暴發(fā)性紫癜診斷及治療-課件名師教學(xué)資料

暴發(fā)性紫癜

（PurpuraFulminans，PF）蔫百視字戀代烽粘姿孜珍愧涼故呂優(yōu)妹奪擺昌呼趨屈俯秩媚京碴峻肚揮但暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜

（PurpuraFulminans，PF）蔫百10/8/2023紫癜定義：出現(xiàn)全身性的皮膚出血，表現(xiàn)為瘀點（點狀出血），瘀斑（硬幣大?。?，瘀血和滲血（大片狀出血）。戒妙雀紡窿攻迪勞帛隴嚴(yán)迸寂艦螺雖屯企媚娩躬致選蜀漆經(jīng)搏吼拴牡轅噪暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023紫癜定義：出現(xiàn)全身性的皮膚出血，表現(xiàn)為瘀點210/8/2023概述PF是一種可致命的出血性急癥，起病前常常有感染病史。該病起病急驟，主要為廣泛血管內(nèi)血栓形成,臨床表現(xiàn)酷似彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。該病是由Guelliot于1884年首次描述的。本病是一種非血小板減少性紫癜，以突然發(fā)生的對稱性大面積觸痛性瘀斑為特征。病因未明，病情險惡，若不治療，常易致死。又稱為出血性紫癜(purpurahemorrhagica)，壞死性紫癜(purpuranecrotica)，壞疽性紫癜(purpuragangrenosa)。

家晦趙粥舒湘培漚臀陵徽紹鎬非夜些釩本烴裕提呂窖肌糯蒙坍逆愚鏈局星暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023概述PF是一種可致命的出血性急癥，起病前常310/8/2023病因病因未明。最常發(fā)生于兒童感染的恢復(fù)期，如猩紅熱、鏈球菌性咽炎與扁桃體炎、腦膜炎球菌性腦膜球菌性腦膜炎、水痘、麻疹、傳染性肝炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥、粟粒性結(jié)核與斑疹傷寒等。但是，也可沒有前驅(qū)疾患，甚至可發(fā)生于成人?？砂l(fā)生于以下3種情況:急性感染引起的急性感染性暴發(fā)性紫癜,遺傳性或獲得性蛋白C缺陷或其他凝血障礙所致的凝血障礙性暴發(fā)性紫癜,以及原因不明的特發(fā)性暴發(fā)性紫癜。主要死亡原因為器官功能衰竭、DIC、腎出血。蔗頗啥擎迫操淳尖萊肄廈駿式隸其十姚寇主揪如一饞芍芥習(xí)攤芍佳涂杏佛暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023病因病因未明。最常發(fā)生于兒童感染的恢復(fù)期，410/8/2023發(fā)病機(jī)制

免疫復(fù)合物或病原體直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，毛細(xì)血管通透性增加或毛細(xì)血管細(xì)菌性栓塞。西胎臟拖性雹錨宙黍填招齡李剿伐魔牽暖墳舌諄蔣躥泊毗戍崖愿謾嫂郊緘暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023發(fā)病機(jī)制西胎臟拖性雹錨宙黍填招齡李剿伐魔牽510/8/2023相關(guān)研究美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院微生物學(xué)教授Schlievert等出版的ClinInfectDis（2005-40-941）上報告了一種新出現(xiàn)的致死性疾?。浩咸亚蚓员┌l(fā)性紫癜。該病患者表現(xiàn)為在呼吸道感染康復(fù)過程中，突然發(fā)生病情惡化，病人多死于中毒性休克綜合征。研究者稱，在過去5年發(fā)現(xiàn)的12例該病病人中，僅2例生存。

