣之中兼能和血養(yǎng)血，甘溫除熱。陰虛咳嗽、盜汗、五心煩熱及陰虛肝旺等癥者忌用本方。注意：使用本方時加些行氣之品，如陳皮、香附、木香、藿梗、砂仁等，補氣效果會增強，且能防止有的人服補氣藥后出現(xiàn)胸脘痞滿等副反應。補中益氣湯（《脾胃論》）蜜炙黃芪5～10克、人參3克、炙甘草3克、炒白朮1.5～3克、陳皮1.5～3克、當歸1.5～3克、升麻l～1.5克、柴胡l～1.5克，水煎服。因原方用量太輕，故參考后世臨床常用方，對劑量進行了修改。（附《脾胃論》原方：黃芪1.5克（病重或勞倦熱甚者3克）、炙甘草1.5克、人參1克、當歸0.6克、陳皮、升麻、柴胡各0.6～l克、白朮1克，水三盞煎至一盞，去滓，食遠稍熱服。）本方的用量，李東垣原方黃芪最多大為3克，其余皆為0.6～1克，意取輕清上升。后世醫(yī)家用于濟急時常加大劑量，病重者參、芪可用到9～15克。本文開篇所列的劑量是參考薛立齋及吳儀洛二氏之意擬訂的，臨癥時請斟酌使用。需要注意的是，升麻、柴胡二藥用量不能太大，一般為1～2.5克，即使余藥加至9～15克時，這二藥也不得超過3克。因為內(nèi)虛之證忌升散，本方借此二藥只為升提下陷之清氣，多用了此二藥則使本方成了升散劑，非制方的原意。本方主要用于治療饑飽勞役內(nèi)傷脾胃所致的身熱心煩、頭痛畏冷、懶言少食、四肢困倦、自汗口渴、不愿活動、動則氣短而喘、脈象虛大之癥；或因中氣不足，清陽下陷所致泄痢，或寒熱似瘧久久不愈之癥。清代醫(yī)家柯琴說：勞倦形衰，氣少陰虛而生內(nèi)熱者，表證頗同外感，惟李杲知其為勞倦傷脾，谷氣不勝陽氣，下陷陰中而發(fā)熱，制補中益氣之法。本方組織是遵照《內(nèi)經(jīng)》「勞者溫之」、「損者益之」的治則，選用甘溫之品補其中氣，升其中陽。饑飽勞役，傷其脾胃，中焦陽氣下陷，則陰火上浮，故身熱心煩（這并非外感實熱之證）；頭為諸陽之會，清陽不升，則濁氣上逆，故頭痛（疼痛時作時止，不像外感者常痛不已）；陽虛不能衛(wèi)外故自汗；氣虛故懶言、不愿活動；脾虛故少食、肢倦；脾胃虛則肺氣不足故氣短；肺氣不足，不能敷布津液故口渴；脾虛中陽不升，清陽下陷故泄?。徽撔跋?，邪正相爭故寒熱似瘧久久不愈。病屬內(nèi)傷，東垣立補中益氣湯以主之。若誤作外感治，則重虛元氣。脾胃虛則肺氣不足，肺為氣之本，故方中以黃芪補肺護固腠理為主藥；人參補元氣，健脾益中，甘草和中益脾，合芪、參而除熱為輔藥（過度煩勞，則虛熱內(nèi)生，得甘溫之品以益元氣，而虛熱自退，故東垣認為芪、參、草三藥為除煩熱之圣藥）；更以白朮燥濕健脾，當歸和血益陰，陳皮理胸中清濁相干之亂氣，且防甘味藥導致滯滿，共為佐藥；升麻、柴胡升陽明、少陽之清氣，提中焦下陷之清氣，清陽升則濁陰降，再用生姜、大棗和營衛(wèi)、開腠理、致津液，共為使藥。中虛得補，元氣恢復，諸癥自愈。趙獻可曾說：「凡脾胃，喜甘而惡苦，喜補而惡攻，喜溫而惡寒，喜通而惡滯，喜升而惡降，喜燥而惡濕，此方得之?！梗ā夺t(yī)貫?后天要論?補中益氣湯論》）補中益氣湯原為飲食勞倦內(nèi)傷元氣，內(nèi)生虛熱，病狀類似傷寒之證而設。此證實屬氣虛發(fā)熱，切勿用治療傷寒的汗、下之法去治。故《醫(yī)貫?主客辨疑?傷寒論》中說：「若讀傷寒書而不讀東垣書，則內(nèi)傷不明而殺人多矣，讀東垣書而不讀丹溪書，則陰虛不明而殺人多矣。東垣《脾胃論》，與夫內(nèi)傷外感辨，深明饑飽勞役發(fā)熱等證俱是內(nèi)傷，悉類傷寒，切戒汗下。以為內(nèi)傷多外感少，只須溫補，不必發(fā)散。外感多而內(nèi)傷少，溫補中少加發(fā)散，以補中益氣一方為主，加減出入。」由此可見，內(nèi)虛之人冬季受寒而惡寒發(fā)熱無汗脈浮緊時，可用補中益氣湯加些麻黃，脈浮緩有汗者，可加桂枝、白芍。但后世醫(yī)家皆把此方用為調(diào)補氣虛之藥，是采取本方配伍之妙和調(diào)補中焦陽氣的功能而變化運用的。確有許多陽虛、中虛之證，得用本方而治愈。用本方為補劑時要知道此為治氣虛清陽下陷的方劑，而不是治清陽不升的。我常用本方加蔓荊子、川芎治療氣虛頭痛；加藁本、細辛、吳茱萸治療頭腦中疼痛或空痛；加羌活、防風、威靈仙、海桐皮治虛人感受風濕而周身疼痛；加茯苓、益智仁、肉豆蔻治療久泄；加白芍、甘草、吳茱萸、烏藥治中虛腹痛；重用當歸再加熟地治因中氣虛而致的血虛（包括各種貧血）；重用人參（或以黨參10～15克代替）再加茯苓、枳殼（15～30克）治由于脾失健運，中焦清陽下陷而致的胃下垂、子宮脫垂（癥見身體軟弱、面色萎黃、腹部發(fā)墜感、飯后腹脹倒飽等）；加青蒿、銀柴胡治療青年女子西醫(yī)查不到原因的低熱癥候群中醫(yī)辨證屬勞倦傷中內(nèi)生虛熱者。