病歷的完整性及醫(yī)課件

病歷的完整性及醫(yī)46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。病歷的完整性及醫(yī)病歷的完整性及醫(yī)46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結，簞瓢屢空，晏如也。病歷的完整性與醫(yī)療糾紛的防范普蘭店市第二人民醫(yī)院醫(yī)務科鄒剛內容概述:、《病歷書寫基本規(guī)范》解讀)、病歷基本要求變化二)、住院病歷要求的變化-入院記錄住院病歷要求的變化病程記錄(四)、住院病歷要求的變化知情同意書(五)、住院病歷要求的變化手術及麻醉記錄二、《中華人民共和國侵權責任法》一醫(yī)療損害賠償解讀病歷書寫需解決的新課題(一)、病歷書寫之防御性診療方案的困惑(二)、病歷書寫之醫(yī)學的特殊性一不可預知性和不完善性(三)、病歷書寫之病歷記錄的兩面性(四)、病歷書寫之提高服務質量、完善病歷欠缺一、創(chuàng)設體驗式情境，激發(fā)學生的學習興趣1.創(chuàng)設問題情境“讀書無疑須教有疑，有疑卻要無疑，到這里方是長進。”創(chuàng)設問題情境，要盡力打破學生頭腦中的平靜，做到“一石激起千層浪”，使學生腦子積極主動地轉動起來，促進觀察力，思維力，表達力的發(fā)展。古人說“學源于思，思源于疑”，認為質疑是學生進行各種學習活動的起點。那么，怎樣使學生真正經歷發(fā)現(xiàn)問題的過程而提出問題呢？這就需要教師為學生親身經歷發(fā)現(xiàn)問題的過程創(chuàng)造條件，為學生自主質疑提供機會。在語文教學中，我常常為學生創(chuàng)設問題情境。如在教學《圓明園的毀滅》一課時，我首先富含深情地講了乾隆皇帝對圓明園的高度評價，讓學生對圓明園產生神往的感情，接著播放“火燒圓明園”的片段，讓學生親眼目睹神往的圓明園變成灰燼的過程，從而激發(fā)學生主動質疑。學生義憤填膺，一個個有價值的問題提了出來，“圓明園過去是什么樣子？”“八國聯(lián)軍為什么要燒了圓明園？”“清朝政府為什么不阻止？”2.創(chuàng)設表演情境故事是由時間、地點、人物、事情、環(huán)境等諸多要素組成的，其特點是內容豐富，情節(jié)完整，角色不同，個性鮮明。小學語文教材中有不少故事性強的篇目，特別適宜表演。教師在學生學完課文后，可以充分調動學生的智力因素和非智力因素，全身心地投入到課文的不同角色之中，深刻體驗不同角色的個性，這種表演情境的創(chuàng)設有利于學生的潛能得到充分的挖掘，而且創(chuàng)造性思維也能得到提高。二、充分引進課外資源，增強教學的趣味性1.社區(qū)語文教學資源的開發(fā)社區(qū)語文教學資源指的是學校所在社區(qū)周邊環(huán)境中蘊含的具有語文學科教學價值的各種資源的總和。主要包括社區(qū)人員、工廠、農場、田園、科技實驗基地、植物園、動物園、各類場館（如圖書館、科技館、博物館、少年宮）等。開發(fā)社區(qū)語文教學資源的主要方法：學校、教師、學生是社區(qū)語文教學資源開發(fā)的主體，同時社會各機構、家長以及社區(qū)居民應該積極地配合學校的工作，進而發(fā)展到積極為學校和學生提供服務和實踐的機會，從而形成一個大的社會教育實踐環(huán)境。在現(xiàn)階段，這樣的環(huán)境還尚未建立起來，因此仍需要學校、教師和學生主動地獲取社區(qū)語文教學資源，具體可以參考以下幾個做法：即直接觀察法、問卷調查法、分析現(xiàn)有文獻法和訪談法等。2.現(xiàn)代教育技術資源的開發(fā)開發(fā)和應用現(xiàn)代教育技術資源是教育面向現(xiàn)代化的重要途徑和重要標志，以多媒體計算機和通信技術為核心的現(xiàn)代科學技術，是教育現(xiàn)代化的技術基礎?