多層螺旋CT三維成像對(duì)肋骨骨折的應(yīng)用

多層螺旋CT三維成像對(duì)肋骨骨折的應(yīng)用摘要】H的探討16排螺旋CT三維重建技術(shù)診斷肋骨骨折的價(jià)值。方法對(duì)43例有胸部外傷臨床懷疑肋骨骨折的患者行16排螺旋CT掃描檢查，均經(jīng)最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、和表面遮蓋顯示(SSD)技術(shù)后處理重建獲得了滿意的三維重建圖像，顯示出肋骨骨折的部位、數(shù)量，并比較各種重建圖像對(duì)肋骨及肋軟骨的顯示能力，并與胸部平片對(duì)照分析，判斷16排螺旋CT三維重建診斷肋骨骨折的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果43例中總肋骨骨折數(shù)127處，肋骨骨折以4?10肋骨(80.3%)、腋段57根(44.9%)常見。胸部X線平片診斷了36例，共有口9(93.7%)處肋骨骨折，16排螺旋CT發(fā)現(xiàn)了胸部平片漏診的7例、8處(6.2%)肋骨骨折，其中3根肋軟骨骨折多為細(xì)微骨折無移位。重建以MIP技術(shù)顯示效果最佳，發(fā)現(xiàn)肋骨骨折123處(96.8%)；其次MPR、VR、SSDo結(jié)論16排螺旋CT三維重建對(duì)肋骨骨折的診斷有顯著的準(zhǔn)確率，是可幕的檢查手段，其中重建圖像(MIP)為最佳診斷肋骨骨折的一種無創(chuàng)傷性影像學(xué)技術(shù)。【關(guān)鍵詞】胸部肋骨骨折體層攝影術(shù)X線計(jì)算機(jī)胸部外傷是臨床常見的急診，而肋骨骨折是最常見的損傷，X線平片是檢查骨折的常規(guī)方法，但對(duì)輕微的肋骨骨折、重疊影骨折及與胸壁軟組織密度差別不大的肋軟骨骨折容易漏診且定位較難，給臨床診治造成很大困難，禳至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。多層螺旋CT及其三維重建技術(shù)的應(yīng)用，為肋骨骨折的診斷提供了一種新的客觀檢查手段，有效的解決胸部X線平片診斷肋骨骨折的不足。筆者就本院采用16層螺旋CT掃描和三維重建技術(shù)對(duì)43例肋骨骨折的患者的檢查資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討16排螺旋CT三維重建技術(shù)在肋骨骨折中的診斷價(jià)值。1材料與方法1.1一般資料收集2011-01-2012-03行16PCT檢查診斷肋骨骨折的患者43例，并回顧性調(diào)閱這43例患者的X線平片進(jìn)行比較分析，男32例，女11例，年齡17?71歲,平均32.5歲，均有胸部外傷史。1.2檢查方法X線平片：所有患者均常規(guī)攝胸正位片，部分加攝胸斜位片。CT檢查：使用Philip16P螺旋CT機(jī)，掃描范圍包括第1肋骨上緣至第12肋骨下緣，電壓130kV,電流100mAs,掃描層厚2mm,層距2mm,重建層片2mm。然后把圖像傳到工作站，應(yīng)用MIP、MPR、VR、SSD等技術(shù)重建圖像，并應(yīng)用切割及旋轉(zhuǎn)中心技術(shù)，任意調(diào)整角度，結(jié)合臨床要求，使圖像顯示最佳效果。2結(jié)果43例肋骨骨折共127處。其中4?10肋骨骨折102根(80.3%),1?3肋骨骨折8根(6.2%),□?12肋骨骨折17根(13.3%);腋段57根(44.9%),前肋15根(11.8%),后肋37根(29.1%);一肋骨多處骨折22根(17.3%)；單發(fā)肋骨骨折29例(67.4%),多發(fā)肋骨骨折24例(11.0%)；診斷肋軟骨骨折3根。43例患者共127處肋骨骨折，伴有：鎖骨骨折3例，胸骨骨折2例，肩胛骨骨折3例，椎體或附件骨折5例；伴有：氣胸6例，血胸9例，肺挫傷15例，肺內(nèi)血腫4例，腹腔臟器損傷伴積液2例(其中腹膜后血腫伴脾臟挫傷1例)。MIP發(fā)現(xiàn)肋骨骨折123處(96.8%)；MPR發(fā)現(xiàn)120處(94.5%)；VR發(fā)現(xiàn)106(83.4%)處；SSD發(fā)現(xiàn)87處(68.5%),有明顯錯(cuò)位的82處(64.5%)o胸部X線平片診斷了36例，共有119（93.7%）根肋骨骨折，16排螺旋CT發(fā)現(xiàn)了胸部平片漏診的7例、8根肋骨骨折，其中3根肋軟骨骨折、5根肋骨無移位骨折。