本方不但可治脾胃氣虛，亦可調(diào)補心、肺、肝二臟。如加五味子、款冬花、紫苑、旋覆花等，可治肺氣虛而氣喘、咳嗽，此乃符合《難經(jīng)》「損其肺者益其氣」的治則。加香附、厚樸、青皮、蔻仁，可治肝氣郁而致的脘悶腹脹、食欲不振等，此寓有《內(nèi)經(jīng)》「木郁達之」之意。五臟之中惟腎虛者不可用此方。本方去陳皮、當歸、柴胡，名舉元煎（張景岳），治氣虛下陷、血崩血脫、亡陽垂危等須升補元氣的證候。去人參、白朮、甘草、陳皮、當歸、加知母、桔梗名升陷湯（張錫純方：黃芪18克、知母9克、柴胡4.5克，桔梗4.5克，升麻3克。）主治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或呼吸似喘或氣息將停，脈象沉遲微弱，關前尤甚。東垣調(diào)治中焦的方劑除補中益氣湯外還有調(diào)中益氣湯、益胃升陽湯、升陽益胃湯、升陽順氣湯等。這些方劑的作用同中有異，異中有同，須掌握它們的主治特點方能很好地運用之。一般說，調(diào)中益氣湯（本方去當歸、白朮加木香、蒼朮）治脾胃不調(diào)之胸滿肢倦、食少短氣、口不知味、食入反出等癥。益胃升陽湯（本方加炒黃芩、炒神曲）為血脫者益其氣的方劑，主治婦人經(jīng)水不調(diào)，或脫血及食少、水瀉等癥。升陽益胃湯（詳見本講專篇）主治脾胃虛弱而倦怠嗜臥，時值秋令，濕熱方退，體重節(jié)痛，口苦口干，心不思食，口不知味，二便不調(diào)等癥。升陽順氣湯（本方去白朮加草豆蔻、神曲、半夏、黃柏）治飲食勞倦所傷，滿悶短氣，不思食，不知味、時惡寒者（方中升、柴辛甘升清氣，清氣升則陽氣順；黃柏苦寒降其濁，濁降則陰氣順；參、芪、歸、草補其虛，虛補則正氣順；半夏、陳皮利其膈，膈利則痰氣順；草豆蔻、神曲消其食，食消則谷氣順，故名升陽順氣湯）。補中益氣湯則主用于飲食勞役傷其脾胃，清陽下陷，內(nèi)生虛熱，狀類傷寒或瘧、痢久不愈者。細細體會其中的異同點，會對提高辨證論治的水平有所幫助。近些年來，有人用補中益氣湯做實驗，證明它對子宮及其周圍組織有選擇性收縮作用，并能調(diào)整小腸蠕動及恢復腸肌張力的作用，對營養(yǎng)機能是有直接影響的。其中升麻和柴胡在藥方中對其他藥有明顯協(xié)同作用，并能增加這些藥物的作用強度，尤其在腸蠕動方面。如去掉這兩味藥，本方對腸蠕動的作用隨即減弱。若單用這兩味藥，則無以上各種作用?？梢娫谂R床加減運用本方時，不能把升、柴全部去掉，如去掉這二味藥，則失去本方的特點，而成為其他方劑，不可不知。旋覆代赭湯（《傷寒論》）旋覆花9克（布包）、生代赭石24克（先煎）、半夏9克、人參6克（或黨參9～12克）、炙甘草5克、生姜9克、大棗12枚，水煎取450毫升，一日服3次，每次服150毫升。（附《傷寒論》原方：旋覆花3兩、生代赭石1兩、半夏半升、人參2兩、甘草3兩、生姜5兩、大棗12枚）。本方原為治療「傷寒發(fā)汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者」而設，具有調(diào)補胃虛、和降逆氣、升清降濁的功效。傷寒病經(jīng)過汗、吐、下各法的治療，雖然寒邪已解，但胃氣已虛弱未能自和，升降失調(diào)而虛氣上逆，故心下痞硬悶堵，時時噯氣而痞悶不得除去。此為胃虛氣逆證，宜用此湯降虛氣之逆而和胃安中。方中以旋覆花下氣除痰，并且咸能軟堅，以治心下痞硬為主藥；以生赭石重劑而鎮(zhèn)浮逆之氣為輔藥；生姜、半夏辛而且降以除痞逆之氣，人參、大棗甘能緩中，補胃氣之虛弱，共為佐藥；甘草甘緩入胃，補虛安中為使藥。胃虛得補，痞硬得散，逆氣得降，濁降清升，故痞噫諸癥均除。后世醫(yī)家也常用本方治療由于胃失和降而致的氣逆嘔吐、反胃、噎膈、呃逆等病癥。我常用此方合大黃甘草湯隨證加減治療神經(jīng)性嘔吐。例如1964年曾治一女患者，每頓飯后立即嘔吐已一年余，體重僅有35公斤左右，大便干秘如羊屎，經(jīng)北京幾個大醫(yī)院檢查均診斷為神經(jīng)性嘔吐。中醫(yī)辨證為中焦虛弱、胃氣上逆之證。投以本方合大黃甘草湯加減：旋覆花10克（布包），生赭石30克（先煎），半夏10克，黨參12克，甘草3克，生大黃5克，當歸10克，桃、杏仁泥各9克，全瓜蔞30克，生姜3片，伏龍肝60克（煎湯代水）。有時以此方為基礎稍有加減。服約40劑，嘔吐止，大便通而嘔吐痊愈。體重明顯增加，治療前后判若兩人。類似病例較多，此不贅述。我還常用本方配合半夏厚樸湯隨證加減治療梅核氣病。