重點部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制詳解

要點部位、要點人群醫(yī)院感染預(yù)防與控制

伊格納茲.塞麥爾維斯19世紀(jì)40年代，年輕的匈牙利婦產(chǎn)科醫(yī)生伊格納茲.塞麥爾維斯（1881-1865年）經(jīng)過采用漂白粉溶液消毒手和器械，使產(chǎn)褥熱的發(fā)病率從近20%降到1.2%，被人尊稱為“母親的救星”。

佛洛倫斯.南丁格爾（1820-1923年19世紀(jì)50年代，佛洛倫斯.南丁格爾（1820-1923年）在克里米亞戰(zhàn)爭中經(jīng)過加強傷口護理，僅僅六個月左右時間就使英國戰(zhàn)地傷病員的死亡率從42%下降到2%，被傷病員親切地稱為“提燈女神”。近年來，國內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)事件公開報道共21起其中手術(shù)切口感染193例，新生兒醫(yī)院感染160例，血液透析感染丙肝88例，非法采供血感染艾滋病病毒37例，臀部注射部位感染105例，醫(yī)院取得性肺炎8例，女職員體檢感染陰道念珠菌40例。課程內(nèi)容醫(yī)院取得性肺炎手術(shù)部位感染導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染一、醫(yī)院取得性肺炎醫(yī)院取得性肺炎(HAP):是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后來在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，涉及在醫(yī)院內(nèi)取得感染而于出院后48小時內(nèi)發(fā)病的肺炎，其中以呼吸機有關(guān)肺炎（VAP）最為常見。呼吸機有關(guān)性肺炎（VAP）是指患者建立人工氣道（氣管插管或切開）并接受機械通氣時發(fā)生的肺炎，涉及48小時內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進行機械通氣患者發(fā)生的肺炎。VAP發(fā)生的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)口咽部細菌定植污染分泌物誤吸關(guān)鍵預(yù)防控制措施無創(chuàng)通氣盡早撥管每日評估床頭抬高口腔衛(wèi)生1、無創(chuàng)通氣：氣管插管和機械通氣使VAP發(fā)生風(fēng)險增長6～21倍，任何時候均應(yīng)盡量防止氣管插管及機械通氣。無創(chuàng)通氣，不論是利用面罩或鼻罩，均能夠降低分泌物的誤吸。2、盡早撥管：降低VAP發(fā)生風(fēng)險的最簡樸的措施就是盡早撥管。循序漸進，逐漸解除機械通氣，正確把握撥管時機。對患者恢復(fù)自主呼吸、縮短住院時間和降低VAP發(fā)生都有主動作用。3、每日評估：對接受機械通氣且每日接受鎮(zhèn)定治療的患者須執(zhí)行“每日喚醒”，即每日早上暫停鎮(zhèn)定藥，試行脫機和撥管。每日評估可明顯縮短患者接受機械通氣時間和ICU住院時間，并可降低VAP發(fā)病率，縮短住院時間，降低住院費用。4、床頭抬高：仰臥可造成誤吸。