頭痛的急診診斷及治療

頭痛

急診診療及治療阜陽市人民醫(yī)院急診科閆敏什么是頭痛？頭痛是一種主觀感覺，能夠體現(xiàn)為頭部的不適、疼痛、壓榨、脹感等狹義概念：指頭的上半部，即眉毛以上至枕部為止這一范圍的疼痛廣義概念：指整個頭面部范圍的疼痛頭痛是急診患者最常見的主訴之一病因復雜，易漏診、誤診。在臨床工作中頭痛是最常見的癥狀之一。人的一生中沒有頭痛體驗的極少。在健康人群中約2/3的人曾發(fā)生過頭痛，其中僅18％以頭痛為主訴而求診Contents1.頭痛的發(fā)病機制2.頭痛的分類與檢查3.4.急診常見的原發(fā)性頭痛急診常見的器質性頭痛Contents1.頭痛的發(fā)病機制2.頭痛的分類與檢查3.

4.急診常見的原發(fā)性頭痛急診常見的器質性頭痛頭痛的形成頭痛主要發(fā)生于頭部敏感組織頭顱的疼痛感受器致痛因素物理/化學異常神經沖動痛覺傳導通路大腦皮層產生痛覺頭痛的解剖基礎顱外部分顱外動脈顱外肌肉顱外末梢神經頭顱骨膜頭部致痛結構顱內部分硬腦膜顱內血管顱神經根蛛網膜

顱外部分的致痛構造顱外的構造（頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜、骨膜、血管、末梢神經）對疼痛敏感造成頭痛的主要顱外致痛構造：顱外動脈肌肉：末梢神經額部：滑車上神經、眶上神經顳部：耳顳神經頂枕部：枕大神經、枕小神經、耳大神經易致頭痛的顱外動脈經常造成頭痛的血管有：前額部源自頸內動脈的額動脈和眶上動脈；顳枕部源自頸外動脈的顳淺動脈、耳后動脈及枕動脈

任何原因引起上述動脈的擴張、搏動振幅加大、牽拉、扭曲均能造成搏動性疼痛易致頭痛的肌肉顱外頭頸部肌肉連續(xù)收縮和血流受阻，引起代謝物堆積，如肌緊張性頭痛顱內的致痛構造顱外部分顱外動脈顱外肌肉顱外末梢神經頭顱骨膜頭部致痛結構顱內部分硬腦膜顱內血管顱神經根蛛網膜

顱內的致痛構造硬腦膜顱內血管：硬腦膜動脈較硬腦膜對疼痛更敏感顱神經根：三叉神經、面神經、舌咽神經、迷走神經在顱內的根絲受到刺激和牽拉蛛網膜：腦底的大血管周圍部分的蛛網膜有痛感頭痛的發(fā)生機制血管被牽引、伸展或移位（顱內占位、顱內壓增高或降低）血管擴張感染、代謝性/中毒性疾病、腦外傷、癲癇、急性突發(fā)性血壓增高腦膜受刺激炎性滲出物、出血頭痛發(fā)生頭頸部肌肉收縮神經刺激或病損顱神經、頸神經壓迫性病變或炎癥、刺激性病變牽涉性頭痛眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部等處病變擴散或反射心因性頭痛Contents1.頭痛的發(fā)病機制2.頭痛的分類與檢查3.

4.急診常見的原發(fā)性頭痛急診常見的器質性頭痛國際頭痛協(xié)會（IHS）分類IHS國際頭痛疾病分類第二版原發(fā)性頭痛1.偏頭痛（Migraine）2.緊張型頭痛（Tension-typeheadache，TTH）3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經性頭痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias）4.其他原發(fā)性頭痛（Otherprimaryheadaches）IHS國際頭痛疾病分類第二版繼發(fā)性頭痛5.頭痛歸因于頭和/或頸部外傷