經(jīng)驗方舉例如下：旋覆花10克（布包），生赭石30克（先煎），半夏10克，厚樸10克，茯苓18克，蘇梗10克，蘇葉6克，香附10克，烏梅2克，生姜3片，金果欖9克，水煎服。在此方基礎上可隨證稍事出入，對痰氣郁結而咽中如有物粘阻，咯不出，咽不下，或兼胸脘滿悶等癥有效。旋覆代赭湯適用于傷寒經(jīng)汗、吐、下，解之后，心下痞硬堵悶，噫（噯）氣不除之證。但要注意如患者兼有大便泄瀉、腹中腸鳴者，則不能用之，應選用生姜瀉心湯。如《傷寒論》中所說：「傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。」雖然二方都能治心下痞硬、噫氣，但本方適用于胃中虛氣上逆而致的心下痞硬、噫氣不除，要記住大便泄者禁用；生姜瀉心湯則治胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下、腹部有水氣而腸鳴下利者，但要記住心下痞而無腸鳴不利者不能用。若心下痞滿，不硬不痛，不噫氣，大便自通者，則須用半夏瀉心湯。三方都治心下痞證，但同中有異，臨證時須分辨選用。近些年來，我曾用本方合通幽湯、大黃甘草湯加肉桂壯命火，隨證加減，治療過1例十二指腸球部潰瘍所致幽門不全梗阻者，癥見朝食暮吐，大便秘結不下，腹部起包串走雷鳴，須到晚間嘔吐之后，腹部較舒，始能睡臥。對這種病狀，古稱「反胃」。具體處方如下：旋覆花10克（布包），生赭石30克（先煎），半夏10～12克，人參3～6克，生姜3片，甘草3克，生大黃3克，當歸10克，白芍12～15克，檳榔10克，桃仁10克，紅花10克，紫肉桂2一3克，熟地12克?；颊叻?個多月而痊愈，免去了做手術。升陽益胃湯（《脾胃論》）羌活15克、獨活15克、防風15克、柴胡9克、人參30克、白朮9克、茯苓9克、炙甘草30克、黃芪60克、白芍15克、半夏30克、黃連6克、澤瀉9克、陳皮12克，共為粗末，每服10克，生姜5片，棗2枚（去核），水三盞，同煎至一盞，去滓溫服。本方適用于脾胃虛弱而濕邪不化，陽氣不升之證。癥見倦怠嗜臥，四肢無力，時值秋燥令行，濕熱方退，體重節(jié)痛，口苦舌燥，心不思食，食不知味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色不和，舌苔厚膩，脈象濡軟。蓋因脾土虛弱不能制濕，濕邪重故感到體重節(jié)痛，四肢無力、心不思食，中焦不能布化水谷精微，故口中無味。中運不健，傳化失宜，故二便皆不調(diào)順。土不生金，母病累子，故肺弱表虛而灑淅惡寒，陽氣不得伸，故面色不和，慘慘不樂。方中半夏、白朮燥濕，茯苓、澤瀉滲濕而降濁陰；羌活、獨活、防風、柴胡升舉清陽之氣，風藥并能勝濕；少佐黃連以退陰火療濕熱；陳皮平胃氣；參、芪、甘草益胃氣；白芍酸收斂陰而和營，并能防羌活、柴胡辛散太過。全方補中有散，發(fā)中有收，使正氣足、陽氣生，自然身健病痊?！夺t(yī)宗金鑒?刪補名醫(yī)方論》曾說：「人參屬補，不知君于枳、樸中，即為補中瀉也。羌、防輩為散，不知佐于參、芪中，即為補中升也。近世之醫(yī)，一見羌、防輩，即曰：發(fā)散不可輕用。亦不審佐于何藥之中，皆因讀書未明，不知造化別有妙理耳?！贡痉饺S芪、白朮、半夏、茯苓、澤瀉、黃連、陳皮，加升麻、葛根、生甘草，名升陽散火湯，也是李東垣先生創(chuàng)制的方劑。用于治療因脾陰血虛，胃陽氣弱，春寒不去，胃虛過食冷物，抑制少陽清氣，郁遏陽氣于脾土之中所致的四肢發(fā)熱、肌熱、發(fā)困、筋骨悶熱、熱如燎、捫之烙手諸癥。本方去獨活、防風、茯苓、澤瀉、白芍、半夏、陳皮，加升麻、黃芩、石膏，以蒼朮易白朮，名補脾胃瀉陰火升陽湯。適用于治療飲食傷胃，勞倦傷脾、陽氣下陷，陰火乘之而發(fā)熱，右關脈緩弱之證。本文所述皆為從脾胃升陽論治的方利，用藥貼切，變化神妙。其加減變化當然不似如此簡單，但限于篇幅，僅介紹如上精神，以供讀者參考。如欲深研，請閱李東垣先生《脾胃論》。1960年我接診了一個于10年前因病做了脾切除手術的病人。當時醫(yī)生預言該患者術后尚可生存10年。恰逢10年后，他又患病很久不愈，其癥狀為：胃脘堵悶，不思飲食，二便不調(diào)，體重日減，精神不振，面色不和，悒悒不樂。舌苔白厚而膩，脈象虛弦而滑。據(jù)此脈癥，知為脾胃虛而陽氣不伸之證，故用升陽益胃湯隨證加減而痊愈。病愈后身體健壯，十年動亂中身體亦很好，1980年，仍在工作。當然，西醫(yī)切除的脾不能與中醫(yī)所說的脾劃等號，但如出現(xiàn)脾胃的病證，根據(jù)病情進行辨證論治，同樣可以取得良好療效。