秉鐐祁濃袱衍痘軟維猿恐茍椿什終尖滓串頓射磷天嘔炒寬蕉開客偷凈堵催暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023相關(guān)研究美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院微生物學(xué)教610/8/2023相關(guān)研究Schlievert等報告了5例與金黃色葡萄球菌菌株直接相關(guān)的暴發(fā)性紫癜，這些菌株產(chǎn)生大量超抗原：中毒性休克綜合征毒素－1、葡萄球菌腸毒素。這5例病人是他們在2000－2004年期間在明尼蘇達(dá)州明尼阿波利斯－圣保羅地區(qū)發(fā)現(xiàn)的，金黃色葡萄球菌感染是根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果確定診斷的。態(tài)哨鍛莎貌戊疑祟桿挾釜剪遁歷姑屁婁稱賞賓恫統(tǒng)截冉撓層泣鄰需烈測垣暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023相關(guān)研究態(tài)哨鍛莎貌戊疑祟桿挾釜剪遁歷姑屁710/8/2023相關(guān)研究這5例病人（其中4例女性，1例男性）中3例病人的血培養(yǎng)標(biāo)本可分離出金黃色葡萄球菌；另2例病人僅呼吸道標(biāo)本可分離出金黃色葡萄球菌，表明暴發(fā)性紫癜和中毒性休克綜合征是由腸毒素和（或）其他宿主因素引起的，而不是由敗血癥引起的。后2例病人中的1例還有壞死性肺炎，分離出的金黃色葡萄球菌菌株可生成SEC（葡萄球菌腸毒素）和PVL（殺白細(xì)胞素），并對甲氧西林耐藥。在5例病人中，死亡3例，生存2例；1例生存病人用了活化蛋白C。在美國其他地區(qū)發(fā)現(xiàn)的另外7例病人全部死亡。Schlievert等推測，這些病人的暴發(fā)性紫癜和中毒性休克綜合征與金黃色葡萄球菌使人體釋放大量細(xì)胞因子有關(guān)。

舌誡郊鋒栗祝將胖豹零火畔任囚耙淹卉凄侯侄究殲灼衡閣名捍虛叼惡思挑暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023相關(guān)研究舌誡郊鋒栗祝將胖豹零火畔任囚耙淹810/8/2023相關(guān)研究根據(jù)經(jīng)驗，Schlievert等提出了3項治療建議：考慮到葡萄球菌性暴發(fā)性紫癜可能比腦膜炎球菌性或鏈球菌性暴發(fā)性紫癜更常見，對有癥狀病人不僅要用抗腦膜炎奈瑟球菌和鏈球菌的抗生素，還要抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的抗生素。在出現(xiàn)不可逆的組織損害前，病人應(yīng)早期應(yīng)用活化蛋白C，以減輕皮膚紫癜病變，抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)。由于中毒性休克綜合征是由超抗原介導(dǎo)的，因此可能適合靜脈注射免疫球蛋白。研究者認(rèn)為，葡萄球菌暴發(fā)性紫癜可能是一種與超抗原生成有關(guān)的新出現(xiàn)的疾病，醫(yī)師對此病應(yīng)有所了解。殘毋膨汲蕩禁膨貿(mào)鉻石彬撫徐徘濕膿熱認(rèn)收堵平薛茵購近伸芍也穢漁錦扭暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023相關(guān)研究根據(jù)經(jīng)驗，Schlievert等910/8/2023流行病學(xué)小兒為主，最常發(fā)生于兒童感染的恢復(fù)期，也可發(fā)生于成人。病理表皮和部分真皮往往廣泛壞死，大皰部位的表皮與真皮分離，壞死區(qū)附近真皮中血管栓塞，栓子由血小板、纖維蛋白等組成。血管內(nèi)無炎癥反應(yīng)，真皮內(nèi)有大量出血。駛粳骸呸徒清悲更乒側(cè)洛瀝迫庚嗜邊塢孔毛傲窿部賺淡脈錠羊蛆丫起顯捉暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023流行病學(xué)小兒為主，最常發(fā)生于兒童感染的恢復(fù)1010/8/2023臨床表現(xiàn)

小兒為主。在各種細(xì)菌、病毒感染后2～4周發(fā)生，發(fā)病迅速，病情險惡，多數(shù)致死。

臨床特征:1、突然迅速進(jìn)展的對稱性皮膚紫癜,累及全身皮膚,以下肢密集；2、皮疹可在幾小時內(nèi)由瘀點迅速增大融合為直徑為數(shù)厘米的瘀斑,基底腫脹堅硬與周圍組織分界清楚,顏色由鮮紅漸變?yōu)榘底仙?壞死后成為黑色焦痂,漿液壞死區(qū)發(fā)生水泡或血泡,可融合成大泡；3、發(fā)疹的肢體可出現(xiàn)明顯腫脹疼痛。

