武漢地區(qū)三所醫(yī)院的社會(huì)資本調(diào)查

武漢地區(qū)三所醫(yī)院的社會(huì)資本調(diào)查

中國(guó)將醫(yī)療衛(wèi)生企業(yè)歸類為具有一定利益的社會(huì)慈善企業(yè)，其中大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院。理論上,公立醫(yī)院可從各級(jí)財(cái)政獲得補(bǔ)助以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的均等化、低價(jià)供給。但囿于稅入有限,財(cái)政補(bǔ)助通常不足醫(yī)院日常支出的8%。借鑒工商企業(yè)的融資模式,利用社會(huì)資本促進(jìn)自身發(fā)展已成為一種普遍現(xiàn)象。新公共管理理論指出,要實(shí)現(xiàn)公共品供給的高效和公共性的雙重目的,政府部門和私人部門應(yīng)追求一種公私合作、政府與社會(huì)力量互動(dòng)的治理模式,克服供給國(guó)家化帶來(lái)的成本較高、效率低下、質(zhì)量較差的弊病。同時(shí),新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指出,將充分調(diào)動(dòng)各種社會(huì)資源,鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成,以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。因此,公立醫(yī)院利用社會(huì)資本彌補(bǔ)政府財(cái)政補(bǔ)助不足,在一定時(shí)期內(nèi)是一種必然選擇。一、數(shù)據(jù)來(lái)源和方法1.級(jí)對(duì)照醫(yī)院選擇武漢地區(qū)有代表性的醫(yī)院3家,其中一所部屬三級(jí)甲等A醫(yī)院、一所省屬三級(jí)乙等B醫(yī)院、一所區(qū)屬二級(jí)甲等C醫(yī)院;股份制商業(yè)銀行和金融租賃公司各1家,以及武漢市衛(wèi)生局。2.資料來(lái)源和處理采用典型案例法分析武漢地區(qū)公立醫(yī)院利用社會(huì)資本的現(xiàn)狀,調(diào)查方法如下:(1)關(guān)鍵人物訪談法;對(duì)醫(yī)院分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)、市衛(wèi)生局官員和銀行信貸部經(jīng)理進(jìn)行訪談。(2)問(wèn)卷調(diào)查;由醫(yī)院行政、財(cái)務(wù)管理人員填寫調(diào)查問(wèn)卷,內(nèi)容包括2006年至2008年醫(yī)院的規(guī)模、人員編制、醫(yī)療業(yè)務(wù)工作情況和財(cái)務(wù)狀況等。(3)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。對(duì)樣本醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。(4)獲取武漢市衛(wèi)生局、統(tǒng)計(jì)局等部門的有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。(5)專家咨詢法;組織相關(guān)專家對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析討論。二、結(jié)果與分析1.醫(yī)院實(shí)際使用的財(cái)政補(bǔ)助和專項(xiàng)補(bǔ)助近3年醫(yī)院總資產(chǎn)的復(fù)合增長(zhǎng)率在10%左右,部屬三級(jí)甲等醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模增長(zhǎng)幅度最大,三年總資產(chǎn)復(fù)合增產(chǎn)率達(dá)13.68%,增長(zhǎng)速度最慢的區(qū)屬二級(jí)甲等醫(yī)院為9.13%。各院年門急診人次、出院人次逐年增加,部屬醫(yī)院的增長(zhǎng)幅度明顯高于其他兩所醫(yī)院,床位使用率每年均高達(dá)125%左右。各醫(yī)院的總收入、醫(yī)療收入和所獲財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)速度均較快,部屬醫(yī)院的增幅明顯大于其他醫(yī)院。主要原因是其門診急診診療人次及出院病人數(shù)增長(zhǎng)快于其他醫(yī)院;雖然國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助力度逐年加大,增幅均是各醫(yī)院各類收入中最快的科目,但其占醫(yī)院總收入的比例仍然有限,醫(yī)院規(guī)模越大該比例越小。省屬醫(yī)院在2006年以前幾乎沒(méi)有獲得可用于病區(qū)的興建、改造和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買的任何的專項(xiàng)補(bǔ)助,2007年起才獲得每年約五百萬(wàn)元的專項(xiàng)補(bǔ)助;而部屬、區(qū)屬醫(yī)院均可獲得數(shù)額不等的專項(xiàng)補(bǔ)助,但數(shù)額與資金需求均有一定差距;剔除專項(xiàng)補(bǔ)助,則各院所獲財(cái)政補(bǔ)助變動(dòng)不大,金額大致與離退休人員工資總額相當(dāng)。