我用此方時，常把白朮改為蒼朮，并適加厚樸、草果等芳香化濕之品，以助化濕之力。對慢性胃炎、風濕性關節(jié)炎、肌肉風濕等病見有本方主治證時，或低熱綜合征而中焦?jié)袷⒄?，均可隨證加減使用之。注意，升陽益胃湯與益胃升陽湯（黃芪、人參、白朮、甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、炒黃芩、炒神曲、生姜、大棗）不可混淆。后者主治婦女月經(jīng)不調(diào)，血塊暴然而下，或脫血后脾胃虛弱之飲食少進、大便水瀉之證，可適加茯苓、車前子。黃芪、人參、白朮、茯苓、炙甘草、白芍、陳皮、澤瀉、柴胡、生姜，大棗羌活、獨活、防風、半夏、黃連、蒼朮5，苡仁12，茯苓8，香附5，川芎5，神曲8，桃仁8，紅花8，陳皮6，合歡皮12，石韋10，蘆根15，生地15。2副，早晚各一，每次送服水蛭粉1.5丁香柿蒂湯（《濟生方》）丁香6克、柿蒂6克、人參3克、生姜5片，水煎服。本方用于虛寒而致的呃逆，如年邁老人陽虛，久病體弱胃腎虛寒而發(fā)生的呃逆。呃逆有虛實之分：如因痰阻、氣滯、瘀血、火郁、胃實失下等而致呃逆者，皆屬實證。如因中氣虛衰、大下胃虛而陰火上逆、年老久病等而致呃逆者，皆屬虛證。治法各有不同。本方則主用于虛寒呃逆之證，不可不辨。本方用丁香辛溫，通肺、溫胃、暖腎，降虛逆之氣，祛胃腎之寒，與柿蒂苦澀降氣共為主藥；輔以人參補元氣而使正氣舒布；使以生姜祛痰、開郁而散寒。故適用于虛寒證之呃逆。丁香柿蒂湯、金匱橘皮竹茹湯（橘皮、竹茹、甘草、人參、生姜、大棗）、濟生橘皮竹茄湯（橘皮、赤苓、枇杷葉、麥冬、竹茹、半夏、人參、炙甘草、生姜）均治呃逆。但本方主治胃腎虛寒、寒氣上逆而致的呃逆。金匱方則用于久病體弱，胃虛有虛熱，氣逆不降所致的呃逆。濟生方則用于熱病后胃熱、口渴、嘔噦不食、氣逆不降所致的呃逆。老人久病，或大病之后，突然發(fā)生呃逆，連連不止，中醫(yī)認為這是脾氣欲敗的一種危險癥狀，需要抓緊救治。對于這種情況，我常用本方合金匱橘皮竹茹湯，重用人參（20～30克）來進行搶救，屢屢取效。急性腦血管病患者，也時常在經(jīng)過搶救后，病情漸漸穩(wěn)定時又出現(xiàn)頻頻呃逆（膈肌痙攣）的表現(xiàn)。我在這時常常用旋覆代赭湯合丁香柿蒂湯隨證加減。其基礎方為：旋覆花10克（布包），生赭石30克（先煎），半夏10克，人參6～12克，公丁香3～5克（后下），柿蒂5～7個，生姜3片，竹茹6克。以此為基礎，再結合辨證論治的精神，加減藥物，?？扇〉美硐胄Ч?。我多次用此方加桃仁、紅花、檳榔治療腦手術后，頻頻呃逆不止者，皆收良效。僅供參考。注意，本方不能用于胃熱、胃實證的呃逆。四磨湯（《濟生方》）檳榔、沉香、烏藥、人參各等分，分別水磨濃汁，煎三四沸，溫服。本方主治情志怫郁，肝氣橫逆，上犯肺胃，而致上氣喘息、胸膈不快、煩悶不食等癥。主藥檳榔降氣，性如鐵石；再輔以沉香性沉而降，可使上逆之氣下降；佐以人參益氣，是降中有升，瀉中帶補，妨傷正氣；更使以烏藥順逆氣、舒肝氣、和肺胃，自然氣機調(diào)暢，升降復常。本方去人參加枳實、木香，名五磨飲，適用于體壯氣實者暴怒氣厥、眩仆昏倒。我常用本方合旋復代赭湯治療嘔吐、反胃、噯氣、泛酸諸癥。四磨湯、越鞠丸（香附、蒼朮、川芎、神曲、梔子）、六郁湯（香附、赤苓、陳皮、半夏、川芎、山梔、蒼朮、砂仁、甘草）皆能治氣郁。四磨湯適用于情志不快而氣上喘急，胸悶少食的氣逆證；越鞠丸則統(tǒng)治六郁（氣、血、痰、火、濕、食六郁以氣郁為主）胸膈痞悶、吞酸嘔吐、飲食不消等癥；六郁湯功能消痰行氣、化滯消積，適用于六郁（氣、血、痰、火、濕、食）而胸悶脘脹者，甚至痰、氣、血、食互結為痞為塊等癥。獨參湯人參30～60克，急煎服。人參的用量多少，要隨證、隨人具體情況而定。須選用上品，濃煎頓服，待元氣漸回，再隨證加減。我常用的用量為25～60克，病危重者尚可多些。獨參湯主治元氣大虛，神昏氣弱，脈微欲絕；或大出血者，或崩產(chǎn)脫血，血暈神昏等病情危急者；或行走之間，暴然眩仆，氣微欲絕，喉無痰聲，身無邪熱，此陰血虛而陽氣暴絕，急宜此湯救之。關系人體生命之安危者，氣也。故先賢于氣幾息、血將脫之證，獨用大量人參（約60多克）濃煎頓服，能挽回性命于瞬息之間，絕非其它藥物所能代替。故必須獨用而力專，量大而效宏，才能收起死回生之效。氣為陽，血為陰，陰陽之在人身，互為其根，不可分離。若陰血虧乏則孤陽無所依附，亦自飛越而脫。這時有形之陰血，不能急生，無形之陽氣，急宜護固，況且陰生于陽乃太極之妙，因而取獨參湯主之。人參得天地沖和之氣以成形，用之以補沖和之氣，使其一息尚存，而療諸疾。