深靜脈血栓的診斷與治療

深靜脈血栓的診療與治療凝血活化(凝血酶生成)血小板凝血因子纖溶抑制因子/調(diào)節(jié)因子PAI-1（纖溶酶原激活物抑制物-1）a2-抗纖溶酶富組織胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子/調(diào)節(jié)因子ATIII（抗凝血酶-Ⅲ）蛋白C蛋白SHCII（肝素輔因子Ⅱ）纖溶酶活化纖維蛋白溶解血液正常平衡系統(tǒng)凝血與纖溶途徑凝血纖溶內(nèi)源性FIXaFVIII外源性FVII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物X

Xa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)生理性止血機(jī)制限制血流血管收縮凝血酶纖維蛋白XIIVII血管期細(xì)胞期 血漿期

(初步止血) (加固止血)血管受損血小板釋放(ADP,TXA2,PAF,IP3)血小板聚集成栓膠原、微纖維血小板粘附(一)深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)原因及機(jī)理高度危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)因素低度危險(xiǎn)因素大外科手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝部手術(shù)臥床>3天髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中心靜脈插管經(jīng)濟(jì)艙綜合征股骨、脛骨骨折化療年齡的增加嚴(yán)重創(chuàng)傷充血性心衰或呼吸衰竭經(jīng)腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)）脊髓損傷激素替代治療肥胖惡性腫瘤靜脈曲張口服避孕藥癱瘓性腦卒中妊娠期/產(chǎn)褥期VTE病史易栓癥危險(xiǎn)原因分級血流變化：血流停滯與渦流血管壁的損傷：管壁破損血流性質(zhì)的改變： 血小板數(shù) 凝血因子 抗凝物 纖溶物 付凝現(xiàn)象膠原微纖維血小板聚集凝血因子釋放血栓形成血栓形成機(jī)理血栓形成是凝血系統(tǒng)被激活的成果靜脈血栓栓塞：一般不被覺察大約有80%的DVT患者無臨床癥狀在全部的致命PE病例中有不不小于二分之一的病例是在瀕臨死亡前檢驗(yàn)出來的1(二)臨床體現(xiàn)及分型1、臨床體現(xiàn)癥狀：患肢腫脹，疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)燒，心率加緊。體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征和Neuhof征陽性）Homans征:患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，因?yàn)殡枘c肌和比目魚肌被牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗(yàn)）：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張，色素從容、潰瘍、腫脹等，稱為DVT綜合征。按血栓形成的部位，臨床體現(xiàn)分述如下：①、上肢深靜脈血栓形成：局限于腋靜脈，前臂和手部腫脹、脹痛。發(fā)生在腋-鎖骨下靜脈，整個(gè)上肢腫脹，患側(cè)肩部、鎖骨上和前胸壁淺靜脈擴(kuò)張。上肢下垂時(shí)，腫脹和脹痛加重，抬高后減輕。②、上、下腔靜脈血栓形成：上腔靜脈血栓形成大多數(shù)起因于縱隔器官或肺部的惡性腫瘤，體現(xiàn)為上肢靜脈回流障礙的體現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼臉腫脹。頸部、前胸璧、肩部淺靜脈擴(kuò)張，往往呈廣泛性并向?qū)?cè)延伸，胸壁的擴(kuò)張靜脈血流方向向下。常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及原發(fā)病的癥狀。

下腔靜脈血栓形成多系下肢靜脈血栓向上蔓延所致。臨床特征為雙下肢靜脈回流障礙，軀干的淺靜脈擴(kuò)張，血流方向向頭端。③、下肢深靜脈血栓形成最為常見，根據(jù)發(fā)病部位，分型如下中央型：即髂-股靜脈血栓形成?；紓?cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫升高，(左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)，因?yàn)榻馄赎P(guān)系)；周圍型：血栓局限于股靜脈、腘靜脈或小腿肌間靜脈叢內(nèi)；局限于股靜脈的血栓，因?yàn)轺?股靜脈通暢，下肢腫脹往往并不嚴(yán)重。局限于小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點(diǎn)為忽然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，Homans征和Neuhof征陽性