各院主要營(yíng)運(yùn)及財(cái)務(wù)狀況見(jiàn)表1。2.社會(huì)資本的使用(1)醫(yī)院社會(huì)資本來(lái)源導(dǎo)致醫(yī)院資金需求的首要原因是規(guī)模擴(kuò)大的需要,其次是醫(yī)療要素市場(chǎng)價(jià)格的上漲。影響融資渠道選擇的因素是:融資成本、資金使用期限和獲取的難易程度。首要考慮的融資渠道是銀行貸款,其次是融資租賃,醫(yī)院也愿用項(xiàng)目合作、外國(guó)政府貸款、發(fā)行債券等方式獲取社會(huì)資本。銀行貸款的優(yōu)點(diǎn)是成本相對(duì)較低、手續(xù)簡(jiǎn)便;不足之處是信用貸款額度有限,對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況要求較高,如超過(guò)發(fā)貸行授信額度需上報(bào)審批,時(shí)限較長(zhǎng)。融資租賃的優(yōu)點(diǎn)是快捷,能及時(shí)滿足資金需求;缺點(diǎn)是成本相對(duì)較高。外國(guó)政府貸款優(yōu)點(diǎn)是時(shí)間長(zhǎng)、成本很低,但缺點(diǎn)在于手續(xù)較復(fù)雜,如為外國(guó)政府或銀行的出口信貸,則必須專款用于購(gòu)買指定設(shè)備,選擇余地較小,還需承擔(dān)匯率變動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。項(xiàng)目合作是規(guī)模較小醫(yī)院的首要融資選擇,突出優(yōu)點(diǎn)在于不必承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),但違背國(guó)家政策。發(fā)行債券融資量雖然很高,但成本最大,目前尚無(wú)相關(guān)政策和先例可循。(2)醫(yī)院社會(huì)資本的現(xiàn)狀被調(diào)查的3家醫(yī)院均有不同程度地利用社會(huì)資本的情況(詳見(jiàn)表2),并且都存在通過(guò)擠占藥械供應(yīng)商貨款等方式融通短期資金,通常延期付款5個(gè)月;應(yīng)付賬款數(shù)額因醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入大小而異。院方表示該方式雖有損商業(yè)信用,但不必支付任何的成本且快捷,是現(xiàn)實(shí)中利用社會(huì)資本的主要方式。融資規(guī)模主要受財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)院決策層風(fēng)險(xiǎn)偏好影響。部屬醫(yī)院由中央財(cái)政撥款,補(bǔ)助相對(duì)充裕,每年可獲得數(shù)千萬(wàn)元的專項(xiàng)補(bǔ)助,再加上非常規(guī)地?cái)D占應(yīng)付貨款,故尚未通過(guò)任何正規(guī)商業(yè)方式融通資金。C醫(yī)院所在地財(cái)政收入較高,2009年以前也未正式融通過(guò)社會(huì)資本;同時(shí),醫(yī)院高管對(duì)經(jīng)營(yíng)租賃等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)低的社會(huì)資本利用方式有明顯的偏好,對(duì)存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的融資租賃和銀行貸款等方式有一定疑慮;但現(xiàn)因新建12層住院大樓,資金缺口達(dá)4000余萬(wàn)元,正與銀行商洽貸款事宜。B醫(yī)院于2003年起對(duì)病區(qū)進(jìn)行大規(guī)模改造,更新淘汰大量醫(yī)療設(shè)備,融通社會(huì)資本的方式主要是銀行貸款(2700萬(wàn)元)和融資租賃(1260萬(wàn)元);2007年又通過(guò)融資租賃方式購(gòu)入一臺(tái)價(jià)值1200余萬(wàn)元的設(shè)備。(3)c醫(yī)院的償還能力分析整體來(lái)說(shuō),各院資產(chǎn)負(fù)債率較恒定,利用社會(huì)資本的規(guī)?？刂七m度。A、C兩醫(yī)院財(cái)務(wù)指標(biāo)表明,其財(cái)務(wù)狀況良好。尤其是A醫(yī)院,資產(chǎn)負(fù)債率遠(yuǎn)低于全國(guó)30%的平均水平。負(fù)債雖全為流動(dòng)性負(fù)債,但流動(dòng)比率各年均為2:1左右,顯示出良好的償還能力;同時(shí),固定資產(chǎn)與長(zhǎng)期資本比率均小于1,說(shuō)明沒(méi)有發(fā)生挪用流動(dòng)性資金用于長(zhǎng)期投資的現(xiàn)象。B醫(yī)院負(fù)債率偏高是因早年大量貸款和融資租賃所致,資產(chǎn)負(fù)債率逐年降低表明其可通過(guò)正常的運(yùn)營(yíng)償還借款。