，F(xiàn)代教育技術應用于教學，將對教學質量和效益的提高產生巨大的影響，它不僅可以改變傳統(tǒng)的教學模式、教學方法，而且可以促進教育觀念、教學思想的轉變。通過人機交互，信息共享，不僅可以大大拓展教師和學生的視野，而且有利于培養(yǎng)學生創(chuàng)造性思維，提高學生獲取信息、分析信息、處理信息的能力。更為重要的是現(xiàn)代教育技術的應用，將不僅是使學生而且也使教師在全方位地接觸和應用現(xiàn)代教育技術的過程中，增強繼續(xù)學習和終身學習的能力，從而提高對現(xiàn)代社會的適應能力。三、進行分層教學探究，增強教學的針對性根據(jù)學生的接受能力不同和個體差異的特點，在近幾年的實際教學中使用了分層教學的教育改革實驗，收到了良好的教學效果。對學生實施分層教學，必須做好以下幾個方面的工作。1.對學生分組對學生實行分層教學，教師首先要了解學生的學習情況，以便在教學中有的放矢。當教室接手一個新的班級時，可以自己組織一套考試題目，難度要保持適中，以便對學生的數(shù)學能力正確的掌握，再根據(jù)語文成績把學生分成A，B，C三個學習小組，A組是成績比較基礎的小組，B組成績中等的小組，C組成績優(yōu)秀的小組。2.對教學設計分組教學設計分層：老師的教學設計方面注意三個問題，習題、例題、問題，以便上課時面對不同層次的學生實際情況的練習、講解、提問。通過學習水平的高低、題目的難度區(qū)分習題的難度層次，有時候還和習題的數(shù)量有關。學生要在保證完成適合自己能力的題目情況下，還要不斷嘗試更高難度的題目。練習的最終的結果是即時的反饋、修正。3.對考試分層考試是測試教學效果的有效性的重要途徑，可以直接反映最近一個階段語文教學效果。小學語文學習階段，可以通過考試發(fā)現(xiàn)對基本知識的掌握程度和學生的語文素養(yǎng)運用不足之處。我們可以把測試設置為期中、期末、月考。在月考中，主要考查基本知識、基本的應用問題，測試學生的近階段對所學知識的掌握程度。期中考試可設置兩個不同的難度試卷根據(jù)學生的實際情況進行測試。期末考試采用統(tǒng)一考試，試卷題目完全一致。根據(jù)測試結果對學生分層調整。命題對依據(jù)大綱，注重課本，做到即使每個層次的學生能按自己的學習目標完成測試卷，又給予提高的機會。教師在每次測評后進行分層講解，及時進行查缺補漏。4.對評價分層最后，應當對學生的評價分層，把學生原有的知識水平作為基準來評估學生進步或倒退，根據(jù)不同層次的作業(yè)、練習、問題，評估學生。利用縱向和橫向的比較評價方法，要求對各級進步學生及時表揚，使進步快的學生進入高層次，鼓勵低的水平學生努力學習。四、結語在新課程改革的背景下，小學語文教師要想有效地提高語文課堂教學，完成語文教學規(guī)定的任務、實現(xiàn)語文教學的目標，就必須不斷的更新教學理念、創(chuàng)新的教學方法、改革教學模式并更新評價標準等，以促進學生全面發(fā)展的實現(xiàn)。陳鶴琴先生是我國近現(xiàn)代發(fā)展史上功勛卓著的教育家之一，他年輕時在美國師從著名的教育家杜威，學成歸國后更是歷史性地創(chuàng)建了我國第一個幼兒教育研究中心。針對閱讀能力的培養(yǎng)，陳鶴琴根據(jù)自己豐富的教學實踐經驗在著作中寫到：“一個會閱讀的人，才能真正體會知識帶給他的無限歡樂；一個不會閱讀的人，并不能稱之為真正進入了學術的殿堂的。”閱讀無疑是打開知識大門的鑰匙，而掌握較強的閱讀能力在高中英語的學習中就顯得更為重要了。從應試的角度來講，閱讀理解這一題型在高考英語試卷中所占的分值比重很大、不容忽視；從提升學生實際英語應用能力的角度來講，學生具備高效的閱讀能力是為學生進入大學做準備、增強學生綜合競爭實力的關鍵。