3討論3.1肋骨的解剖肋骨共12對(duì)，由肋骨和肋軟骨構(gòu)成，前端為肋軟骨，第1?7對(duì)肋軟骨前方與胸骨連接，第8?10對(duì)肋軟骨以纖維結(jié)締組織與上位肋軟骨相連形成肋弓，111外下斜向內(nèi)上，第21?12肋骨為游離短肋，也稱浮肋。肋軟骨鈣化約于25?30歲開始，通常是第1肋軟骨先岀現(xiàn)鈣化，而后自下而上依次鈣化，隨年齡增大鈣化逐漸增多。肋軟骨鈣化形成有2種：一種是沿著肋軟骨的邊緣呈條形鈣化：另一種是肋軟骨內(nèi)的斑點(diǎn)狀、條狀鈣化。3.2確診肋骨骨折的意義肋骨骨折是臨床常見病及多發(fā)病，是合并肺挫裂傷、液氣胸的主要原因，所以準(zhǔn)確診斷肋骨骨折對(duì)選擇治療方案和病情預(yù)后的佔(zhàn)計(jì)?有重要價(jià)值。隨著人們生活水平和自我保護(hù)意識(shí)提高，醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾也隨之增長(zhǎng)，醫(yī)患雙方及事故雙方都需要明確骨折的有無及數(shù)量的多少，這都要求準(zhǔn)確診斷肋骨骨折。3.3肋骨骨折的部位及類型第1?3肋骨位于鎖骨之后，第口?12肋骨為游離短肋，發(fā)生骨折機(jī)會(huì)較少[1],本組1?3肋骨骨折6例8根，占6.3%,50%伴有鎖骨骨折。第?12肋骨骨折14例17根，占13.3%；這些少見部位的肋骨骨折可能與受外力的方向有關(guān)。肋軟骨骨折占2.4%,可能與肋軟骨有一定彈性的生理特性，能緩沖減低外力的作用有關(guān)。第4?10肋骨骨折35例102根，占80.3%,說明這些肋骨較長(zhǎng)并固定有關(guān)，外傷時(shí)很容易發(fā)生折斷。3.4胸部X線平片診斷肋骨骨折的局限性胸部平片診斷肋骨骨折容易漏診，其中客觀原因很多。⑴胸部結(jié)構(gòu)重疊很多，對(duì)細(xì)微骨折線顯示不清。肋骨的結(jié)構(gòu)單薄致骨折線缺乏對(duì)比而遺漏。肋骨呈半環(huán)狀，攝片時(shí)大部分肋骨不能貼近膠片。⑵受攝片因素影響，如拍攝角度掌握不良、射線與骨折端沒有形成切線位投照、曝光條件不合適及患者因疼痛不配合等。雖然對(duì)懷疑肋骨骨折的患者，加以電視透視下點(diǎn)片診斷，可提高一些陽性率，但仍不乏漏診與誤診。⑶對(duì)懷疑肋軟骨骨折的病例，X線平片不能顯示。3.5肋骨三維成像的方式三維成像是16排螺旋機(jī)通過設(shè)定掃描方式行連續(xù)掃描后，釆集所獲原始容積數(shù)據(jù)，經(jīng)重建處理輸入后處理工作站，再選用不同軟件制作的圖像。本組釆用了最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）和表面遮蓋顯示（SSD）4種成像方式。⑴MIP是將徑線所通過的容積組織或物體中每個(gè)像素的最大強(qiáng)度值進(jìn)行投影,它反映的是組織的密度差異，故對(duì)比度很高，可真實(shí)地反映密度變化，圖像看起來類似X線平片，具有任意角度旋轉(zhuǎn)的特性和可切割興趣區(qū)外重疊部分的功能，較平片更方便顯示某一特定興趣區(qū)[2]?？梢暂^好地顯示肋骨的骨折線，在顯示細(xì)微密度差方面有較大的優(yōu)勢(shì)。明顯提高骨折的陽性率。本組127處骨折，通過MIP發(fā)現(xiàn)123處（96.8%）o（2）MPRill于圖像層厚薄，間距重疊，圖像具有高清晰度和連續(xù)性；加上其任意平面成像的特點(diǎn)，對(duì)肋骨骨折的骨折線和移位了解更全面。在觀察圖像時(shí)需要調(diào)節(jié)窗寬窗位，以達(dá)最佳顯示肋骨骨折的效果，尤其是肋軟骨的骨折顯示。但因其是二維圖像，而肋骨的分布不在一個(gè)平面，故其很難同時(shí)顯示多個(gè)肋骨骨折情況，易造成漏診。本組127處骨折，通過MPR發(fā)現(xiàn)120處(94.5%)o⑶VR所顯示的肋骨與人體解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)相似。鋪以色彩后圖像立體、逼真，可清楚地顯示整個(gè)骨性胸廓的所有結(jié)構(gòu)；在觀察圖像時(shí)可隨意旋轉(zhuǎn)、剪輯。有利于多角度觀察骨折情況。是外科醫(yī)生非常樂于接受的直觀圖像。