休克針織現(xiàn)狀及治療重點(diǎn)

休克診治的現(xiàn)狀及進(jìn)展shock1

休克是指機(jī)體受到有害因素強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致急性循環(huán)功能衰竭，并以器官缺血缺氧或組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞代謝障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的危重癥。一.定義shock2HypovolemicShockDistributiveShockCardiogenicShockObstructiveShock二.血流動(dòng)力學(xué)分類shock7有效循環(huán)血容量銳減；組織器官灌注不足；乏氧代謝增加；末梢循環(huán)衰竭、凝血功能障礙。三.病理生理改變shock8休克早期（微循環(huán)收縮期）血容量減少小動(dòng)脈平滑肌收縮動(dòng)靜脈短路開放毛細(xì)血管血流減少毛細(xì)血管壓力下降保證心腦血流維持血壓補(bǔ)充循環(huán)血量shock9

特點(diǎn)：少灌少流休克早期（微循環(huán)收縮期）酸中毒，組胺類舒血管物質(zhì)增多休克中期（微循環(huán)擴(kuò)張期）毛細(xì)血管前括約肌松弛，微靜脈仍收縮血流淤滯，靜水壓增高，血液濃縮，粘稠度增加。shock10特點(diǎn)：多灌少流休克中期（微循環(huán)擴(kuò)張期）休克晚期（微循環(huán)衰竭期）血流淤滯，血液濃縮，粘稠度增加，缺氧，滲透性增加血液凝集，微血栓形成DIC，細(xì)胞和組織壞死shock11特點(diǎn)：不灌不流休克晚期（微循環(huán)衰竭期）shock11休克時(shí)體液因子的變化補(bǔ)體系統(tǒng)激肽系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)花生酸代謝物血小板激活因子一氧化氮氧自由基內(nèi)啡肽細(xì)胞因子shock12代謝效應(yīng)心肌抑制作用微血管影響細(xì)胞毒性反應(yīng)休克時(shí)體液因子的作用shock13代謝性酸中毒高鉀血癥呼吸性堿（酸）中毒休克時(shí)機(jī)體代謝的變化shock14休克的監(jiān)測(cè)與評(píng)估shock22看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：脈壓小、心率快休克休克的監(jiān)測(cè)與評(píng)估傳統(tǒng)方法血壓心率尿量皮膚溫度、花斑shock18傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法的缺點(diǎn)無法早期診斷休克的存在無法對(duì)休克類型做出正確的判斷無法對(duì)治療做出指導(dǎo)血壓VS休克血壓正常不等于休克不存在

測(cè)定方法：SWAN-GANZ肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管（PAC）；PiCCO技術(shù)

PulseindicatorContinousCO；FloTrac技術(shù)。正常值：臨床意義：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)shock17五.血流動(dòng)力學(xué)休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平均動(dòng)脈壓(MAP)75～100mmHg(10～13.3kPa)測(cè)定中心靜脈壓(CVP)5～10cmH2O(0.49～0.98kPa)測(cè)定肺動(dòng)脈楔入壓(PAWP)6～12mmHg(0.8～1.6kPa)測(cè)定心輸出量(CO)4～6L/min測(cè)定全身血管阻抗(SVR)800～1400達(dá)·因秒/cm3(MAP-CVP)×80/CO動(dòng)脈血氧含量(CaO2)16～22vol%

34×Hb×SaO2+0.0031PaO2shock19參數(shù)正常值測(cè)定和計(jì)算方法肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(SWAN-GANZ)曾經(jīng)認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)心臟,創(chuàng)傷大,發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)大以壓力代表容量,約1/2不準(zhǔn)確更有一項(xiàng)研究顯示，使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者病死率較未使用者高39%。1997年，美國食品與藥物管理局(FDA)公開聲明，PAC的使用不作為基本醫(yī)療干預(yù)過程的組成部分PiCCO技術(shù)

PulseindicatorContinousCOPiCCO技術(shù)近年新開發(fā)CO：熱稀釋，連續(xù)容量性前負(fù)荷：GEDV副產(chǎn)品ITBV（胸腔內(nèi)血量）GEF（全心射血分?jǐn)?shù)）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不間斷容量反應(yīng)PVPI（肺血管通透性指數(shù)不同類型休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)休克的早期診斷、預(yù)后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要。早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)對(duì)休克患者的治療。血乳酸

休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。研究表明血乳酸持續(xù)升高與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，48小時(shí)以上的高水平血乳酸>4mmol/l，病死率達(dá)80%。指南推薦：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。液體復(fù)蘇血管活性藥物病因治療糖皮質(zhì)激素抑制毛細(xì)血管滲漏六.治療進(jìn)展shock20無證據(jù)表明晶體液、膠體液哪種更有優(yōu)勢(shì)復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵，不是液體種類的選擇，而是液體復(fù)蘇的時(shí)間早期定向目標(biāo)治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)液體復(fù)蘇

shock27中心靜脈壓8-12mmHg；平均動(dòng)脈壓≥65mmHg；尿量0.5ml/kg/h;ScvO2≥70%6小時(shí)內(nèi)達(dá)到下述目標(biāo)液體復(fù)蘇的目標(biāo)shock28血管活性藥物(VasoactiveAgents)是一組生物化學(xué)物質(zhì)，作用于周圍血管的多種受體改變血管張力多數(shù)藥物可與心肌表面的受體結(jié)合，具有不同程度的正性肌力作用有些藥物作用重疊，難以分類。但幾乎所有血管活性藥都影響每搏輸出量和心率腎上腺素能藥物（AdrenergicAgents)的血流動(dòng)力學(xué)作用血管活性藥物的應(yīng)用維持血壓是休克治療的首要目標(biāo)。低血容量休克不常規(guī)使用，只有在擴(kuò)容充分而MAP＜65mmHg下使用。感染性休克，擴(kuò)容未完成，左心房充盈壓仍低時(shí)，可能也必須使用血管活性藥VasopressorandInotropicagentssupportofsepticshock休克治療的最終目標(biāo)恢復(fù)組織灌注細(xì)胞代謝正常BP是血管加壓藥的目標(biāo)（EndPoint），BP不總是代表血流。以血壓為目標(biāo)的治療是不完整的VasopressorandInotropicagentssupportofsepticshock1940s多種血管活性藥和正性肌力藥陸續(xù)在臨床使用很少有比較不同藥物對(duì)患者預(yù)后影響的RCT研究臨床應(yīng)用多基于專家的臨床經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料和一些替代病死率或發(fā)病率的指標(biāo)（如組織氧合等）Vasopressor