床頭抬高300-450可降低誤吸風(fēng)險。連續(xù)半臥位，能夠降低67%發(fā)生VAP的風(fēng)險。假如沒有禁忌證，應(yīng)連續(xù)保持半臥位。提升半臥位依從性的措施：在床頭的墻上張貼“半臥位”標(biāo)識。半臥位的依從性定時進行反饋。將床頭抬高添加到患者的每日目的核查表中。在床頭抬高300附近做標(biāo)識。在護理統(tǒng)計上標(biāo)注床頭抬高。5、口腔衛(wèi)生：能夠保持口腔清潔，降低、清除口咽部細菌，降低口咽部致病微生物的定植，并使口腔處于濕潤狀態(tài)，以保持口腔正常功能。常見的口腔衛(wèi)生措施：刷牙、擦拭、沖洗、噴霧、藥物涂抹等。進行口腔衛(wèi)生的溶液：生理鹽水、洗必泰、碳酸氫鈉、過氧化氫、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。推薦采用0.12%～2%洗必泰溶液，每4～6小時一次。一般預(yù)防控制措施手衛(wèi)生教育培訓(xùn)降低設(shè)備污染經(jīng)口插管防止重插管目的性監(jiān)測限制抑酸劑使用1、手衛(wèi)生:全部醫(yī)護人員接觸患者前后、接觸患者呼吸設(shè)備和病房內(nèi)物品后、接觸患者呼吸道分泌物后均應(yīng)進行手衛(wèi)生。假如接觸患者呼吸道分泌物或污染的物品，均應(yīng)戴手套。在戴手套前后均應(yīng)進行合適的手衛(wèi)生。2、培訓(xùn)：從事呼吸機診療的醫(yī)生、護士及呼吸治療師等人員應(yīng)了解VAP流行病學(xué)和預(yù)防與控制措施等內(nèi)容，增強對VAP的防控意識，提升預(yù)防控制技能。3、降低設(shè)備污染：接觸患者的診療用具應(yīng)一人一用一消毒。濕化用水應(yīng)使用無菌水。吸吸機管路上的集水瓶應(yīng)處于管路最底位，并及時傾倒冷凝水，清除冷凝水的過程中應(yīng)保持呼吸機管路密閉。呼吸機管路有明顯污染或出現(xiàn)功能障礙時應(yīng)及時更換。呼吸機管路應(yīng)由消毒供給中心集中清洗、消毒。4、經(jīng)口插管：經(jīng)口氣管插管優(yōu)于經(jīng)鼻氣管插管，能夠防止鼻竇炎，從而降低VAP風(fēng)險。維持氣管導(dǎo)管的氣囊壓力不低于20cmH2O可降低患者發(fā)生誤吸的機會。5、限制抑酸劑使用胃酸的降低能夠造成較多的胃部定植菌，從而增長VAP發(fā)生風(fēng)險。機械通氣患者經(jīng)常處于空腹和應(yīng)激狀態(tài)，輕易發(fā)生應(yīng)激性消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，降低了胃酸水平。研究表白，三種預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的措施（雷尼替丁、氫氧化鎂、硫糖鋁），接受硫糖鋁的患者發(fā)生晚發(fā)型肺炎的風(fēng)險低于其他兩種。6、防止重插管：重插管是VAP的主要危險原因。當(dāng)患者具有撥管指征時應(yīng)早撥管。采用預(yù)防措施，降低重插管的發(fā)生率。7、目的性監(jiān)測:對VIP實施目的性監(jiān)測掌握VIP的發(fā)病水平評價干預(yù)措施的有效性降低VIP的發(fā)病率。不推薦的預(yù)防控制措施