因此，高中英語教師在教學中勢必關注學生閱讀能力的不斷提升，努力研究更多有益于學生高效閱讀的策略和模式。一、熱愛是培養(yǎng)閱讀能力最好的老師著名的教育家顧明遠先生說過：“在學生的學習過程中，熱愛永遠是伴隨他們的最好的老師和伙伴?！笨墒?，現(xiàn)實的教學中，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的高中生都很少進行英語閱讀，即使是在做題的時候，也都很害怕練習閱讀這一題型。所以，我們需要在閱讀教學中注重學生熱愛閱讀之情的激發(fā)。學生只有從內心深處喜歡上閱讀，才能夠在持之以恒地堅持閱讀這一好習慣、掌握更多的閱讀技巧、提升閱讀能力。在引導學生們熱愛閱讀的道路上，以下兩點是比較關鍵的。1.多推薦一些符合學生興趣點的閱讀素材。從學生感興趣的閱讀素材入手，學生們往往更容易接受閱讀這樣一個學習的方式。2.通過表揚等途徑增強學生的閱讀成就感。教師對學生的表揚是外部動機的主要構成因素之一，學生們閱讀之后分享感受，教師及時予以表揚和鼓勵，無疑可以增強學生的閱讀成就感，也會感染更多的學生逐漸建立閱讀的習慣。二、傳授學生們更多的閱讀技巧1.處理好博和精的關系。眾多的英語文章閱讀方式中，常見的劃分方式主要是精讀和速度。精讀講求的是對文章細節(jié)的把握，速度更加強調閱讀者的速度。其實，二者并非完全對立的兩種閱讀模式，在教師的引導下，學生完全可以兼而顧之、掌握高效閱讀的能力。（1）從整體入手，掌握文章主旨。在高考閱讀理解的題目類型設置中，有超過四分之一的題目都是考察學生對于文章主旨的把握。因此，確保學生們掌握速度的技巧、把握文章核心思想是比較重要的。（2）深入局部，研究細節(jié)。只做到對文章中心的把握顯然還未完全達到高效閱讀的標準，在閱讀的時候，學生也要更多的注意文章細節(jié)，從細節(jié)處把握作者的情感基調、把握文章的詞匯運用等等。高考閱讀理解中相當一部分的題目也都集中于學生對細節(jié)把握的考察上?？傊瑢W生們只有在閱讀的過程中處理好博和精的關系，才能在提升閱讀技巧的道路上越走越遠、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。2.要講究速度和效率?？紙錾系拈喿x與學生平時的閱讀又不一樣，平時的閱讀中沒有時間的限制，學生可以更多地賞析文章、品讀文章。但是在考場上，學生需要在規(guī)定的時間內完成所有題目的回答，因此學生在理解文章的基礎上，更要注意閱讀的速度和效率。在教學實踐中，通過不斷地實踐和總結，我認為以下三點是英語教師必須要告知學生們的高效閱讀技巧。（1）帶著問題閱讀。在閱讀之前具有相對明確的目的是實現(xiàn)高效閱讀的途徑之一。實踐證明，學生們在考試中首先瀏覽題目，然后帶著問題進行閱讀可以節(jié)省不少的時間。（2）閱讀的過程不斷思考。有的學生在閱讀的時候不思考，結果就相當于將文章在腦子里過了一遍，閱讀過后什么都沒有記住。需要答題的時候再次會到文章中不斷地找答案，顯然浪費了不少寶貴的答題時間。為了實現(xiàn)高效閱讀，我們應該引導學生們在平時的閱讀中就養(yǎng)成一邊閱讀一邊思考的好習慣，最好在思考的過程中做一些筆記。這樣不僅能夠節(jié)省答題時間，還可以發(fā)散思維。（3）學會推斷和預測。有的學生在閱讀英語文章的時候喜歡逐字逐句閱讀，遇到一個不會的單詞要糾結很久，不知不覺之間就浪費了很多時間。其實，我們講“不求甚解”，沒有必要在閱讀一篇文章的時候把每一個單詞的意思都搞明白、遇到不懂的單詞就去查字典。因為有時候極個別的單詞并不影響我們整體的閱讀效果、并不妨礙我們理解文章主旨。很多時候，某個生詞的意思我們是完全可以采取聯(lián)系上下文的方式推測出來它的準確意思的。