基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)之臨終護(hù)理

15－1第十五章臨終護(hù)理

15－2課程內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)臨終關(guān)心第三節(jié)臨終患者及家眷的護(hù)理第四節(jié)死亡后護(hù)理15－3第一節(jié)概述一、瀕死與死亡的定義二、死亡的原則三、死亡過(guò)程的分期15－4一、瀕死與死亡的定義瀕死（dying）－即臨終，指患者在已接受治療性或姑息性治療后，雖然意識(shí)清醒，但病情加速變化，多種跡象顯示生命即將終止。死亡（death）－老式的死亡概念是指心肺功能的停止。美國(guó)布萊克（BLACK）法律辭典將死亡定義為：“血液循環(huán)全部停止及由此造成的呼吸，脈搏等身體主要作用的終止?！保劳龅纳鐣?huì)本質(zhì)定義：死亡是個(gè)體人與社會(huì)關(guān)系不可逆轉(zhuǎn)的脫離和中斷。15－5二、死亡的原則國(guó)外的腦死亡原則：－美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院的原則－WHO建立國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會(huì)的原則我國(guó)的腦死亡原則（草案）：15－6美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院的原則1968年，在世界第22次醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)刊登報(bào)告，提出了新的死亡概念，即死亡是不可逆轉(zhuǎn)的腦死亡，其診療原則有四點(diǎn)：－無(wú)感受性和反應(yīng)性（unreceptivityandunresponsiticity）對(duì)刺激完全無(wú)反應(yīng)雖然劇痛刺激也不能引出反應(yīng)。－無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸（nomovementsorbreathing）觀察1小時(shí)撤去人工呼吸機(jī)3分鐘仍無(wú)自主呼吸。－無(wú)反射（noreflexts）瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失；無(wú)吞咽反射；無(wú)角膜反射；無(wú)咽發(fā)射和無(wú)跟踺反射。15－7美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院的原則－腦電圖消失（E.E.Gdisappeared）（這四條原則二十四小時(shí)內(nèi)反復(fù)屢次檢驗(yàn)后成果無(wú)明顯變化，并應(yīng)該排除兩個(gè)例外即體溫過(guò)低（<32.2℃）和剛服過(guò)巴比妥類(lèi)藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制劑的患者等，以上成果才有意義。）15－8WHO對(duì)環(huán)境失去一切反應(yīng)，完全無(wú)反射和肌肉活動(dòng)停止自主呼吸動(dòng)脈壓下降腦電圖平直15－9我國(guó)的腦死亡原則（草案）20世紀(jì)90年代末，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織召開(kāi)了我國(guó)腦死亡原則（草案）教授研討會(huì)，提出了腦死亡的判斷原則。腦死亡應(yīng)該符合如下6個(gè)原則：自主呼吸停止，需要不斷地進(jìn)行人工呼吸。因?yàn)槟X干是心跳呼吸的中樞，腦干死亡以心跳呼吸停止為原則。但腦干死亡后的一段時(shí)間里還有單薄的心跳，而呼吸必須用人工維持。不可逆性深昏迷。無(wú)自主性的肌肉活動(dòng)；對(duì)外界刺激毫無(wú)反應(yīng)，但此時(shí)脊髓反射仍可存在。15－10我國(guó)的腦死亡原則（草案）腦干神經(jīng)反射消失。涉及瞳孔對(duì)光放射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。腦電圖呈平直線。腦血液循環(huán)完全停止。經(jīng)過(guò)腦血管照影或經(jīng)顱腦多普勒超聲診療程腦死亡圖形。腦死亡的診療必須連續(xù)12小時(shí)以上。假如符合以上各條件原則，而且這種狀態(tài)經(jīng)過(guò)12小時(shí)的反復(fù)檢驗(yàn)都相同，就能夠診療腦死亡。15－11三、死亡過(guò)程的分期醫(yī)學(xué)上將死亡一般分為三期：瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期?！