第十一章-濕-溫

第十一章濕溫

一、

概述

1.概念：濕溫是好發(fā)生于夏秋雨濕較盛季節(jié)的,感受濕熱病邪引起，發(fā)病初起多見(jiàn)身熱不揚(yáng)，身重肢倦，胸悶脘痞，苔膩脈緩等癥的一類(lèi)急性外感熱病。屬新感溫病。

2.臨床特點(diǎn)：（1）

本病好發(fā)生于夏秋雨濕較盛季節(jié)。（2）

起病較緩，初起以身熱不揚(yáng)，身重肢倦，胸悶脘痞，苔膩脈緩為主要表現(xiàn)。（3）

傳變慢，綿纏反復(fù)，病程較長(zhǎng)。（4）

病機(jī)演變雖具有衛(wèi)氣營(yíng)血的不同變化，但常以脾胃為主要病變中心而稽留于氣分。（5）

臨床有濕與熱兩方面的表現(xiàn)。（6）

可有從陽(yáng)化燥傷陰或從陰化濕傷陽(yáng)兩種不同轉(zhuǎn)歸。濕溫主要病機(jī)演變示意圖：濕盛陽(yáng)微從濕寒化

濕濁蒙上，泌別失職邪遏衛(wèi)氣邪氣入里濕重于熱：濕困中焦→蒙上流下濕熱病邪終歸脾胃邪在中焦?jié)褡枘c道，傳導(dǎo)失司邪阻募原濕熱并重：濕熱困阻中焦→濕熱蘊(yùn)毒濕熱釀痰，蒙蔽心包

熱重于濕：陽(yáng)明熱盛兼太陰脾濕從熱燥化：傷絡(luò)便血→氣隨血脫→脾胃虛寒，陰血虧虛向愈余濕為凈，脾虛不運(yùn)，胃氣不醒

三、診斷與鑒別診斷1．診斷要點(diǎn)：（1）參考季節(jié)：本病一年四季均可發(fā)生，但以長(zhǎng)夏為甚。（2）典型臨床表現(xiàn)：本病起病較緩，初起雖見(jiàn)惡寒發(fā)熱，但熱勢(shì)不揚(yáng)，并且有頭身重痛，胸悶脘痞，舌苔垢膩，脈濡緩等癥。（3）中期以濕熱留戀氣分為主，傳變較慢，病勢(shì)纏綿，故病程較長(zhǎng)。（4）病程中易見(jiàn)白，后期可見(jiàn)便血等特異證候。2．鑒別診斷：

本病與暑溫兼濕證頗類(lèi)似，暑溫起病急驟，初起以壯熱、口渴、大汗、心煩、脈洪數(shù)等暑熱熾盛證候?yàn)橹?，雖可兼濕，但仍熱象偏重。濕溫初起，則多表現(xiàn)為濕邪偏盛癥，及至濕漸化熱，才逐漸演變?yōu)闈駸峋闶⒒驘崞⒆C。

四、辨證論治

l．治療原則：基本治則：清熱祛濕。

具體治法：（l）初起衛(wèi)氣同病，宜芳香透化表里之濕；邪在中焦，濕偏盛，濕中蘊(yùn)熱者宜以苦溫開(kāi)泄為主，適當(dāng)佐以清熱；濕熱俱盛宜苦辛通降，化濕清熱并進(jìn)；熱重于濕，則當(dāng)以清熱為主，酌兼化濕；濕邪注下，泌別失司，則需淡滲利濕給邪以出路。（2）濕熱化燥化火入營(yíng)血?jiǎng)t治療與一般溫病治法基本相同。（3）本病恢復(fù)期，見(jiàn)余邪未凈，脾運(yùn)未復(fù)，胃氣未醒，治宜清解余邪，輕宣氣機(jī)，運(yùn)脾醒胃，調(diào)理善后。2．分證論治

（l）濕重于熱證治：①濕遏衛(wèi)氣癥狀：惡寒少汗，身熱不揚(yáng)，午后熱象較顯，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，苔白膩，脈濡緩。病機(jī)：濕熱外遏肌表，內(nèi)阻氣機(jī)，濕重?zé)彷p，衛(wèi)氣同病。辨證要點(diǎn)：惡寒少汗，身熱不揚(yáng)，頭重如裹，胸悶脘痞，苔白膩。治法：芳香透化（宣表濕，化里濕）。方藥：藿樸夏苓湯或三仁湯濕溫“三禁”——吳鞠通“汗之則神昏耳聾，甚則目冥不欲言，下之則洞瀉，潤(rùn)之則病深不解。”治禁：禁辛溫發(fā)汗、禁苦寒攻下、禁滋養(yǎng)陰液。②邪阻膜原：癥狀：寒熱往來(lái)，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿(mǎn)，舌苔白厚膩濁，脈緩。