混合型：即全下肢深靜脈血栓，常見，血栓向上或向下蔓延的成果。體現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，造成下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足背動脈和脛后動脈波動消失，進(jìn)而小腿和足背常出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。（三）下肢深靜脈輔助檢驗(yàn)1、彩色多普勒血流顯像：其敏感性、精確性均較高，是首選措施.經(jīng)過直接觀察血栓，探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)端肢體的Valsalva試驗(yàn)，可發(fā)覺95%以上的下肢深靜脈血栓。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。結(jié)合有無血栓的好發(fā)原因，在進(jìn)行超聲檢驗(yàn)前能夠?qū)⒒颊叻譃楦?、中、低度DVT可能性。假如連續(xù)兩次超聲檢驗(yàn)均為陰性，對于低可能性的患者可臨床觀察，對于中度和高度可能性的患者可予以抗凝治療，對于高發(fā)病率組的患者，假如第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。2.、患肢靜脈順行造影：是血栓診療的金原則。經(jīng)過足背靜脈注入造影劑，踝上10cm處扎止血帶，阻止淺靜脈，讓造影劑順靜脈血流方向進(jìn)入深靜脈，顯像觀察血管腔及血管壁情況。3、D-2聚體檢驗(yàn)：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）監(jiān)測，敏感性較高（>99%）。急性DVT，D-2聚體不小于500μg/L有主要參照價(jià)值。4、放射性核素血管掃描檢驗(yàn)：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增長，經(jīng)過掃描而顯像，對DVT診療是有價(jià)值的無創(chuàng)檢驗(yàn)。5、螺旋CT靜脈造影（CTV）：是近年出現(xiàn)的新的DVT檢驗(yàn)措施，可同步檢驗(yàn)腹部、盆腔和下肢靜脈情況。（四）DVT的臨床可能性評估和診療流程1、DVT的臨床可能性評估：可參照Wells臨床評分（如下表）臨床可能性：低度≤0；中度1~2分；高度≥3分。如雙側(cè)下肢都有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。2、DVT的診療流程

（五）DVT的治療

1、早期DVT的治療

1.1抗凝治療常用抗凝藥物

一般肝素（SH）肝素劑量個(gè)體差別較大，所以靜脈予以肝素必須進(jìn)行監(jiān)測，以確保療效和安全性。目前常用的監(jiān)測是激活的部分凝血酶原時(shí)間（aPTT），肝素的治療效果應(yīng)盡快達(dá)成和維持抗凝前的1.5-2.5倍。治療DVT的肝素的使用方法（供參照）：肝素的起始劑量能夠一次性予以6250U，隨即根據(jù)aPTT成果調(diào)整肝素劑量。低分子肝素（LMWH）：是SH的短鏈劑，與SH相比，LMWH采用皮下注射，藥物吸收完全，具有生物利用度高（不小于90%），生物半衰期較長，很好的可預(yù)測的劑量-量效關(guān)系，血小板降低出血發(fā)生率低和一般不需監(jiān)測凝血指標(biāo)等特點(diǎn)。低分子肝素使用安全簡樸，療效更明顯，尚可應(yīng)用PTE和DVT的院外治療?？鼓委煹牟l(fā)癥

①出血：發(fā)生率3-7%，皮膚紫斑，咯血，血尿等。②肝素造成血小板降低（HIT）發(fā)生率5%，體現(xiàn)為動脈或靜脈血栓形成，同步有出血傾向，預(yù)后不良。低分子肝素（LMWH）因HIT發(fā)生率低，所以只有在療程長于7天時(shí)，今后每隔2-3天檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)。1.2溶栓治療

理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增長出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓藥治療早期DVT可降低PTS的發(fā)生尚不擬定。所以在目前我國應(yīng)用溶栓藥的有效性、最佳劑量，遠(yuǎn)期療效目前均無充分的循證學(xué)根據(jù)。ACCP7抗栓和溶栓指南提出：LMWH的地位愈加突出，口服維生素K拮抗劑的療效愈加明確，提議一般不采用溶栓治療。靜脈溶栓不適合于大多數(shù)靜脈血栓栓塞的病人，只適合于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽時(shí)挽救肢體；盡量局部溶栓和全身溶栓相結(jié)合，局部溶栓血藥濃度高，接觸面積大，效果好。