魹l死期（agonalstage）－又稱(chēng)臨終期。是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時(shí)期?！襞R床死亡期（clinicaldeathstage）－臨床死亡是臨床上判斷死亡的原則，此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的克制過(guò)程已由大腦皮層擴(kuò)散到皮層下部位，延髓處于極度克制狀態(tài)。15－12三、死亡過(guò)程的分期◆生物學(xué)死亡期（biologicaldeathstage）－是指全身器官，組織，細(xì)胞生命活動(dòng)停止，也稱(chēng)細(xì)胞死亡（cellulardeath），此期從大腦皮層開(kāi)始，整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官新陳代謝完全停止，并出現(xiàn)不可逆變化，整個(gè)機(jī)體無(wú)任何復(fù)蘇的可能。伴隨生物學(xué)死亡期的發(fā)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。－尸冷（algormortis）是死亡后因體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸下降稱(chēng)尸冷。15－13三、死亡過(guò)程的分期－尸斑（livormortis）死亡后因?yàn)檠貉h(huán)停止，因?yàn)榈匦囊Φ淖饔?，血液向身體的支持部位墜積，皮膚呈現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋稱(chēng)尸斑。－尸僵（rigormortis）尸體肌肉僵硬，關(guān)節(jié)固定稱(chēng)為尸僵。－尸體腐?。╬ostmortemdecomposition）死亡后機(jī)體組織的蛋白質(zhì)，脂肪和碳水化合物因腐敗細(xì)菌作用而分解的過(guò)程稱(chēng)為尸體腐敗。15－14第二節(jié)臨終關(guān)心一、臨終關(guān)心的概念和意義二、臨終關(guān)心的發(fā)展三、臨終關(guān)心的研究對(duì)象和內(nèi)容四、臨終關(guān)心的組織和理念15－15一、臨終關(guān)心的概念和意義臨終關(guān)心(hospicecare)－又稱(chēng)善終服務(wù)、安寧照顧、終末護(hù)理、安息護(hù)理等。臨終關(guān)心是指由社會(huì)各層次（護(hù)士、醫(yī)生、社會(huì)工作者、志愿者以及政府和慈善團(tuán)隊(duì)人士等）構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及其家眷提供的涉及生理、心理和社會(huì)等方面的一種全方面的支持和照顧。其目的在于使臨終患者的生命質(zhì)量得以提升，能夠無(wú)痛苦、舒適地走完人生的最終旅途，并使家眷的身心得到維護(hù)和增強(qiáng)。15－16一、臨終關(guān)心的概念和意義臨終關(guān)心的意義－對(duì)臨終患者的意義－對(duì)患者家眷的意義－對(duì)醫(yī)學(xué)的意義－對(duì)社會(huì)的意義15－17二、臨終關(guān)心的發(fā)展當(dāng)代的臨終關(guān)心創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人是桑德斯（D．C．Saunders）。1976年桑德斯博士在美國(guó)開(kāi)辦“圣克里斯多福臨終關(guān)心院”，被譽(yù)為“點(diǎn)燃了世界臨終關(guān)心運(yùn)動(dòng)的燈塔”。隨即的二十年里，英國(guó)的臨終關(guān)心機(jī)構(gòu)已發(fā)展到273所。1988年7月，我國(guó)天津醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學(xué)）在美籍華人黃天中博士的資助下，成立了中國(guó)第一種臨終關(guān)心研究中心。中國(guó)的臨終關(guān)心事業(yè)的發(fā)展大致經(jīng)歷了三個(gè)階段：15－18中國(guó)臨終關(guān)心的發(fā)展1．理論引進(jìn)和研究起步階段自1988年5月到1991年3月2．宣傳普及和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)階段3．學(xué)術(shù)研究和臨床實(shí)踐全方面發(fā)展階段15－19三、臨終關(guān)心的研究?jī)?nèi)容◆臨終關(guān)心的研究?jī)?nèi)容－臨終患者及家眷的需求（1）臨終患者的需求（2）臨終患者家眷的需求－臨終患者的全方面照護(hù)－臨終患者家眷的照護(hù)－死亡教育－臨終關(guān)心的模式－其他15－20死亡教育1.