在觀察圖像時(shí)需要調(diào)節(jié)閾值以突出肋軟骨，所以調(diào)窗顯得非常重要。且圖像對(duì)病人的配合要求高，掃描時(shí)病人屏氣不佳、躁動(dòng)均可產(chǎn)生偽影或假象。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)有些圖像顯示肋骨不連續(xù)并移位而MIP和MPR圖像正常。再者VR圖像分辨率不及MIP和MPR,對(duì)骨折斷面顯示較差［3］,不明顯的骨折可漏掉。本組127處骨折，通過VR發(fā)現(xiàn)106(83.4%)處。⑷SSD是被掃描物體表面像素的數(shù)字模擬成像，在圖像中閾值范圉內(nèi)的像素做等密度處理，其對(duì)肋骨的立體顯示全貌效果好，對(duì)于復(fù)雜骨折、脫位和畸形顯示效果好。其空間立體感強(qiáng)，解剖關(guān)系清晰，有利于骨折的定位。本組127處骨折，通過SSD發(fā)現(xiàn)87處(68.5%),對(duì)于肋軟骨的顯示，調(diào)整圖像的閾值要求較高，閾值設(shè)得太高時(shí)肋軟骨出現(xiàn)碎裂假象，太低又不能顯示軟骨，易導(dǎo)致誤診和漏診的可能。3.616排螺旋CT的技術(shù)優(yōu)勢(shì)與不足⑴掃描速度快，10S內(nèi)完成整個(gè)病變區(qū)域的掃描，大大減少了掃描過程中由于患者呼吸及疼痛等因素引起的移位偽影［4］。⑵軸位掃描完成后，可進(jìn)行薄層、多角度、任意平面成像，避免了X線檢查中過多搬動(dòng)患者拍攝側(cè)位、斜位等可能引起的危險(xiǎn)性，因此，非常適合于外傷中危重病人。⑶具有強(qiáng)大的圖像后處理技術(shù)，MPR可以多層面、任意角度成像，SSDr泛應(yīng)用于骨骼系統(tǒng)，如顏面骨、骨盆和脊柱等解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的部位，其空間立體感強(qiáng)，解剖關(guān)系清晰，有利于病灶的定位［5］。⑷可以進(jìn)行多方位、多角度、多平面和旋轉(zhuǎn)觀察，徹底清除了重疊和體位等因素的影響，提供更多、更完整的信息，大大地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像的缺陷和不足［6］。還可同時(shí)觀察多個(gè)臟器的損傷，如肺、心臟、肝臟、脾臟、雙腎等，以及胸廓其他骨的損傷情況，因?yàn)槔吖枪钦鄢：喜⑦@些部位的異常改變。⑸正常肋軟骨在X線平片上不顯示，對(duì)有鈣化的肋軟骨X線平片也很難顯示清楚，而16排螺旋CT通過三維重建技術(shù)，能夠直觀清晰地顯示肋軟骨及其骨折的情況，為臨床提供更完整的信息。本組診斷肋軟骨骨折3根，而胸部平片未能診斷。⑹對(duì)于VR及MIP重建技術(shù)，由于空間立體感強(qiáng)，可顯示肋骨全貌，定位準(zhǔn)確，但不能準(zhǔn)確判斷是否有骨折及骨折類型，尤其是線形骨折對(duì)位良好者，而通過MPR重建技術(shù)，多層面、任意調(diào)整角度成像，可以彌補(bǔ)這方面的不足，因此釆用多種重建技術(shù)相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，能夠大大提高肋骨骨折的陽性率。16排螺旋CT肋骨三維重建技術(shù)能夠客觀、立體、清晰、多角度地顯示全肋骨的解剖結(jié)構(gòu)、明顯骨折和細(xì)微損傷，為患者提供更準(zhǔn)確的診斷，為外科醫(yī)生直觀的顯示肋骨骨折的部位數(shù)量及骨折端的移位情況，而制定更有效的治療方案提供依據(jù)，避免不必要的醫(yī)患矛盾。彌補(bǔ)了傳統(tǒng)X線和常規(guī)CT檢查的不足。后處理技術(shù)在不增加X線掃描劑量，不增加掃描時(shí)間的前提下，做多方位立體重建，既方便了患者，也為臨床診斷和治療提供了更多的幫助，具有很大的優(yōu)越性和臨床應(yīng)用價(jià)值。參考文獻(xiàn)⑴上海第一醫(yī)院《X線診斷學(xué)》編學(xué)組?x線診斷學(xué)［M］?上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社.1982.471.［2］ 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