人參有野山參、園參和移山參的不同。目前藥店中出售多為園參，移山參則較少，野山參更少且價錢昂貴。由于加工的不同，一般又分為生曬參、紅參、白人參、白糖參等不同品種。獨參湯中應選用生曬參、紅參。白人參及白糖參較上述品種藥力小、性平和，適用于補益藥方中。另有大力參、高麗參，選其上等品也可用于獨參湯。當然生曬野山參效力更好，但因本品少，價昂貴，不易得，故一般均不用，如有家藏或在大城中有條件購買者，也可以使用，量可稍小些。獨參湯的用量，成人一般為50～80克，病情較輕者可用30～40克。病情極其危重者，有時須用100克左右，急煎灌服或鼻飼。我用獨參湯時，常因病情危急，囑急取人參搗一搗或軋為粗末、急煎15～20分鐘即取一匙灌服，一邊煎一邊服，越煎藥力越人，約1小時取濃汁再大量服下。我遇到經(jīng)濟條件差者，也有時用人參30克加黨參60克，好白朮30克同時煎服，以加強人參的力量，也能收較好效果。但條件許可者，還是重用人參為好。如病人兼見四肢厥冷者，可加用制附片10克、干姜10克同用，以助回陽之力。有的單位做成了「參附姜」注射液以備救急用，可資參考。古人尚有參附湯、參芪湯，參地湯等，藥味少而用量大，力專效宏，用為陰陽氣血暴脫證的急救方劑。一般說，參附湯（人參、炮附子）用于脾腎兩臟皆極虛弱，先后二天之氣欲脫，氣息微微，手足逆冷，陰囊冰冷，關尺脈微者。參芪湯（人參、黃芪）用于氣虛欲脫表虛自汗出者。參地湯（人參、生地）用于失血陰亡，氣亦難存者，以固氣救陰。我會診搶救急危重病時，遇有戴陽證患者（顏紅如妝，兩足冰冷，全身冷汗出，脈弱尺微，血壓測不到），常用人參30克、制附片10克、山萸肉30克、五味子10克急煎服。對過敏性休克，西藥升壓藥不能維持血壓者，在辨證論治的基礎上，有時用麻黃附子細辛湯加人參、肉桂，有時用小柴胡湯重用人參加肉桂。救治脾虛氣不攝血而大量嘔血時，常在歸脾湯中重用人參50克左右、加入生地炭30克而取效?？傊殔饕侨∑淞看?、力專、效宏，可以單獨應用，也可以佐入其它藥品，主要據(jù)病情需要而定。如古人也有于獨參湯中加附片者，或加黃芪者，或加白朮者，已如上述。還有加當歸以救血之脫；或加姜汁以治嘔吐；或加黃連折火逆沖上而治噤口毒痢者，均為相須相得，互相配伍以提高療效。明?薛立齋治療中風時，曾把獨參湯加入三生飲中使用，可謂善用獨參湯者也。使用獨參湯雖能起死回生，但要注意必須辨證準確，千萬不可不辨脈癥，四診不參，主觀臆斷，輕易使用。如誤用于「大實見羸狀」的真實假虛證，則犯「實實」之戒，而殺人于補法之中，鑄成大錯。四物湯（《太平惠民和劑局方》）當歸10克、熟地12克、白芍5克、川芎5克，水煎空腹服。本方主治一切血虛、血熱、血燥及婦女月經(jīng)不調(diào)諸證。方中以當歸辛苦甘溫，能入心脾而生血為主藥；地黃甘平入心腎，滋陰生血為輔藥；白芍酸寒，入肝脾，斂陰養(yǎng)血為佐藥；川芎辛溫走竄，通上下而行血中之氣為使藥。四味藥二靜（地黃、白芍）二動（當歸、川芎），動靜結合，有補血、和血、活血、調(diào)經(jīng)之效。本方對血分有病者，是很常用的藥方。臨床上以本方加減變化出來治血病的藥方很多。例如把熟地換為生地，俗稱「生四物」，用于治療血虛生熱。對血虛潮熱，手足心熱者，可再加龜板、鱉甲、秦艽。本方加桃仁、紅花，名「桃紅四物湯」，可治血瘀、血滯者。加蒲黃炭、京墨，去川芎，可治經(jīng)血不止。加艾炭、阿膠，去川芎或減少川芎用量，名「膠艾四物湯」，常用于月經(jīng)過多。加香附、牛膝、桃仁、紅花，治月經(jīng)后錯或二三個月一行。加黃芪、人參，寓有陽生陰長之義，可治各種大失血，能補氣而生血（去掉川芎或減小用量）。我治療女子月經(jīng)過期不來，經(jīng)閉數(shù)月甚或1年多不來潮而成癆者，常用桃紅四物湯加茜草30克、烏賊骨10克、香附10克、牛膝10克，另加服大黃蟅蟲丸，每次1丸，每日2次，常取良效。1975年1月我曾用此方重用生地30～45克，去川芎，加元參30克、黃芪30克、白朮30克、仙鶴草30克，以及阿膠、黃柏、生石膏、川續(xù)斷、補骨脂、白茅根、茯苓等隨證加減，治療一女性再生障礙性貧血患者（經(jīng)大醫(yī)院3次骨穿證實），中醫(yī)辨證為血熱，下元不固，月經(jīng)過多，小便淋痛，曾經(jīng)幾個大醫(yī)院用大量補血、補氣藥以及胎盤粉、三七等醫(yī)治未效，經(jīng)服上方（以涼血為主，兼益脾腎，隨證加減），至1976年3月即參加半日工作，血紅蛋白升到10.5g％左右，1976年9月即上全日班，血紅蛋白11.5g％，白細胞3700本方加黃柏、知母、元參，名滋陰降火湯，治陰虛火旺；加黃連、胡黃連，名二連四物湯，治氣旺血虛，五心煩熱，夜間發(fā)熱；生熟二地同用，再加黃芪、丹皮、升麻、柴胡，名三黃補血湯，治亡血血虛，六脈俱大，按之空虛；去白芍、地黃，為末，水煎服，名佛手散，產(chǎn)前服用可治妊娠傷胎，難產(chǎn)者服之可使易產(chǎn)，產(chǎn)后服用治血虛頭痛等。