結(jié)合表3的負(fù)債結(jié)構(gòu),B醫(yī)院流動(dòng)性比率偏低,說(shuō)明其在償還應(yīng)付賬款上存在一定困難;固定資產(chǎn)與長(zhǎng)期資本比率有兩年大于1,表明醫(yī)院有利用流動(dòng)性負(fù)債購(gòu)置固定資產(chǎn)的行為,存在潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。C醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況大致與全國(guó)平均水平相當(dāng),但其正處于擴(kuò)建期,2009年的負(fù)債率會(huì)大幅上升。各醫(yī)院主要償債指標(biāo)詳見(jiàn)表3。(4)社會(huì)資本的配置主要來(lái)源于政策《擔(dān)保法》、國(guó)家有關(guān)部委明令禁止一切對(duì)政府的打捆貸款和授信活動(dòng),醫(yī)院利用社會(huì)資本的行為幾乎全是市場(chǎng)行為,只要有基建或設(shè)備購(gòu)買的審批項(xiàng)目,就可自由選擇合乎政策的社會(huì)資本利用方式、金額、期限和資財(cái)提供者。社會(huì)資本按照市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行配給,經(jīng)營(yíng)狀況欠佳的醫(yī)院很難引起資財(cái)提供者的青睞。為解決經(jīng)營(yíng)困境,一些規(guī)模較小、財(cái)務(wù)狀況不佳的醫(yī)院通過(guò)一些變通,甚至違反政策的方式引入社會(huì)資本,如合作經(jīng)營(yíng)、經(jīng)營(yíng)租賃等。(5)商業(yè)銀行資金融通的主要形式貸款通則和銀監(jiān)會(huì)對(duì)于銀行、金融租賃公司等金融機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的貸款或其它融資活動(dòng)并無(wú)特殊的規(guī)定,銀行、金融租賃公司作為獨(dú)立自主經(jīng)營(yíng)的市場(chǎng)主體,不會(huì)因公立醫(yī)院性質(zhì)特殊而給予任何的優(yōu)惠。公立醫(yī)院資產(chǎn)屬于國(guó)有事業(yè)資產(chǎn),不得用于擔(dān)保、抵押,各商業(yè)銀行大多通過(guò)收費(fèi)權(quán)或收益權(quán)質(zhì)押形式發(fā)放貸款,各行的標(biāo)準(zhǔn)不一,大多沒(méi)有具體的操作準(zhǔn)則,常以上級(jí)行是否同意作為標(biāo)準(zhǔn)。金融租賃公司則可通過(guò)融資租賃的方式向醫(yī)院融通資金。金融機(jī)構(gòu)在融通資金時(shí),重點(diǎn)考慮的是本息安全。主要通過(guò)分析醫(yī)院賬戶資金活動(dòng)情況、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、收支結(jié)余比以及高層管理人員的綜合素質(zhì)和管理風(fēng)格來(lái)評(píng)估醫(yī)院的資信和經(jīng)營(yíng)狀況。商業(yè)銀行對(duì)公立醫(yī)院的選擇較為謹(jǐn)慎,一般三級(jí)甲等且年醫(yī)療收入超過(guò)2億元的醫(yī)院才能成為其授信的對(duì)象。金融租賃公司不受地域的限制,融資租賃形式承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,對(duì)客戶醫(yī)院選擇的范圍更廣,一般二級(jí)以上的醫(yī)院都可成為其潛在客戶。(6)醫(yī)療消費(fèi)需求自實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策以來(lái),醫(yī)療需求呈現(xiàn)爆炸式增長(zhǎng),各醫(yī)院的床位使用率普遍維持在較高的水平。但財(cái)政收入有限,政府無(wú)力改善公立醫(yī)院的行醫(yī)條件。而醫(yī)療消費(fèi)衍生的消費(fèi)需求對(duì)地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有較大的邊際貢獻(xiàn)。因此,武漢市政府、衛(wèi)生局對(duì)公立醫(yī)院利用社會(huì)資本持積極的態(tài)度,希望借助社會(huì)資本發(fā)展本地醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),對(duì)于符合政策的融資還通過(guò)貼息、專項(xiàng)補(bǔ)助等方式予以支持。三、存在的問(wèn)題1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療得到增加且沿空群眾就醫(yī)一般情況在實(shí)際的2從調(diào)查上看,醫(yī)院利用社會(huì)資本的主要用途是新建或改造病房和購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備,其主要原因有三:一是醫(yī)療保障體系不斷完善,刺激了本地及周邊地區(qū)居民的就醫(yī)需求。