1．常規(guī)更換呼吸機管道。2．全身預(yù)防性使用抗菌藥物。3．血糖控制。4．主動加濕器與被動加濕器。5．選擇性消化道脫污染。二、手術(shù)部位感染（ＳＳＩ）最常見醫(yī)院感染。SSI一般發(fā)生在術(shù)后5～6日。80%～90%發(fā)生在術(shù)后30日以內(nèi)。有植入物的手術(shù)可發(fā)生在術(shù)后1年以內(nèi)。SSI分三類：淺表切口感染深部切口感染器官、腔隙感染。1、表淺切口感染：手術(shù)后30日以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或皮下組織的感染。2、深部切口感染：無植入物手術(shù)后30日以內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的累及深層軟組織（筋膜肌肉）的感染。3、器官、腔隙感染：無植入物手術(shù)后30日以內(nèi)、有植人物手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（器官、組織間隙）的感染。感染病原體可分為內(nèi)源性和外源性

內(nèi)源性感染病菌外源性感染病菌（患者菌群）（手術(shù)人員）皮膚污染的手術(shù)衣黏膜無菌技術(shù)操作不嚴(yán)消化道外科手消毒不合格遠距離感染灶手術(shù)室環(huán)境和通風(fēng)病原菌播散手術(shù)部位使用器械設(shè)備、材料

病原菌金黃色葡萄球菌（30%）：最常見凝固酶陰性葡萄球菌（13.7%）腸球菌（11.2%）大腸埃希菌（9.6%）銅綠假單胞菌（5.6%）關(guān)鍵預(yù)防控制措施圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物不要使用剃毛刀去毛維持術(shù)中患者的正常體溫防止圍術(shù)期高血糖1、圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物大多數(shù)清潔手術(shù)不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。若手術(shù)時間＞２小時、清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)，考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。感染手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物進行治療。使用的抗菌藥物應(yīng)在切皮前30～60分鐘，或麻醉開始時首次靜脈給藥。萬古霉素和喹諾酮類藥物應(yīng)在切皮前120分鐘給藥。手術(shù)時間＞3小時，所用抗菌藥物為短效者，或超出所用藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中應(yīng)每3小時追加一劑。術(shù)中失血量＞1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一劑。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一日分次、足量口服腸道不吸收抗菌藥物即可，不需要提前數(shù)日給藥。總的預(yù)防用藥療程一般不超出二十四小時，個別情況可延長至48小時。2、不要使用剃毛刀去毛術(shù)野剃毛可造成肉眼看不見的表皮組織損傷，破壞皮膚屏障，造成術(shù)后切口感染率增長。確需清除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)使用不損傷皮膚的措施，如剪毛或脫毛。使用脫毛劑（霜、乳膏）會降低切口感染率。術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進行，備皮時間離手術(shù)時間越近越好。3、維持術(shù)中患者的正常體溫：體溫＜360C為低體溫術(shù)中患者低體溫可造成機體防御能力降低，增長手術(shù)部位感染風(fēng)險。應(yīng)維持術(shù)中患者的關(guān)鍵體溫在360C以上。術(shù)中加溫方式：分被動加溫和主動加溫。被動加溫是經(jīng)過降低患者熱量散失維持患者體溫的方式，如使用保暖棉被、保暖護墊等。主動加溫是經(jīng)過增長患者熱量維持患者體溫方式，如加蓋熱空氣壓力被、電熱毯、循環(huán)水毯等。主動加溫的效果優(yōu)于被動加溫。維持術(shù)中患者的正常體溫：手術(shù)部位沖洗液、輸液、輸血、消毒劑等應(yīng)加溫至370C使用，以降低患者的熱量散失。注意需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行詳細專業(yè)要求。4、防止圍術(shù)期高血糖：術(shù)后第1日、第2日清晨6：00空腹血糖應(yīng)＜11.1mmol/L。糖尿病患者應(yīng)在術(shù)前3日改用短效胰島素皮下注射控制血糖。一般預(yù)防控制措施手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后1、手術(shù)前盡量縮短患者術(shù)前住院時間，但需完畢必要的術(shù)前檢驗。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡量在手術(shù)部位以外的感染治愈后再行手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日或前一天晚上應(yīng)沐浴，以降低皮膚上的微生物數(shù)量。手術(shù)部位皮膚消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染。手術(shù)部位消毒液的選擇:2%碘酊-75%乙醇，效果最佳。其次是0.5%碘伏。消毒方式：局部摖拭2-3遍。作用時間≥2min。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒。2、手術(shù)中：確保手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣。最大程度降低人員數(shù)量和流動。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。盡量輕柔地接觸組織，保持有效止血，最大程度地降低組織的損傷。徹底清除壞死組織，防止形成死腔。需要引流手術(shù)切口術(shù)中應(yīng)該首選密閉負(fù)壓引流盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，以確保引流充分。3、手術(shù)后：一期閉合的清潔切口應(yīng)使用無菌敷料覆蓋24～48小時。切口有過分滲出時敷料應(yīng)更換。接觸手術(shù)部位或更換手術(shù)切口敷料前、后應(yīng)進行手衛(wèi)生。更換切口敷料時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者撥除引流管。