死亡教育是探討生與死的一種教學(xué)過(guò)程，是利用與死亡有關(guān)的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)及精神、經(jīng)濟(jì)、法律、倫理學(xué)等知識(shí)對(duì)人們進(jìn)行教育，幫助人們樹(shù)立正確的生死觀、生命價(jià)值觀、生命倫理觀，使受教育者愈加愛(ài)惜生命、欣賞生命、降低盲目的輕生和不必要的死亡，并正確看待和接受死亡。2.死亡教育內(nèi)容涉及一切涉及瀕死與死亡問(wèn)題的知識(shí)與領(lǐng)域，分為三大類(lèi)，即死亡的本質(zhì)、看待瀕死和死亡的態(tài)度及情緒及對(duì)殘廢與瀕死的調(diào)適處理。3.死亡教育的對(duì)涉及臨者及其家眷。涉及臨終患者及其家眷。對(duì)臨終患者進(jìn)行死亡教育的目的是幫助臨終患者突破對(duì)死亡的恐驚，學(xué)習(xí)“準(zhǔn)備死亡、面對(duì)死亡、接受死亡”。15－21四、臨終關(guān)心的組織和理念臨終關(guān)心的理念－以照顧為中心－維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利－提升臨終患者生命質(zhì)量－接納死亡，加強(qiáng)死亡教育－整體護(hù)理服務(wù)15－22四、臨終關(guān)心的組織和理念臨終關(guān)心的組織形式－獨(dú)立的臨終關(guān)心院－醫(yī)院附設(shè)臨終關(guān)心病房－居家式臨終關(guān)心－癌癥患者俱樂(lè)部15－23第三節(jié)臨終患者及家眷的護(hù)理一、臨終患者的生理變化和護(hù)理二、臨終患者的心理變化和護(hù)理三、臨終家眷的護(hù)理

15－24一、臨終患者的生理變化和護(hù)理臨終患者的生理變化－肌肉張力喪失－循環(huán)功能衰竭－胃腸道蠕動(dòng)逐漸－呼吸功能衰竭－知覺(jué)變化－意識(shí)變化－疼痛15－25一、臨終患者的生理變化和護(hù)理臨終患者的身體護(hù)理－改善呼吸功能－減輕疼痛－增進(jìn)患者舒適－加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)食欲－減輕感知覺(jué)變化的影響－觀察病情變化15－26二、臨終患者的心理變化及護(hù)理否定期（denial）－病人不接受所面正確死亡，覺(jué)得“不可能”、“弄錯(cuò)了”。有的病人得知自己病重將面臨死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我，那不是真的！”15－27二、臨終患者的心理變化及護(hù)理憤怒期（anger）－當(dāng)病情趨于危重，病人否定無(wú)法再連續(xù)下去時(shí)，常體現(xiàn)為憤怒與激怒，對(duì)任何事情都不合意、不滿足，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護(hù)人員、朋友、家眷等接近他的人發(fā)泄,或?qū)︶t(yī)院的制度、治療等方面表達(dá)不滿，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。15－28二、臨終患者的心理變化及護(hù)理協(xié)議期（bargaining）－病人期盼能延長(zhǎng)生命，覺(jué)得許愿或做善事能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)，提出種種要求。如有的病人為了盡量延長(zhǎng)生命，作出許多承諾作為互換條件，出現(xiàn)“請(qǐng)讓我好起來(lái)，我一定……”的心理。此期病人變得和藹，對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療。15－29二、臨終患者的心理變化及護(hù)理憂郁期（depression）－病人已不得不面對(duì)所患疾病的現(xiàn)實(shí)，身體情況日益惡化，癥狀愈加明顯，因而產(chǎn)生絕望。如有的病人當(dāng)發(fā)覺(jué)身體情況日益惡化，協(xié)商無(wú)法阻止死亡來(lái)臨，產(chǎn)生很強(qiáng)烈的失落感“好吧，那就是我”，出現(xiàn)悲哀、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)，要求與親朋摯友會(huì)面，希望有他喜愛(ài)的人陪同照顧。15－30二、臨終患者的心理變化及護(hù)理接受期（acceptance）－這是臨終的最終階段。