武漢市城區(qū)享有國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)從2005年的176萬(wàn)人,增加到2008年底的386.31萬(wàn)人;新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率也從2005年的73.47%上升到2008年的94.6%。二是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈,促使醫(yī)院不斷改善就醫(yī)條件,以吸引更多的患者前來(lái)就診。三是地方政府“建設(shè)中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心”的戰(zhàn)略鼓勵(lì)醫(yī)院做大做強(qiáng),政府力爭(zhēng)5年內(nèi)將地方醫(yī)療資源總量、醫(yī)用建筑面積、年門診和出院病人總數(shù)、外地來(lái)漢就醫(yī)人數(shù)等指標(biāo)比2008年翻一番,政府每年專項(xiàng)投入一億元用于醫(yī)院重點(diǎn)?？坪突A(chǔ)設(shè)施建設(shè)。這都極大增強(qiáng)了公立醫(yī)院利用社會(huì)資本的動(dòng)機(jī)。2.部分醫(yī)院實(shí)施“開(kāi)單提”,誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)國(guó)家財(cái)政投入嚴(yán)重不足,醫(yī)院主動(dòng)利用各種社會(huì)資本,提高醫(yī)療服務(wù)提供能力、診療水平,在一定程度上擴(kuò)大了國(guó)有醫(yī)療資源的規(guī)模。承擔(dān)一定財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)后,醫(yī)院有較強(qiáng)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)提高管理水平和運(yùn)營(yíng)效率,取得一定的積極效果。但部分醫(yī)院變相讓資財(cái)提供者參與醫(yī)院的日常管理,采用“開(kāi)單提成”等方式誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi);過(guò)度舉債,造成巨大債務(wù)負(fù)擔(dān),給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)帶來(lái)巨大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此,政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院融資規(guī)模的管理。3.收費(fèi)權(quán)質(zhì)押貸款缺乏法律依據(jù)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算方式普遍采用收付實(shí)現(xiàn)制,與一般企業(yè)采用的權(quán)責(zé)發(fā)生制完全不同,且財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不公開(kāi)。以現(xiàn)行企業(yè)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)事業(yè)單位,將會(huì)導(dǎo)致測(cè)評(píng)失準(zhǔn),不利于醫(yī)院和金融機(jī)構(gòu)控制風(fēng)險(xiǎn)。收費(fèi)質(zhì)押貸款缺乏法律依據(jù),質(zhì)押時(shí),即使上級(jí)主管部門批復(fù)同意,也并不意味著收費(fèi)權(quán)質(zhì)押生效,仍需要進(jìn)行出資登記;而向哪個(gè)部門、如何進(jìn)行交付占有或登記沒(méi)有明確法律規(guī)定。因此,對(duì)收費(fèi)權(quán)質(zhì)押效力的認(rèn)定也沒(méi)有法律依據(jù)。公立醫(yī)院的出資者是國(guó)家或當(dāng)?shù)卣?銀行缺乏實(shí)現(xiàn)質(zhì)押權(quán)利的手段和措施;一旦發(fā)生流動(dòng)性困難,將會(huì)給醫(yī)院和金融機(jī)構(gòu)帶來(lái)巨大的風(fēng)險(xiǎn)。4.“資產(chǎn)”一詞,績(jī)效管理方面“按經(jīng)營(yíng)主體”的職責(zé)劃分公立醫(yī)院的所有者是國(guó)家,大型基建項(xiàng)目、病區(qū)改造、貴重醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置等事關(guān)醫(yī)院戰(zhàn)略的決策應(yīng)是所有者的職權(quán)和職責(zé)。院長(zhǎng)只是經(jīng)營(yíng)者,其職責(zé)應(yīng)是按所有者的意圖和戰(zhàn)略規(guī)劃,對(duì)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理負(fù)責(zé),核心職責(zé)是提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。