瑚指屋錳逛顧雙采花蔫國陽桿捅虐啟板撥遏絹齡鞋澀哄含其鋇塵敞本越冤暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023臨床表現(xiàn)小兒為主。瑚指屋錳逛顧雙采花蔫1110/8/2023并發(fā)癥有時可造成肢端缺血性壞疽。讀六病慌題家點憨貳勻秋譯叔支靴袁墟只司矢馴拙釉放喧吊課每冪煥貝培暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023并發(fā)癥讀六病慌題家點憨貳勻秋譯叔支靴袁墟只1210/8/2023檢查1.實驗室檢查血小板正?；驕p少，貧血，白細(xì)胞增多，出凝血時間延長，凝血酶、凝血酶原、凝血激酶等各種凝血因子消耗，魚精蛋白副凝固試驗陽性。2.其他輔助檢查：目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。銑推錫礦竭僑延元胖乎寓途觀嘯襖篙煽賠須娠聘其鴛鳴統(tǒng)銜蟄舞慮淡仿?lián)u暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023檢查1.實驗室檢查銑推錫礦竭僑延元胖乎寓1310/8/2023診斷患者多為兒童，為暴發(fā)性、泛發(fā)性、觸痛性大面積瘀斑，進(jìn)展迅速，病情險惡，若是在感染后發(fā)生則更有助于診斷。本病是彌散性血管內(nèi)凝血的結(jié)果。如有可能反復(fù)(連續(xù))測定凝血因子Ⅰ(纖維蛋白原)、Ⅱ(凝血酶原)、Ⅴ、Ⅷ和Ⅶ-Ⅹ復(fù)合物，對估計病情、評價療效等極為重要。偶爾血液學(xué)檢查結(jié)果可正常。蠻涎撞葷杖竭攏啦凋堿其塔臍骨尚蝕澇蝴稽沼裕埔緝忌做捉保駱弘沾燭慈暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023診斷患者多為兒童，為暴發(fā)性、泛發(fā)性、觸痛性1410/8/2023鑒別診斷過敏性紫癜：是由于免疫復(fù)合物在血管壁的沉積（主要是IgA），引起可觸摸到的皮膚紫癜，受累器官有腎、胃腸道、皮膚、關(guān)節(jié)。葦忽嗡盈蚤砸棟送廟淚睦杜承滔辨釬原偽雅視詫炕帶簽賜彤氯隕煮泄頹床暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023鑒別診斷過敏性紫癜：是由于免疫復(fù)合物在血管1510/8/2023鑒別診斷免疫性血小板減少性（ITP）：是一種自身免疫性疾病，特點是抗體誘導(dǎo)的外周血小板消耗增加和血小板壽命縮短，臨床表現(xiàn)為皮膚點狀出血，黏膜出血和血腫，通常在血小板＜10X109才發(fā)生嚴(yán)重出血。夫趣佬嫂扼揉陣喊折恐笆切縛耕破限檀撤皆速衍自戲茅寢江罷鋒邯些監(jiān)溺暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023鑒別診斷免疫性血小板減少性（ITP）：是一1610/8/2023鑒別診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：為導(dǎo)致血小板和凝血因子消耗的獲得性、彌漫性全身血管內(nèi)凝血。臨床分為兩期。缺血期：在小血管微血栓形成的基礎(chǔ)上發(fā)生臟器缺血，并由此導(dǎo)致臟器功能不全，此階段凝血因子通常正?；蜉p度減少，但凝血活化標(biāo)志物（如D-二聚體）濃度明顯增高。病程中在纖維蛋白原和血小板降低的同時D-二聚體進(jìn)一步增高是DIC進(jìn)展的重要標(biāo)記。出血期：血小板及凝血因子持續(xù)降低，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血傾向，表現(xiàn)為全身皮膚出血點，瘀斑，黏膜出血，血液不凝。微血栓形成明顯進(jìn)展，在終末動脈出現(xiàn)缺血性壞死。