這里就涉及到一個推斷和預測的閱讀技巧，學生掌握了推斷的能力，就可以在閱讀的過程中更加順暢、巧妙跳過一些生詞，完成文章的閱讀。三、引導學生們養(yǎng)成高效的閱讀習慣習慣成自然，好的習慣不僅可以輕松幫助學生們在學習中事半功倍，而且也可以提升學生自主學習的能力。英語閱讀能力的提升不僅講求一定的技巧，也要求學生建立高效的閱讀習慣。（1）學會篩選信息。篩選信息的學習習慣指的是學生在閱讀的過程中保持較高的注意力，大腦不斷積極思考篩選出有價值的信息來的習慣。通常情況下，英語文章中比較有價值的信息都蘊藏于每一段的首尾句。此外，還有一些標志性的人名、地名、數(shù)字符號等都是需要學生格外留意的有用信息。學生在閱讀到這些信息的時候習慣性地做標記、或者多思考一下，往往對他們準確把握文章主題、高效閱讀有很大的幫助。（2）聚精會神地閱讀。集中注意力、聚精會神地閱讀文章是非常關鍵的。學生只有保持較高的注意力，在閱讀的時候心無旁騖，才能保證閱讀的流暢性和完整性。很多學生之所以難以較好地完成閱讀理解的答題，就是因為閱讀的時候注意力不夠集中。因此，我們要督促學生們在日常的閱讀中就建立聚精會神閱讀的好習慣。綜上所述，高效英語閱讀能力的培養(yǎng)不僅需要學生從根本上建立一定的熱愛之情，更需要學生持之以恒地堅持這一正確的學習習慣。教師在傳授了學生基本的閱讀技巧之后，最關鍵的還是需要給學生們足夠的時間，讓他們去嘗試、去練習。只有經過一段時間的練習，學生才能真正領悟其中的真諦、逐漸發(fā)展成為懂得閱讀藝術的人。病歷的完整性及醫(yī)46、寓形宇內復幾時，曷不委心任去留。病歷的1病歷的完整性與醫(yī)療糾紛的防范普蘭店市第二人民醫(yī)院醫(yī)務科鄒剛病歷的完整性與醫(yī)療糾紛的防范2內容概述:、《病歷書寫基本規(guī)范》解讀)、病歷基本要求變化二)、住院病歷要求的變化-入院記錄住院病歷要求的變化病程記錄(四)、住院病歷要求的變化知情同意書(五)、住院病歷要求的變化手術及麻醉記錄二、《中華人民共和國侵權責任法》一醫(yī)療損害賠償解讀病歷書寫需解決的新課題(一)、病歷書寫之防御性診療方案的困惑(二)、病歷書寫之醫(yī)學的特殊性一不可預知性和不完善性(三)、病歷書寫之病歷記錄的兩面性(四)、病歷書寫之提高服務質量、完善病歷欠缺內容概述:3《病歷書寫基本規(guī)范》解讀前言:2010年3月1日起施行新修訂的《病例書寫基本規(guī)范》內容有了新的變化,我們以往病歷記錄內容存在許多缺陷,比如:記錄內容敷衍了事、核心制度落實不到位(三級醫(yī)師查房及會診走形式)、醫(yī)患溝通不到位、告知存在缺陷、改變術式無簽字、重危患者告知無簽字治療方案患者有多重選擇無告知簽字、醫(yī)囑更改無病程記錄、缺少異常輔助檢査結果分析(異常檢查結果需告知并要求患者或家屬簽字)、無術前和術后討論及手術記錄、護理及病程記錄抄襲明顯等等。因此今日同大家起探討新修訂的《病例書寫基本規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范》解讀4(一)病歷基本要求變化l、新規(guī)范規(guī)定只有“需要復寫的資料”才可用圓珠筆書寫,門(急)診病歷不需要復寫者也要用藍黑墨水書寫。2、病歷修改用雙線劃在錯字上,保留原紀錄清楚、可辨,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡,并注明修改時間和修改人簽名。3、上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷用紅筆。