注意，凡遇血崩、血暈（因大失血而暈厥）、產(chǎn)后大出血等癥，不可單純用四物湯，必須加用補氣藥如人參、黃芪等，并須結合具體證候隨證加減。正如《醫(yī)宗金鑒?刪補名醫(yī)方論》說：「此方能補有形之血于平時，不能生無形之血于倉促，能調(diào)陰中之血，而不能培真陰之本，為血分立法，不專為女科套劑也。」所以，那種以為本方為婦女病專用方，不論胎前、產(chǎn)后，隨證加一二味，即認為可以取效的看法是不全面的，學者不可不知。四物湯與歸脾湯均能養(yǎng)血，治療血虛之證。四物湯偏入肝腎，而以治血虛、血熱、血燥為主；歸脾湯偏入心脾，而以治療思慮過度，勞傷心脾，心脾血虛，怔忡健忘，驚悸不眠，四肢倦怠為主。四物湯單純補血，歸脾湯則可氣血雙補。當歸補血湯（《蘭室秘藏》）黃芪30克、當歸（酒洗）6克，水煎，飯前服。本方主用于勞倦內(nèi)傷，血虛陽浮而肌熱，面赤，煩渴引飲，脈大而虛；或大失血后，血虛陽盛，面色萎黃，口渴心煩，心慌，頭暈等癥。方中用黃芪五倍于當歸，是取「血脫者，益其氣」和「有形之血，生于無形之氣」的理論為配方原則。以黃芪補臟腑之氣，又以當歸養(yǎng)血補血為引導，使氣從之而生血，故名曰當歸補血湯。全方寓有《內(nèi)經(jīng)》中「陽生則陰長」之意。當歸補血湯與四物湯皆為補血之劑。本方益氣補血，生血之效速于四物湯；四物湯滋陰養(yǎng)血，僅能補有形之血于平時，不能生無形之血于急促之時。故搶救大失血時，常以當歸補血湯隨證加減；治療血虛、血熱、血燥、調(diào)理月經(jīng)時，常用四物湯隨證出入。本方與人參養(yǎng)榮湯皆能治氣血虛證。本方用于血虛而熱，出現(xiàn)面赤，肌熱、煩渴引飲、脈來虛大無力之證；人參養(yǎng)榮湯則善治氣血俱虛，肢瘦體倦，畏冷怕熱，食少便泄之證。當歸補血湯功在補氣以生血；人參養(yǎng)榮湯功在養(yǎng)榮而和五臟。我常在治療大出血時，應用本湯隨證加減。例如1968年我曾在甘肅祁連山區(qū)農(nóng)村治一例產(chǎn)后胞衣未全下（胎盤殘留）而子宮出血不止已十余日的患者。其癥面白唇淡，心慌氣短，聲低神疲，脈弱不食，腹部按之隱痛。即用此湯合生化湯隨證加減（黃芪21克，當歸12克，川芎6克，炮姜炭3克桃仁3克，益母草15克，丹參12克，柏子仁9克，艾炭9克，阿膠9克（烊化），棕櫚炭9克，杜仲炭9克。急煎服）附注：因同時要排下殘留胎盤，故黃芪與當歸的用量，稍有變化。藥后，胎盤順利娩出而血止，仍以此方隨證加減調(diào)理，很快即痊愈。僅供參考?！秲?nèi)經(jīng)》說：陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱。血屬陰，血虛則陽浮，故出現(xiàn)面赤、肌熱、煩渴引飲等癥，頗類似陽明白虎湯證。但仔細辨析，本湯證為內(nèi)傷所致，為虛證；陽明白虎湯證乃外感寒邪入里化熱，且有大汗、大熱、大渴諸癥，為實證。細察其脈象，本湯證脈雖虛大似洪。但按之無力；陽明白虎湯證則脈象洪大有力。最須注意詳細辨認，不可誤用。古人對當歸補血湯證曾經(jīng)有「若誤投白虎必死」的告戒。芍藥湯（張潔古）白芍30g、當歸尾15g、黃芩15g、黃連15g、大黃9g、檳榔6g、木香6g、甘草6g、肉桂4.5g，共為粗末，每用15克，水煎服。痢不減，加重大黃。芍藥湯為臨床常用治療濕熱痢的方劑。目前臨床常用于治療急性細菌性痢疾，表現(xiàn)為濕熱證者。但查幾種書，用量都不一樣。并且有的藥味也有出入，例如《醫(yī)宗金鑒》芍藥湯中芍藥為60克，木香、檳榔皆為9克，無大黃和肉桂。《成方切用》芍藥湯的歸尾、黃芩、黃連皆為9克?！逗喢髦嗅t(yī)辭典》芍藥湯中黃芩則為1.5克，其余同本書上述的用量。還有些書不注明用量。據(jù)此情況，我認為《醫(yī)方集解》中潔古的芍藥湯比較符合實用，故選了這一用量和藥味組成。諸書雖然多說此方是張潔古的方劑，但也有的說是出自《治法機要》，有的說出自《素問病機氣宜保命集》，內(nèi)容也不太一致，這給后學之人造成一定困難。