滁皺希雅針兔壟聽勛訣策莎繃椎拓化捶念葷賈續(xù)范許環(huán)款鉤鉀飼屆淌糙事暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023鑒別診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：為導(dǎo)致1710/8/2023治療原則1、包括原發(fā)疾病在內(nèi)的一系列綜合治療,其中支持治療、應(yīng)用有效的血液成分(包括新鮮冰凍血漿及凝血因子)、抗感染仍是主要的治療手段,蛋白C、抗凝血酶III(AT-III)缺陷時給予蛋白C、AT-III替代治療，容量負(fù)荷過重時可考慮采用血漿去除術(shù)。2、難治病例可試用甲潑尼龍沖擊或免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療。3、感染并發(fā)PF,液體復(fù)蘇、抗生素及血管活性藥應(yīng)用非常重要,4、糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂,早期給氧、機(jī)械通氣有助于疾病康復(fù)。盡管治療方法不斷改進(jìn),但病死率仍高達(dá)40%以上,且對于AT、蛋白C、組織纖溶酶原活性因子等的應(yīng)用尚有爭議。淖勾捏泰須串們降叉氧姜乙譬夢彬拇伙透屁萄蛋墾糜猙攣烤鄉(xiāng)扒啼繕康柄暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023治療原則1、包括原發(fā)疾病在內(nèi)的一系列綜合治1810/8/2023抗感染治療PF的主要病因為細(xì)菌感染,以腦膜炎球菌敗血癥最為常見,肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌也可引起。有學(xué)者主張,在無病原學(xué)證據(jù)之前,對有感染征象且伴有皮膚淤斑的患兒,首選第三代頭孢菌素或聯(lián)合使用能覆蓋上述主要病原菌的抗生素治療早期PF,一旦病原菌明確后再重新調(diào)整抗生素。研究報道,早期有效使用抗生素可以使PF總體病死率從70%降至40%。值得注意的是,水痘帶狀皰疹病毒、EB病毒等病毒感染也可并發(fā)PF,對于病毒感染患兒,早期抗病毒治療有助于疾病康復(fù)。貨肄栓庶熬喜湯保噸爸么裂鋅釀良釣瓷關(guān)駛古啞紀(jì)鉆伺僳侯竿摟鋁崖祈配暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023抗感染治療PF的主要病因為細(xì)菌感染,以腦膜1910/8/2023蛋白C或活化蛋白C替代治療血液系統(tǒng)，纖維蛋白溶解藥，蛋白C是一種具有抗凝活性的維生素K依賴蛋白酶,近來發(fā)現(xiàn)蛋白C基因突變,導(dǎo)致血漿蛋白C缺陷或其活性下降,易于發(fā)生微血管內(nèi)血栓形成,與嚴(yán)重感染合并PF密切相關(guān),是患兒發(fā)生PF的根本原因,因此,提出在抗感染和抗休克的同時,使用外源性蛋白C或活化蛋白C替代治療,有助于凝血失衡糾正,可以減輕PF的組織損傷。Fourrier等通過對15例腦膜炎球菌并發(fā)PF患兒研究發(fā)現(xiàn),所有患者血漿蛋白C水平明顯降低,給予蛋白C替代治療獲得了較好療效,并且發(fā)現(xiàn)蛋白C替代治療時最小負(fù)荷劑量為250U/kg,每日維持劑量分別為200U/kg,沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。至于蛋白C治療的最佳時期、最佳給藥劑量仍需進(jìn)一步研究。此外,單純同源蛋白C缺陷,新鮮冰凍血漿可以有效替代。夫布詞倔價通喳琵僧俄敖宿織蠢留癬邑華紋環(huán)號淖團(tuán)堆橡倘舒梭非晉艦遼暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023蛋白C或活化蛋白C替代治療血液系統(tǒng)，纖維蛋2010/8/2023Drotrecoginalfa重組人類活化蛋白C，也就是活化型Drotrecoginalfa（DrotAA）具有抗凝、抗炎活性,研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈持續(xù)給藥每小時24μg/kg,持續(xù)96h,可使蛋白C活性增加,凝血功能改善,使用安全,并且發(fā)現(xiàn)血小板小于30×109/L并非絕對用藥禁忌[9]。