緣于財(cái)政補(bǔ)助不足,行政部門將融資決策權(quán)讓位于醫(yī)院。在公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)不完善的情況下,醫(yī)院院長(zhǎng)有較大的擴(kuò)張沖動(dòng);決策主體錯(cuò)位,完全按市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療資源實(shí)行配置,會(huì)加速醫(yī)院發(fā)展的馬太效應(yīng),導(dǎo)致資源過(guò)度向大醫(yī)院集中,增加他們的市場(chǎng)勢(shì)力,中小醫(yī)院的生存將更加艱難。四、反應(yīng)和建議1.“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則,其重點(diǎn)在于通過(guò)引入社會(huì)資本的方式,公立醫(yī)院的服務(wù)可劃分為兩類,一類是體現(xiàn)公益性、福利性的大眾醫(yī)療服務(wù),另一類是完全遵循市場(chǎng)法則的特需醫(yī)療服務(wù)。大眾醫(yī)療服務(wù)所需設(shè)備設(shè)施完全應(yīng)由政府和衛(wèi)生行政管理部門根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r,制定具體服務(wù)的提供標(biāo)準(zhǔn),按“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則統(tǒng)一配置,禁止醫(yī)院自主建設(shè)。政府財(cái)力有限時(shí),可由政府作為融資主體,通過(guò)貸款、發(fā)行地方債券或PPP等模式引入社會(huì)資本,用于基礎(chǔ)性的基建項(xiàng)目和設(shè)備的購(gòu)買。同時(shí),限制公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)的比例和數(shù)量,該部分服務(wù)完全按照市場(chǎng)化的要求進(jìn)行管理、運(yùn)作,單獨(dú)核算;國(guó)家、醫(yī)院按生產(chǎn)要素的投入比例共擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、共享經(jīng)營(yíng)收益。凡享受特需醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人不享受任何形式的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。將專門用于特需醫(yī)療服務(wù)的資產(chǎn)同服務(wù)大眾醫(yī)療服務(wù)的資產(chǎn)、收益權(quán)區(qū)分開(kāi)來(lái),認(rèn)定為非公益設(shè)施資產(chǎn),可以用于抵押、擔(dān)保貸款;政府也可用此部分收益和資產(chǎn)抵押所獲資金用于大眾醫(yī)療服務(wù)投資。2.提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率在醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)的情況下,政府、金融機(jī)構(gòu)和醫(yī)院均存在一定的不理智的擴(kuò)張沖動(dòng)。各級(jí)政府作為宏觀管理機(jī)構(gòu),往往對(duì)醫(yī)院微觀主體并不一定十分了解,也并熟諳金融市場(chǎng)規(guī)則。醫(yī)院行業(yè)的特殊性和相對(duì)封閉的管理制度,使得金融機(jī)構(gòu)很難準(zhǔn)確地評(píng)估和預(yù)測(cè)客戶醫(yī)院現(xiàn)狀和未來(lái),這既不利于醫(yī)院利用社會(huì)資本,也不利于資財(cái)提供者按效率的原則配置資源。政府既有意借助社會(huì)資本加速地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,應(yīng)將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入醫(yī)院行業(yè)?？蓞f(xié)同金融機(jī)構(gòu),公開(kāi)醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息,借助金融企業(yè)資本運(yùn)作的優(yōu)勢(shì),共同預(yù)測(cè)醫(yī)療服務(wù)需求未來(lái)的發(fā)展和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)狀,甄別醫(yī)院真實(shí)的資金需求和資源利用能力。如此,既可加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)院宏觀管理、項(xiàng)目審批的能力;又可敦促醫(yī)院提高運(yùn)營(yíng)效率;還可減少醫(yī)院和資財(cái)提供