本方用白芍酸寒，抑肝扶土，和血調(diào)營，柔肝緩急，以除腹痛為主藥；輔以歸尾行血活瘀而「和血則膿血可愈」，木香、檳榔行氣通滯而「調(diào)氣則后重自除」，黃芩、黃連苦寒燥濕而清熱調(diào)腸胃；更佐以大黃通因通用而破積除滯；使以甘草調(diào)中焦而和百藥；方中寒性藥較多，故又加肉桂辛熱以為反佐藥。臨床上治療赤白痢疾，大便帶粘稠的膿血，或血多膿少，里急后重，便意頻頻，腹部窘痛，或兼身熱口干，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)或帶弦象，即急性痢疾的濕熱郁滯證，用此方隨證加減，效果很好。但要注意，如果誤用于痢疾的虛寒證，則會釀成大禍而害人，切記！切記！我用此方治療濕熱痢時，常加焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麥芽）各10克，腹脹者再加厚樸10克、炒萊菔子9克。因痢疾常為飲食不節(jié)、胃腸積滯而成，故加此化積、消脹、導滯之品以提高療效。如果大便色紅而血多膿少，或純?yōu)樯倭慷啻蔚难阏?，我常在本方中加白頭翁12克、馬齒莧15～30克。口渴者去肉桂，加葛根15～18克、枳殼10克。目前本方多作為湯劑使用，很少為粗末再煎服。故我開湯藥時常用的劑量是把當歸、黃芩、黃連改為9～12克，生大黃改為6～9克，木香10克，檳榔12克，甘草3～5克，肉桂2克（體壯熱盛者則不用此藥），并且隨證加減。對重病人還常囑其每日服3次（即3劑藥兩日服完），療效良好可靠。葛根芩連湯也用于治療急性菌痢出現(xiàn)溫熱證者，但其特點是可用于兼表證和泄瀉者。芍藥湯則主用于濕熱痢，腹痛明顯，里急后重，大便帶膿血者。前者功能解表清熱，后者功能調(diào)中和血，理氣化滯，燥濕清熱。桃核承氣湯（《傷寒論》）桃仁50個（去皮尖）、桂枝6克、大黃6～12克、芒硝6克（后下）、炙甘草6克，以上五味藥，除芒硝外，先以水700毫升左右，煮取藥汁約400毫升，去滓，加入芒硝，再放火上微沸，即?；?。每次服80～120毫升，每日服3次，飯前服，取微瀉。本方主治傷寒太陽病不解，邪傳入腑，熱結膀胱，其人如狂，至夜熱甚，譫語不寧之證。熱與血搏，若其人下血，則熱隨血出，其病自愈。如果尚有太陽表證，當先宜解表，不可用此湯攻之。表證已解者，未下血而熱邪隨經(jīng)入血，血為熱搏，蓄積下焦，癥見少腹急結，小腹脹滿，小便利后而少腹仍急，知為蓄血。其人如狂等癥見，是熱邪入血并轉(zhuǎn)屬陽明，下焦蓄血，故可用此湯攻之。此方也可用于治療血瘀性的胃痛、腹痛、脅痛及婦女敗血留滯而月經(jīng)不潮等。本方的配伍是以桃仁的甘苦潤燥緩急行血，以緩少腹蓄血之急結，為主藥；輔以桂枝辛溫，行瘀散結；再以調(diào)胃承氣湯（大黃、芒硝、甘草）蕩熱去實，共為佐使，取微瀉以下蓄血。胃和熱去，其病自愈。抵當湯（水蛭、虻蟲、桃仁、大黃）、抵當丸（藥與湯同，但前三藥量減少，并為丸，水煎服）、下瘀血湯（大黃、桃仁、蟅蟲，煉蜜為丸，酒煎服）和本湯，皆為仲景先師攻下瘀血的方劑，但四方主治各有不同，須分辨清楚。抵當湯主治傷寒太陽病六七日不解，熱邪隨經(jīng)入腑，熱在下焦，膀胱蓄血，小腹硬滿，小便自利，大便色黑，其人發(fā)狂，用此湯攻之，下血乃愈；或陽明證，其人喜忘，大便反易，色黑，乃久有瘀血，今下焦又蓄血，宜抵當湯下之。桃核承氣湯主治證的特點則是少腹急結（不是硬滿），其人如狂（不是發(fā)狂），更無喜忘、身黃等癥。由此可見抵當湯以蟲藥破血，大黃下血為主，其攻血之力大，桃核承氣湯以調(diào)胃承氣湯為佐使，其攻血之力較緩。抵當丸則主治傷寒有熱，少腹?jié)M，小便利者（無小腹急結、硬滿、如狂、發(fā)狂、善忘、身黃、屎黑諸癥），藥量不但減小，并且改為丸劑，乃為攻蓄血的緩下劑。下瘀血湯則主治產(chǎn)婦腹痛，經(jīng)服調(diào)氣和血的方劑后，腹仍痛者，此為「腹中有干血著臍下」，其蟲藥減少，并煉蜜為丸，每次1丸，用酒煎服，則下瘀血之力更為和緩，故可用于產(chǎn)后虛中夾實（干血）之證。對于婦女腹部有瘀血，月經(jīng)不潮，或生癥瘕者，用桃核承氣湯隨證加減治療，也常取到良好效果。1982年日本學者報道曾用桃核承氣湯治愈一例17年前患椎間盤突出，采用手術治療后，近兩周又復發(fā)而腰痛、腿痛、屈伸困難、四肢浮腫、乏力、左少腹急結（左下腹部皮膚皮下結締組織握痛+++，壓痛+++）。診斷為有瘀血，用桃核承氣湯治療14天后，除有輕微腰痛外，他癥皆消失，只配用芍藥甘草湯治療而痊愈。注意，傷寒病太陽證熱結膀胱，小腹雖覺脹滿，但有口渴、小便不利、大便不黑，無如狂等癥者，不能投此湯。因為此不是膀胱蓄血證。