病人已對(duì)自己即將面臨死亡有所準(zhǔn)備，極度疲勞衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)，感情減退，體現(xiàn)平靜。如有的病人在一切的努力、掙扎之后變得平靜，產(chǎn)生“好吧，既然是我，那就去面對(duì)吧”的心理，接受即將面臨死亡的事實(shí)，喜歡獨(dú)處，睡眠時(shí)間增長(zhǎng)，情感減退，靜等死亡的到來(lái)。15－31二、臨終患者的心理變化及護(hù)理臨終患者的心理護(hù)理－否定期（denial）（1）護(hù)理人員應(yīng)具有真誠(chéng)、忠實(shí)的態(tài)度，不要輕易揭發(fā)患者的防衛(wèi)機(jī)制，也不要欺騙患者。（2）注意維持患者合適的希望，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)其病情的認(rèn)識(shí)程度進(jìn)行溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，在溝通中注意因勢(shì)利導(dǎo)，循循善誘，實(shí)施正確的人生觀、死亡觀的教育，使患者逐漸面對(duì)現(xiàn)實(shí)。（3）經(jīng)常陪同在患者身旁，注意非語(yǔ)言交流技巧的使用，盡量滿足患者心理方面的需求，使他們感受到護(hù)理人員予以的溫暖和關(guān)心。15－32二、臨終患者的心理變化及護(hù)理臨終患者的心理護(hù)理－憤怒期（anger）（1）護(hù)理人員此期一定要有愛(ài)心、耐心，仔細(xì)地傾聽(tīng)患者的傾訴，應(yīng)將患者的發(fā)火看成是一種有益健康的正常行為，允許患者以發(fā)火、抱怨、不合作行為來(lái)宣泄內(nèi)心的不滿、恐驚，同步應(yīng)注意預(yù)防意外事件的發(fā)生。（2）給患者提供體現(xiàn)或發(fā)泄內(nèi)心情感的合適環(huán)境。（3）做好患者家眷和朋友的工作，予以患者關(guān)愛(ài)、了解、同情和寬容。15－33二、臨終患者的心理變化及護(hù)理臨終患者的心理護(hù)理－協(xié)議期（bargaining）（1）護(hù)士應(yīng)主動(dòng)主動(dòng)地關(guān)心和指導(dǎo)患者，加強(qiáng)護(hù)理，盡量滿足患者的需要，使患者愈加好地配合治療，以減輕痛苦、控制癥狀。（2）為了不讓患者失望，對(duì)于患者提出的多種要求，護(hù)士應(yīng)盡量地予以答應(yīng)，以滿足患者的心理需求。最主要的還是予以患者更多的關(guān)愛(ài)。（3）護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，尊重患者的信仰，主動(dòng)教育和引導(dǎo)。15－34二、臨終患者的心理變化及護(hù)理臨終患者的心理護(hù)理－憂郁期（depression）（1）護(hù)士應(yīng)多予以患者同情和照顧、鼓勵(lì)和支持，使其增強(qiáng)信心。（2）護(hù)士應(yīng)經(jīng)常陪同患者，允許其以不同的方式發(fā)泄情感，如憂傷、哭泣等。（3）發(fā)明舒適環(huán)境，鼓勵(lì)患者保持自我形象和尊嚴(yán)。（4）盡量取得社會(huì)方面的支持，予以精神上的撫慰，安排親朋摯友會(huì)面，并盡量讓家眷多陪同在其身旁。（5）親密觀察患者，注意心理疏導(dǎo)和合理的死亡教育，預(yù)防患者的自殺傾向。15－35二、臨終患者的心理變化及護(hù)理臨終患者的心理護(hù)理－接受期（acceptance）（1）護(hù)士應(yīng)主動(dòng)主動(dòng)地幫助患者了卻未完畢的心愿，繼續(xù)予以關(guān)心和支持。（2）尊重患者，不要逼迫與其交談。（3）予以臨終患者平靜、舒適的環(huán)境，降低外界干擾。（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使患者平靜、安詳、有尊嚴(yán)地離開(kāi)人間。患者，減輕患者的壓力。15－36三、臨終患者家眷的護(hù)理臨終患者家眷的心理反應(yīng)－臨終曲線：這個(gè)曲線的長(zhǎng)短和形式?jīng)Q定臨終的歷程，根據(jù)臨終患者的病情有可能不久急轉(zhuǎn)直下，也可能慢慢延長(zhǎng)時(shí)間，或時(shí)好時(shí)壞，起伏波動(dòng)，時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)家眷在照護(hù)臨終患者的心理反應(yīng)影響非常大。