不推薦的預(yù)防控制措施1.手術(shù)室（間）入口處使用黏性蹭鞋墊預(yù)防感染。2.穿鞋套預(yù)防感染。3.微生物常規(guī)采樣。4.手術(shù)器械常規(guī)迅速滅菌。5.術(shù)中采用紫外線照射預(yù)防感染。6.常規(guī)限制有金黃色葡萄球菌或A群鏈球菌定植的手術(shù)人員參加手術(shù)。不推薦的預(yù)防控制措施7、限制手術(shù)患者輸注必要的血液制品預(yù)防感染8、常規(guī)預(yù)防性使用萬古霉素。9、常規(guī)選擇戊二醛作為醫(yī)用消毒劑。有研究資料顯示：結(jié)核分枝桿菌、銅綠假單胞菌等對戊二醛耐藥！鄰苯二甲醛將替代戊二醛使用于臨床。三、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染最常見的一種醫(yī)院感染，約占醫(yī)院感染的40%，而幾乎全部的醫(yī)院取得性尿路感染均為導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染（CA-UTI）。感染病原體可分內(nèi)源性和外源性內(nèi)源性感染病原體主要來自直腸和陰道定植菌。外源性感染主要起源于污染的醫(yī)務(wù)人員手和器械。病原菌從插管處沿導(dǎo)尿管外壁，或從污染的集尿袋或?qū)蚬芙涌谘貙?dǎo)尿管內(nèi)壁向上移行進入泌尿道。最常見的病原菌大腸埃希菌（21.4%）念珠菌屬（21.0%）腸球菌屬（14.9%）銅綠假單胞菌（10.0%）肺炎克雷伯菌（7.7%）腸桿菌屬（4.1%），其他：革蘭陰性桿菌和葡萄球菌屬引起。關(guān)鍵預(yù)防控制措施防止不必要的留置導(dǎo)尿管盡早撥除導(dǎo)尿管保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉1、防止不必要的留置導(dǎo)尿管：長時間使用導(dǎo)尿管是CA-UTI最主要的危險原因。留置導(dǎo)尿管引起菌尿的每日危險性為3-10%，30日為100%。嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，防止不必要的留置導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿管不應(yīng)作為尿失禁的常規(guī)處理措施，除非尿失禁的其他處理措施無效，而且患者要求留置導(dǎo)尿管。2、盡早撥除導(dǎo)尿管：一旦患者不再需要留置導(dǎo)尿管應(yīng)盡早撥除，以降低CA-菌尿癥和CA-UTI的風(fēng)險。3、保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉：使用預(yù)先連接的密閉導(dǎo)尿系統(tǒng)（導(dǎo)尿管預(yù)先連接于封閉的尿袋），以降低CA-菌尿癥。盡量降低斷開導(dǎo)尿管連接處的次數(shù)。一直保持尿袋和連接管低于膀胱平面。一般預(yù)防控制措施插管前插管時插管后1、插管前：根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。成年男性宜選16F，女性宜選14F。2、插管時：使用消毒棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，每一種棉球不能反復(fù)使用。男性自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。女性先清洗外陰，其原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最終會陰、肛門。插管過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，防止尿道黏膜損傷。3、插管后：懸垂集尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應(yīng)輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。若采集尿標(biāo)本并非用于一般細菌和真菌學(xué)檢驗，可從集尿袋采集。疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)尿管，不得沖洗。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可。但大便失禁的患者清潔后來應(yīng)消毒。患者洗澡或擦身時應(yīng)注意保護導(dǎo)尿管，防止侵入水中。導(dǎo)尿管不慎脫落或密閉性被破壞時，應(yīng)更換導(dǎo)尿管。出現(xiàn)可疑尿路感染而需