褥瘡護(hù)理常規(guī)

壓瘡護(hù)理常規(guī)目錄

壓瘡概念1

壓瘡的病因2壓瘡的臨床體現(xiàn)3壓瘡的診療4壓瘡護(hù)理常規(guī)5壓瘡概念

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是因?yàn)榫植拷M織長久受壓，發(fā)生連續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。壓瘡的病因—力學(xué)原因三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力垂直壓力局部組織受到連續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超出局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則輕易發(fā)生壓瘡。壓瘡的病因—力學(xué)原因摩擦力壓瘡的病因—力學(xué)原因垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，受壓處缺乏保護(hù)，如長久發(fā)燒及惡病質(zhì)等。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成降低、負(fù)氮平衡、皮下脂肪降低、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。壓瘡的病因—營養(yǎng)情況皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦等物理性刺激（如石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、大小便失禁、床單皺褶不平、床上有碎屑等），使皮膚抵抗力降低。壓瘡的病因—皮膚抵抗力降低多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處。（1）仰臥位好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。壓瘡的臨床體現(xiàn)—易發(fā)部位6.7KPa（2）俯臥位好發(fā)于耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。壓瘡的臨床體現(xiàn)—易發(fā)部位6.7KPa（2）側(cè)臥位好發(fā)于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。壓瘡的臨床體現(xiàn)—易發(fā)部位5.3-8.0KPa（4）坐位好發(fā)于肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié)。壓瘡的臨床體現(xiàn)—易發(fā)部位10KPaⅠ期瘀血紅潤期Ⅱ期炎性浸潤期Ⅲ期淺表潰瘍期Ⅳ期壞死潰瘍期可疑的深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期2023年NPUAP1.瘀血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）為壓瘡早期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，但皮膚表面無破損，為可逆性變化。及時(shí)清除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。

壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期淤血紅潤期處理措施：此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)該竭力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。增長翻身次數(shù)，防止摩擦、潮濕和排泄物的刺激。改善局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。2.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)依舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。

壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期炎性浸潤期處理措施:此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，防止感染。除加強(qiáng)上述措施外，有水泡者應(yīng):小水泡：降低摩擦，預(yù)防破裂，使其自行吸收。大水泡；用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。3.潰瘍期（淺度潰瘍期）表皮水皰破潰，真皮層瘡面有黃色滲出

;感染后有膿液覆蓋，潰瘍形成，疼痛加劇。壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期淺度潰瘍期的處理措施：盡量保持局部的清潔、干燥、以鵝頸鄧距離創(chuàng)面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科無菌換藥法處理創(chuàng)面。還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療。3.潰瘍期（壞死潰瘍期）壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，感染可向周圍及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面，甚至引起敗血癥。壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期壞死潰瘍期的處理措施：清楚創(chuàng)面，清除壞死組織，保持引流通暢，增進(jìn)愈合。潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，在用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以印制厭氧菌。壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期能夠的深部阻止損傷局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色變化如紫色或褐紅色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)燒或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后壓瘡的臨床體現(xiàn)—臨床分期難以分期的損害

全層組織缺失

潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）

或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期一般來說，創(chuàng)面周圍伴有紅、腫、熱、痛局部炎癥，假如還有化膿、惡臭癥狀者即可認(rèn)定為局部感染征兆,伴發(fā)燒則闡明具有全身反應(yīng)。1.多見于截癱、慢性消耗性疾患、大面積燒傷及深度昏迷等長久臥床患者。2.多發(fā)于骶骨、坐骨結(jié)節(jié)等骨隆突處。3.在連續(xù)受壓部位出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍?nèi)角±碜兓?。壓瘡的診療預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)原因，護(hù)士在工作中應(yīng)做到“七勤”壓瘡護(hù)理常規(guī)勤按摩勤翻身勤更換勤整頓勤檢驗(yàn)勤交代七勤勤擦洗在工作中嚴(yán)格細(xì)致地交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)到位（1）鼓勵(lì)和幫助臥床病人經(jīng)常更換體位，翻身時(shí)隔一般2h翻身一次,必要時(shí)1h翻身一次,建立床頭翻身統(tǒng)計(jì)卡。翻身時(shí)防止拖、拉、扯、拽的動(dòng)作,以防擦破皮膚。盡量防止使床頭抬高超出30°高度，半臥位或坐位時(shí)間每次縮短在30分鐘內(nèi)，側(cè)臥時(shí)應(yīng)將病人側(cè)傾30°—45°，并用枕頭支撐背部。

壓瘡護(hù)理常規(guī)—防止局部組織長時(shí)間受壓

⑵保護(hù)骨隆突出處,對壓瘡易患部位可使用泡沫合成敷料進(jìn)行保護(hù)。

⑶應(yīng)用氣墊床，保持充氣效果，進(jìn)氣口置于患者的腳端。

⑷使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況及仔細(xì)聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并合適調(diào)整松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟，如發(fā)覺石膏過緊或凹凸不平，立即告知醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。壓瘡護(hù)理常規(guī)—防止局部組織長時(shí)間受壓⑴保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑。以防止皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

⑵幫助患者翻身，更換床單衣服時(shí)，須將患者抬離床面，防止發(fā)生拖、拉、拽等現(xiàn)象。⑶患者取半臥位時(shí)，注意預(yù)防身體下滑，可在患者大腿下墊軟枕。

⑷使用便盆時(shí)，應(yīng)幫助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上墊軟紙。壓瘡護(hù)理常規(guī)—防止摩擦力和剪切力的作用（1）保持患者皮膚和床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的主要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時(shí)擦洗潔凈，局部皮膚涂凡士林軟膏。

⑵不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。

壓瘡護(hù)理常規(guī)—防止潮濕、摩擦及排泄物的刺激⑴對長久臥床的患者，每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，增進(jìn)肢體和皮膚的血液循環(huán)及增長營養(yǎng)，降低壓瘡的發(fā)生。

⑵經(jīng)常檢驗(yàn)按摩受壓部位：蘸少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3—5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述措施在周圍按摩。

⑶定時(shí)為患者溫水擦浴，全背按摩。壓瘡護(hù)理常規(guī)—增進(jìn)局部血液循環(huán)手法按摩方法核對解釋翻身觀察溫水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位墊枕整頓統(tǒng)計(jì)按摩至肩部時(shí)用力稍輕向患者及家眷簡介壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)