15－37三、臨終患者家眷的護(hù)理臨終患者家眷的心理壓力－個(gè)人需要的推遲或放棄－家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與在適應(yīng)－壓力增長(zhǎng)，社會(huì)性交流降低15－38三、臨終患者家眷的護(hù)理臨終患者家眷的護(hù)理－滿足家眷照顧患者的需要－鼓勵(lì)家眷體現(xiàn)感情－指導(dǎo)家眷對(duì)患者生活照顧－幫助維持家庭的完整性－滿足家眷本身生理，心理和社會(huì)方面的需求15－39第四節(jié)死亡后護(hù)理一、尸體護(hù)理二、居喪期的護(hù)理15－40一、尸體護(hù)理【目的】使尸體清潔，維護(hù)良好的尸體外觀，易于辨認(rèn)。撫慰家眷，降低哀痛。15－41一、尸體護(hù)理【評(píng)估】患者的診療、治療、急救過(guò)程、死亡原因及時(shí)間。尸體清潔程度、有無(wú)傷口、引流管等。死者家眷對(duì)死亡的態(tài)度。15－42一、尸體護(hù)理【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估并解釋護(hù)士本身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備－治療盤(pán)內(nèi)備：血管鉗1把、剪刀1把、尸體辨認(rèn)卡3張,松節(jié)油、繃帶、不脫脂棉球、梳子。－治療盤(pán)外備：尸單1條、衣褲、鞋、襪等；有傷口者備換藥敷料，必要時(shí)備隔離衣和手套等；擦洗用具、屏風(fēng)；環(huán)境準(zhǔn)備：平靜、肅穆、屏風(fēng)遮擋15－43一、尸體護(hù)理【操作環(huán)節(jié)】填寫(xiě)尸體辨認(rèn)卡,備齊用物至床旁勸家眷暫離病房撤去一切治療用具放床支架,尸體仰臥洗臉,閉合口、眼填塞孔道擦凈全身----更換敷料穿上衣褲,系辨認(rèn)卡----移尸體于平車(chē)---送太平間處理床單位整頓病歷、辦理手續(xù)整頓死者遺物交家眷（鏈接操作演示）15－44一、尸體護(hù)理15－45一、尸體護(hù)理【注意事項(xiàng)】臨終患者必須由醫(yī)生開(kāi)出死亡告知后,并得到家眷許可,護(hù)士方可進(jìn)行尸體護(hù)理。患者死亡后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行尸體護(hù)理，以防尸體僵硬。護(hù)士應(yīng)以高尚的職業(yè)道德和情感，對(duì)死者尊重，仔細(xì)作好尸體護(hù)理工作。傳染病患者的尸體應(yīng)使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸體用尸單15－46一、尸體護(hù)理【評(píng)價(jià)】尸體整齊、表情安詳、位置良好、易于辨認(rèn)。對(duì)死者家眷使用真誠(chéng)、恰當(dāng)、有效的勸慰語(yǔ)。15－47二、喪親者的護(hù)理喪親者的心理反應(yīng)：1964年安格樂(lè)（Engel）提出了悲哀的過(guò)程分為六個(gè)階段：－沖擊與懷疑期－逐漸認(rèn)可期－恢復(fù)常態(tài)期－克服失落感期－理想化期－恢復(fù)期15－48二、喪親者的護(hù)理影響喪親者居喪期悲哀心理的原因－對(duì)死者依賴(lài)程度和親密度－患者病程的長(zhǎng)短－死者的年齡與家人年齡－家眷的文化水平與性格－其他支持系統(tǒng)－失去親人后的生活變化15－49二、喪親者的護(hù)理喪親者居喪期的護(hù)理－做好死者尸體護(hù)理－心理輔導(dǎo)－盡量滿足家眷的需要－鼓勵(lì)親屬之間相互撫慰－幫助處理實(shí)際困難－幫助建立新的人際關(guān)系－幫助培養(yǎng)新的愛(ài)好，鼓勵(lì)家眷參加多種社會(huì)活動(dòng)－對(duì)家眷的訪視其實(shí)，世上最溫暖的語(yǔ)言，“不是我愛(ài)你，而是在一起?！?/p>

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠(chéng)相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才干走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛(ài)。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。不然就會(huì)錯(cuò)過(guò)一時(shí)，錯(cuò)過(guò)一世！擇一人深?lèi)?ài)，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對(duì)風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛(ài)的轟轟烈烈；不求誓言多么漂亮；唯愿簡(jiǎn)樸的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對(duì)人對(duì)己?jiǎn)栃臒o(wú)愧，無(wú)怨無(wú)悔足