護(hù)理不良事件的管理課件

護(hù)理不良事件的管理陜西省中醫(yī)醫(yī)院雷芳護(hù)理不良事件的概念根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵護(hù)理不良事件的正確表述是：因?yàn)樵谧o(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度，違反了操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的對病人直接或間接產(chǎn)生了影響護(hù)理不良事件的類型護(hù)理意外：跌倒、燙傷、誤吸、窒息、管路滑脫并發(fā)癥護(hù)理給藥缺陷醫(yī)療器械設(shè)備原因院內(nèi)感染其他有關(guān)不良事件:保衛(wèi)、信息醫(yī)療事件的分類潛在不良事件無傷害不良事件輕度傷害不良事件中度傷害不良事件重度傷害不良事件極重度傷害不良事件安全、質(zhì)量、管理三者的關(guān)系安全-基石質(zhì)量-保障管理-根據(jù)教授的觀點(diǎn)美國患者安全研究教授卡羅爾基歐漢：“醫(yī)療事件極少是因?yàn)閭€人原因產(chǎn)生的，一般是基于一種體系，而且有許多人為原因的參加”闡明問題的源頭在于整個科室護(hù)理安全系統(tǒng)出現(xiàn)問題2023年7月：中華工商時報刊出“圍產(chǎn)期母嬰安全管理”研討會上教授透露:在中國與護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療不良安全事件中有68是能夠預(yù)防的20.7是不可預(yù)防的，另有11.3難以給出精確的判斷防范措施-科學(xué)管理主動構(gòu)建安全文化關(guān)注高危原因加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)注重專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)完善應(yīng)急預(yù)案與實(shí)際演練增強(qiáng)風(fēng)險管理意識制定科室危機(jī)管理預(yù)案一、主動構(gòu)建安全文化從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步不良事件是挖掘錯誤的最主要資源主動報告時錯誤浮出水面的主要途徑強(qiáng)化全部工作人員的質(zhì)疑精神主動轉(zhuǎn)變觀念：報告多少不代表機(jī)構(gòu)安全的程度努力發(fā)明寬松的內(nèi)外部環(huán)境提升系統(tǒng)的安全性二、關(guān)注高危原因高危環(huán)節(jié)的控制：交接班、醫(yī)護(hù)合作性環(huán)節(jié)、新藥新技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)高危時段警示：繁忙、下班前交接班、節(jié)假日高危人群培訓(xùn)：輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新上崗人員、情緒情況不良、業(yè)務(wù)能力及溝通能力欠缺者高危意識防范：主觀意識過強(qiáng)，缺乏安全意識，缺乏協(xié)作意識，法制觀念淡薄三、加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)壓瘡:評估全方面、規(guī)范管路：規(guī)范操作維護(hù)流程、標(biāo)識醒目管路提醒藥物：杜絕混放、毒麻管理、雙人核對墜床、跌倒:評估全方面、交接仔細(xì)、教育到位交接：嚴(yán)格交接制度辨認(rèn):兩種以上辨認(rèn)四、加強(qiáng)?？萍夹g(shù)的培訓(xùn)管路的維護(hù)特殊胃管的護(hù)理壓瘡預(yù)防和護(hù)理五、完善應(yīng)急預(yù)案與實(shí)踐演練停水停電火險火災(zāi)盜竊失竊標(biāo)本丟失六、增強(qiáng)風(fēng)險管理意識

學(xué)習(xí)法律法規(guī)培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見性、主動性、獨(dú)立性召開護(hù)理安全形勢分析會規(guī)范急救流程七、制定科室危機(jī)管理預(yù)案

進(jìn)行危機(jī)教育。強(qiáng)化危機(jī)理念和憂患意識?；C(jī)于未然管理方向透過問題現(xiàn)象，看實(shí)質(zhì)流程制度管理理念培訓(xùn)護(hù)理安全警鐘長鳴