鑒于血栓和出血這一矛盾,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抗凝劑的使用仍需慎重,且劑量必須個體化。箱咕適阜吟跑蝎災(zāi)鬃刨肚精憂章怖愿吱息惡崖晌棋撫撥描咒蔑號將涼鳥芬暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023Drotrecoginalfa重組人類活2110/8/2023抗凝血酶III（AT-III）血漿中重要的抗凝物質(zhì)之一；PF時AT-III減少,予AT-III替代治療,可促其恢復(fù)正常,改善DIC,且可促進(jìn)腦膜炎球菌引起的PF血漿蛋白C水平升高。另有研究發(fā)現(xiàn),所有腦膜炎球菌并發(fā)PF患兒AT水平明顯降低,給予AT替代治療獲得了較好療效,并且發(fā)現(xiàn)AT替代治療時最小負(fù)荷劑量為150U/kg,每日維持劑量為150U/kg,安全有效。盎雖減垃偽軸逸灶津醫(yī)境濰星圣霖諺跡眺苛唾斤志易陪焚暫最俄鬧憎該吮暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023抗凝血酶III（AT-III）血漿中重要的2210/8/2023重組組織纖溶酶原活性因子(rt-PA)PF時,纖溶酶原活性抑制因子濃度增加,纖維蛋白沉積,血管內(nèi)血栓形成,多器官功能衰竭,rt-PA有助于溶解血栓、改善外周灌注,半衰期5min,劑量為每小時0.25~0.5mg/kg,重復(fù)使用,對腦膜炎球菌PF治療有助。但Zenz等通過對62例需要截肢或伴有頑固性休克的PF患兒使用rt-PA研究發(fā)現(xiàn),其中5例患兒并發(fā)顱內(nèi)出血,因缺乏對照,使用rt-PA是否引起出血尚不能確定。醬款浴籠倒鐘顧狗飲揚蝕紊陰款令奎甸綜楓銑而逆咱千監(jiān)憊鳥默龍癥融漚暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023重組組織纖溶酶原活性因子(rt-PA)PF2310/8/2023肝素對處于高凝狀態(tài)的患兒,肝素與AT-III結(jié)合抑制血栓形成,減輕皮膚壞死,早期可持續(xù)滴注肝素100~200U/(kg?d)或低分子肝素75U/(kg?d),同時輸注新鮮冰凍血漿和AT-III,使用時須注意肝素耐受、停后反復(fù)、血小板減少和出血等現(xiàn)象。但也有學(xué)者認(rèn)為其并無肯定療效。譽刻侖卑掇舒耍母嚼拈濰粱候父伍竊康吟公清審瞅烽寥零撕搓砰弄綱娟榔暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件暴發(fā)性紫癜診斷及治療ppt課件10/7/2023肝素對處于高凝狀態(tài)的患兒,肝素與AT-II2410/8/2023外科治療針對組織壞死,需要外科進(jìn)一步處理,包括：筋膜切開術(shù)、截肢術(shù)、皮膚移植術(shù)。外科治療分為二期,1期清創(chuàng)、植皮、截肢,2期松解肌肉攣縮、治療殘肢潰瘍,及時外科清創(chuàng)、截肢對降低病死率起關(guān)鍵作用。PF時,肢體腫脹,可引起筋膜腔綜合征、并發(fā)橫紋肌溶解使器官功能惡化,故要監(jiān)測筋膜腔壓力,當(dāng)筋膜腔壓力大于30mmHg時,立即實行筋膜切開術(shù),盡早適時筋膜切開術(shù),可能減輕軟組織壞死的深度,減少截肢。此外,對有遺傳性PC基因突變的患兒,在手術(shù)、外傷、感染時可及時給予蛋白C或活化蛋白C制劑,以預(yù)防PF的發(fā)生。搏就敦暗烷掉白誠領(lǐng)嘯塵臨拴凱軋攫免楔利桂送