(一)病歷基本要求變化5(二)住院病歷要求的變化入院記錄住院病歷記錄內容有了新的規(guī)定,內容包括:主訴、發(fā)病情況(時間、地點、緩急、誘因等)主要癥狀特點(部位、性質、程度、持續(xù)時間等)、主要癥狀發(fā)展演變情況、伴隨癥狀與主要癥狀之間關系、診治經過、發(fā)病以來的一般情況及既往史等。輔助檢查要按時間順序分類記錄各項檢査結果,外院檢查結果要注明機構名稱和檢查號。初步診斷為多項時,要主次分明,待查病例應列出可能的疾病診斷。(二)住院病歷要求的變化入院記錄6(三)、住院病歷要求的變化病程記錄1、首次病程記錄:在對“病史、體格檢查、輔助檢查全面歸納整理后”寫出,應包括“陽性發(fā)現(xiàn)”和“具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、體征和輔助檢查結果”。擬診討論(即“診斷分析”)包括診斷依據(jù)和鑒別診斷,應“根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析”。診療計劃應提出“具體的檢查及治療措施安排”。不要寫“診斷明確,無需鑒別”。2、日常病程記錄:實習或試用期醫(yī)務人員書寫的記錄要有“經治醫(yī)師簽名3、轉入及轉出記錄:要規(guī)范,包括姓名、性別、年齡、入院日期、轉出(入)日期、轉出科別、轉入科別、主訴、入院時情況、入院診斷、診療經過。4、有創(chuàng)操作記錄要求在操作后即刻書寫,內容包括(三)、住院病歷要求的變化病程記錄7操作名稱、操作時間、操作步驟、操作結果、操作過程中患者的一般情況(過程是否順利、有無不良反應)、術后注意事項以及是否向患者說明操作醫(yī)師簽名等。5、請會診記錄及會診記錄:不要寫在病程記錄中,而要另頁書寫,申請會診的醫(yī)生應當在病程記錄中書寫會診意見執(zhí)行情況。6、手術前查看患者相關情況在術前小結(或討論)中加上“XX醫(yī)生(手術醫(yī)生)看過病人,發(fā)表XXX意見”之類記錄。7、護理記錄取消了“一般護病記錄”,保留“病重患者護病記錄”,護病記錄同病程記錄醫(yī)護一定要協(xié)調好,既不可照搬照套,有不可出現(xiàn)操作名稱、操作時間、操作步驟、操作結果、操88、輔助檢査:現(xiàn)今醫(yī)生依賴臨床輔助檢查,檢查結果是,醫(yī)生不去想二,例如案例一:病人車禍后來診,訴及左胸疼痛,醫(yī)生開具CT檢查胸部,沒有發(fā)現(xiàn)問題,診斷:胸部軟組織挫傷。治療一周后患者胸痛沒有緩解,醫(yī)生告知其回家體養(yǎng),回院招片檢謄發(fā)現(xiàn)肋折、氣胸,邃寫僕院愛生糾紛。綱己樓接負斷時題數(shù)談診住院10天,疼痛略減輕,遂回家治療。傷害鑒定時發(fā)現(xiàn)胸骨骨折,遂與醫(yī)院發(fā)生糾紛。止述賽側知我們胸部C主要檢查的是胸腔內的臟器,出現(xiàn)與臨床癥狀不相符的檢查結果我們要重視,必要時細查體及進行其它必要的檢意。如果上述兩位患者進Ⅹ光片檢置,那漏診岢能性就微乎其微。同時建設醫(yī)務人員在為患者開具輔助檢查單時,要想清楚你要檢查那個部蒞,C不能檢查出所有部位病灶8、輔助檢査:現(xiàn)今醫(yī)生依賴臨床輔助檢查,檢查結果是9(四)、住院病歷要求的變化-知情同意書新的規(guī)范列出了5種知情同意書:l、手術知情同意書2、特殊檢査、特殊治療同意書3、麻醉同意書4、輸血治療同意書5、病危(重)通知書6、病情告知書(或告知記錄)注意A、所有的知情同意書必須是患者本人或其代理人簽字,其他人簽字法律效力會打折扣的。(四)、住院病歷要求的變化-知情同意書10B、患者不僅要在知情同意書上簽名,還要簽署意見“是否同意診療措施包括手術、檢査用藥等?！贬t(yī)生必須將針對患者病情的所有治療方案一一告知,并將各個診療方案優(yōu)缺點告知患者,讓其自行選擇治療方案,并在知情同意書上記錄清