大黃蟅蟲丸（《金匱要略》）熟大黃300克、黃芩60克、甘草90克、桃仁120克、杏仁120克、白芍120克、生地300克、干漆30克（鍛）、虻蟲45克（炒）、水蛭60克（制）、蠐螬45克（炒）、蟅蟲30克（炒），上藥共為細末，煉蜜為丸，如小豆大，每服5丸，溫開水兌入黃酒少許送服。現(xiàn)多為大蜜丸，每次l～2丸，每日2次。（原書大黃75克）本丸主治由于五勞七傷，臟腑經(jīng)絡的氣血運行受到影響，致使內(nèi)有干血（時間久的瘀血），面黃，羸瘦，腹?jié)M少食、少腹硬塊，肌膚甲錯，兩目黯黑，或舌上有瘀斑，女子經(jīng)閉，脈象澀而帶弦等。本方主藥大黃，從胃絡中宣瘀潤燥。黃芩、杏仁、桃仁、生地，清肺衛(wèi)，潤心營，補肝虛，滋腎燥。干漆性急，破脾胃、關節(jié)瘀血。虻蟲性升，破陽分瘀血。水蛭性下，逐陰分瘀血。蠐螬去兩脅堅血。蟅蟲破堅、通絡、行傷，具有特效，故于方名中標出。芍藥、甘草養(yǎng)肝扶脾、解藥毒。綜而觀之，以地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛，桃仁、杏仁潤而濡其干，蟲藥以動其瘀，大黃通以去其閉，黃芩防止血虛生熱。本方所主之證為虛中挾實之證。主要是補血虛而消干血，與桃核承氣揚、抵當湯、抵當丸所主之膀胱蓄血（新瘀之血）不同。本方寓消干血于補正之中；桃核承氣、抵當湯（丸）諸方則主用于實熱之證，以下蓄血為主。本丸與應證的湯藥同時服用，效果更好。我于1950年，曾用此丸配合秦艽扶羸湯、四烏賊骨一蘆茹丸隨證加減，治愈一青年女子閉經(jīng)一年多，盜汗骨蒸，體溫在37.8℃～38.5℃，將近一年不退，五心煩熱，羸瘦顴紅，行走乏力，脈象細弱而數(shù)，經(jīng)幾個西醫(yī)院檢查未查到陽性所見。我辨證此為干血癆。用上還應證湯藥加服本丸，并按《內(nèi)經(jīng)》配制了「四烏賊骨一蘆茄丸同服。治療3個多月，月經(jīng)來潮，諸癥痊愈。還曾用此丸經(jīng)常服用（約8～9個月以上），配合桃紅四物湯合通竅活血湯（服用湯劑二三個月以后配成丸藥長期服用）治療過一例患「倒經(jīng)」證的女青年。西醫(yī)診斷為雙側(cè)「腦動靜脈畸形」，曾因月經(jīng)不按期來潮，也未在月經(jīng)應潮時發(fā)生鼻衄血而發(fā)生兩次蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)我用上藥治療后，月經(jīng)按期來潮，不再在月經(jīng)應潮時而鼻衄。追訪十余年，發(fā)育、精神、體力、工作均正常（參閱拙著《從病例談辨證論治》第21～26頁）大黃蟅蟲丸與下瘀血湯（《金匱要略》）同為治瘀血的方劑。下瘀血湯（大黃、桃仁、蟅蟲）主治產(chǎn)婦腹痛，煩滿不得臥，服枳實芍藥散（枳實、白芍等分）無效者，以此湯治之，攻下瘀血即愈，亦治婦人經(jīng)水不利。由此可見下瘀血湯主新瘀之血，用于實證；大黃蟅蟲丸則主久瘀之血（干血），用于虛中挾實（干血、瘀血）之證?！督饏T》說此丸為「緩中補虛」之劑，意思是說干血除，則氣血得生，正氣漸復，而達到緩中補虛之目的。且用為丸劑，亦寓「丸者，緩也」之意?？傊?，應根據(jù)氣血虛損的情況，在調(diào)補氣血的同時，兼用大黃蟅蟲丸緩治，則易收到應有的效果。本方用于治干血癆證確有效果，不可因有破血藥而不敢用（如我治的倒經(jīng)患者因常服此藥，一次到藥店欲購買30丸，藥店人員驚奇地說：「這藥不能吃那么多。」不愿賣給。后經(jīng)解釋才賣）。其實，只要認證無誤即可大膽使用。正如陳修園在《金匱方歌括》中說：「五癆要證須用此，此方世醫(yī)勿驚疑，起死回生大可恃?！巩斎?，用藥要隨時注意辨證論治，不可因古人多夸此方而輕易亂投。注意，對婦女非因瘀血、干血引起的經(jīng)閉，不可用此丸。犀角地黃湯（《千金要方》）生犀角9克、生地50～70克、赤芍（原方為芍藥）27克、丹皮18克，用水9盞，煮取3盞，分為3次服（此用量及煎服法，乃按原方修改）。上面所述的煎服法是前人的方法?，F(xiàn)在臨床用此方時，主要是用飲片煎湯服用。一般的常用劑量如下：生地30克，赤芍12～15克（傷陰者用白芍，血瘀發(fā)斑者用赤芍），丹皮12克，犀角粉3克（分2次沖服）。目前犀角已禁用、禁售，可用水牛角20～30克（先煎）。本方是臨床常用而且很有療效的方劑。主用于血熱妄行而致的吐血、衄血、咳血、便血、發(fā)斑、發(fā)疹和外感熱病高熱神昏，熱入營血，及婦女血崩。舌質(zhì)紅或帶芒刺，脈數(shù)或細數(shù)等癥。因為本方臨床常用，歷代醫(yī)家又有