絕對禁忌癥：活動性出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；2周內(nèi)的大手術(shù)：分娩，器官活檢等；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；近期行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于10萬/mm3；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。溶栓藥物的藥理作用和常用治療方案

a.溶栓藥物可直接或間接致血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解。溶解后纖維蛋白和纖維蛋白原的降解產(chǎn)物增多，克制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變并干擾纖維蛋白的聚合，進(jìn)一步發(fā)揮抗凝效應(yīng)。b.常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)，鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。c.溶栓治療方案（ACCP6提出同肺栓塞，時(shí)間可合適延長）鏈激酶：25萬U負(fù)荷量，繼以每小時(shí)10萬U連續(xù)靜脈滴注，維持24～48小時(shí)。為預(yù)防過敏，用藥前半小時(shí)肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松；近期內(nèi)有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶12小時(shí)方案：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min（從患肢，措施同靜脈順行造影）。注：常用25萬IU或50萬IU入40ml生理鹽水，靜推10min完。隨即以2200IU/kg/h，連續(xù)靜滴12小時(shí)。注：常用50萬IU入500ml生理鹽水連續(xù)8小時(shí)靜滴。尿激酶2小時(shí)方案：以2萬IU/kg的劑量連續(xù)靜滴2小時(shí)。rtPA：負(fù)荷量100mg，靜點(diǎn)2小時(shí)，需同步使用肝素。d.溶栓治療注意事項(xiàng)

①溶栓治療宜高度個(gè)體化，溶栓時(shí)間窗一般定為7天以內(nèi)，有報(bào)道能夠放寬至14天。盡量早溶栓，時(shí)間窗僅作參照。②使用UK，SK溶栓期間勿同用肝素。對于rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2-4h測定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平低于正常2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。③溶栓主要并發(fā)癥為出血。要提前備血，明確血型，防止反復(fù)穿刺血管，以動脈法穿刺深靜脈取血監(jiān)測，壓迫穿刺其遠(yuǎn)心端，以防局部出現(xiàn)血腫。④溶栓療效評價(jià)：自發(fā)病到開始溶栓治療時(shí)間間隔越短，療效越好；因高凝狀態(tài)或制動引起的血栓形成，溶栓效果很好；非閉合性血栓溶栓效果好；陳舊性血栓，炎性血栓，溶栓效果較差。1.3手術(shù)取栓治療經(jīng)股靜脈途徑：從健側(cè)股靜脈放置下腔靜脈臨時(shí)或永久性濾器。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑：從右頸內(nèi)靜脈穿刺經(jīng)右心房放置下腔靜脈臨時(shí)或永久性濾器。經(jīng)患側(cè)股三角處解剖出股靜脈用特殊的fogarty靜脈取栓導(dǎo)管取出血栓。同步?jīng)_入尿激酶25萬IU。取栓前必須放置腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞

常見的幾種永久性濾器釋放過程1.4下腔靜脈濾器1.5祛聚治療

其目的是預(yù)防血小板匯集，阻止血栓的向上向下蔓延，控制病情的加重；改善體內(nèi)的凝血情況，降低凝血因子的消耗，從而預(yù)防應(yīng)用抗凝藥后出現(xiàn)的出血，同步也保障了抗凝治療的安全性。常用藥物有拜阿斯匹林，右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫、丹參等。1.6體位治療另外，治療期間禁忌熱敷，按摩和搓揉，抬高患肢20°-30°，臥床10天左右。2、DVT的長久治療DVT的患者需長久抗凝治療以預(yù)防出既有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。一般應(yīng)用長久抗凝治療的患者的最佳療程根據(jù)觀察能夠分為5個(gè)等級：a.繼發(fā)于首次發(fā)作的DVTb.伴有癌癥并首次發(fā)作的DVT；c.首次發(fā)作的自發(fā)性DVT(定義為無已知的危險(xiǎn)原因下發(fā)生的DVT)d.首次發(fā)作的DVT，具有與血栓栓塞復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增長的有關(guān)凝血酶原基因和預(yù)后標(biāo)志（涉及抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突變），帶有抗磷脂抗體，高半胱氨酸血癥，或者因子Ⅷ的水平高于正常90%，或經(jīng)反復(fù)檢驗(yàn)B超證明連續(xù)性殘留血栓的患者；e.反復(fù)屢次發(fā)作的DVT（兩次或更屢次的VET發(fā)作）維生素K拮抗劑在DVT的應(yīng)用：調(diào)整劑量維生素K拮抗劑