病機(jī)：濕熱穢濁郁伏膜原，阻遏陽(yáng)氣。辨證要點(diǎn)：寒熱往來(lái)，寒甚熱微，舌苔白厚膩濁如積粉。治法：疏利透達(dá)膜原濕濁。方藥：雷氏宣透膜原法（《時(shí)病論》）③濕困中焦癥狀：身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，惡心欲吐，口不渴或渴而不欲飲或渴喜熱飲，大便溏泄，小便混濁，苔白膩，脈濡緩。

病機(jī)：濕困中焦，脾胃升降失司。辨證要點(diǎn)：身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，便溏，苔白膩，脈濡緩。治法：燥濕化濁。方藥：雷氏芳香化濁法（《時(shí)病論》）④濕阻腸道，傳導(dǎo)失司：癥狀:神識(shí)如蒙，少腹硬滿(mǎn)，大便不通，苔垢膩。病機(jī):濕溫久羈，腸道濕郁氣結(jié)，傳導(dǎo)失常。辨證要點(diǎn)：少腹硬滿(mǎn)，大便不通，苔垢膩。治法：直通氣機(jī)，清化濕濁。方藥：宣清導(dǎo)濁湯（《溫病條辨》）①濕熱困阻中焦：癥狀：發(fā)熱汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，便溏色黃，小便短赤，苔黃滑膩，脈象濡數(shù)。病機(jī)：濕熱困阻中焦脾胃。辨證要點(diǎn)：脘痞嘔惡，便溏色黃，苔黃滑膩，脈濡數(shù)。治法：苦辛開(kāi)降。方藥：王氏連樸飲（《霍亂論》）（2）濕熱并重證治：②濕熱蘊(yùn)毒：

癥狀：發(fā)熱口渴，胸痞腹脹，肢酸倦怠，咽腫溺赤，或身目發(fā)黃，苔黃而膩。

病機(jī)：濕熱交蒸，釀成熱毒，充斥氣分。

辨證要點(diǎn)：發(fā)熱口渴，胸痞腹脹，肢酸倦怠，咽腫，苔黃膩。治法：清熱化濕解毒。方藥：甘露消毒丹（引溫?zé)峤?jīng)緯））

③濕熱釀痰，蒙蔽心包：癥狀：身熱不退，朝輕暮重，神識(shí)昏蒙，似清似昧，或時(shí)清時(shí)昧，時(shí)或譫語(yǔ)，舌苔黃膩，脈濡滑而數(shù)。病病機(jī)：氣分濕熱久郁，釀成痰濁，蒙蔽心竅。辨證要點(diǎn)：身熱,神識(shí)昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，苔黃膩，脈滑數(shù)治法：清熱化濕，豁痰開(kāi)蔽。

治治法：清熱化濕，豁痰開(kāi)蔽。方方藥：菖蒲郁金湯（《溫病全書(shū)》）（3）熱重于濕證治：癥狀:高熱汗出，面赤氣粗，口渴欲飲，身重脘痞，苔黃微膩，脈象滑數(shù)。

病機(jī)：陽(yáng)明熱盛，太陰脾濕。辨證要點(diǎn)：高熱、汗出、口渴、脈象滑數(shù)。

治法：清氣泄熱，兼化脾濕。方藥：白虎加蒼術(shù)湯（4）化燥入血證治：①傷絡(luò)便血癥狀：身灼熱，心煩躁擾，發(fā)斑，或上竅出血，或便下鮮血，舌絳而干。

病機(jī)：濕邪化燥，動(dòng)血傷陰。辨證要點(diǎn)：發(fā)斑，出血，舌絳而干。治法：涼血解毒止血。方藥：犀角地黃湯加味②氣隨血脫：癥癥狀：便血不止，面色蒼白，汗出肢冷，舌淡無(wú)華，脈象微細(xì)。

病機(jī)：便血不止，氣隨血脫。辨證要點(diǎn)：便血不止，汗出，脈微。

治法：益氣固脫。方藥：獨(dú)參湯。血止脫回后，若見(jiàn)脾胃虛寒，陰血虧虛者可用黃士湯（五）濕從寒化癥狀：脘腹脹滿(mǎn)，大便不爽，或溏泄，食少無(wú)味，苔白膩，或白膩而滑，脈緩。病機(jī)：濕重?zé)嵛?，寒濕困脾。辨證：脘腹脹滿(mǎn)，大便溏泄，苔白膩，脈緩。治法：溫運(yùn)脾陽(yáng)，燥濕理氣方藥：四加減正氣散或五加減正氣散（六）后期證治1、濕盛陽(yáng)微癥狀：身冷、汗泄、胸痞、口渴、苔白膩、舌淡、脈細(xì)緩。病機(jī)：濕從寒化，脾腎陽(yáng)虛