6.頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病7.頭痛歸因于非血管性顱內疾?。℉eadacheattributedtonon-vascularintracranialDisorder）8.頭痛歸因于物質或物質的的戒斷（Headacheattributedtoasubstanceoritswithdrawal）9.頭痛歸因于感染（Headacheattributedtoinfection）繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛10.頭痛歸因于內環(huán)境穩(wěn)定失調疾患（Headacheattributedtodisorderofhomoeostasis）11.頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構造疾患（Headacheorfacialpainattributedtodisorderofcranium，neck，eyes，ear，nose，sinuses，teeth，mouthorotherfacialorcranialstructures）12.頭痛歸因于精神疾病（Headacheattributedtopsychiatricdisorder）13.顱神經痛和中樞源性面痛（Cranialneuralgiasandcentralcausesoffacialpain）14.其他頭痛、顱神經痛、中樞性或原發(fā)性面痛（Otherheadache,cranialneuralgia,centralorprimaryfacialpain）頭痛的分類原發(fā)性頭痛90%繼發(fā)性頭痛10%頭痛必要的檢驗病史發(fā)生速度、持續(xù)時間、程度、性質、伴隨癥狀、誘發(fā)因素、治療效果查體一般查體：血壓、頭顱部壓痛、頸部運動顳動脈壓痛、發(fā)燒、眼底神經系統(tǒng)查體輔助檢驗血液學化驗、頭CT、頸椎X線、腦脊液檢驗必要時腦電圖、TCD、DSA病史、查體要點1時間：起病,頻率持續(xù)時間特點:部位,程度性質誘發(fā)因素:促發(fā),加重,緩解3藥物治療反應2伴隨癥狀及體征劇烈惡心嘔吐、眩暈視力障礙其他眼部癥候群精神癥狀植物神經癥狀伴有顱神經麻痹局灶神經系統(tǒng)受累體征腦膜刺激征伴有發(fā)燒體位變化癥狀加重何時進行神經影像學檢驗考慮進行神經影像學檢查BECDA異常的神經系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛急劇加重性質發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛伴其他局灶神經系統(tǒng)癥狀多種治療無效的頭痛危險頭痛患者篩查急激發(fā)病,未曾經歷過的頭痛,伴有或不伴有神經系統(tǒng)體征；亞急性或進行性頭痛達數(shù)日至數(shù)月；有惡心、嘔吐、伴不能用感冒來解釋的發(fā)燒；40歲后來頭痛,與此前經歷過的頭痛具有明顯不同的性狀；頭痛可因咳嗽、噴嚏、憤怒、體位、頭位、運動、性交而惡化；因夜間頭痛或上午頭痛而疼醒;伴有神經系統(tǒng)檢驗有陽性體征的頭痛(錯亂、意識水平及認知能力下降、腦膜刺激征、視神經乳頭水腫)；有發(fā)燒、張口困難、體重減輕、肌痛等癥狀。急性頭痛的警示及診療診療在頭痛的診療過程中，應首先辨別是原發(fā)性或是繼發(fā)性。原發(fā)性頭痛多為良性病程，繼發(fā)性頭痛則為器質性病變所致，任何原發(fā)性頭痛的診療應建立在排除繼發(fā)性頭痛的基礎之上。診療頭痛病因復雜，在頭痛患者的病史采集中應要點問詢頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、連續(xù)時間、頭痛的部位、性質、疼痛程度，有無前驅癥狀，及有無明確的誘發(fā)原因、頭痛加重和減輕的原因等。同步，為愈加好鑒別頭痛病因及性質，還應全方面了解患者年齡與性別、睡眠和職業(yè)情況、既往病史和伴隨疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史等一般情況對頭痛發(fā)病的影響。全方面詳盡的體格檢驗尤其是神經系統(tǒng)和頭顱、五官的檢驗，有利于發(fā)覺頭痛的病變所在。適時恰當?shù)倪x用神經影像學或腰穿腦脊液等輔助檢驗，能為顱內器質性病變提供診療及鑒別診療的根據。Contents1.頭痛的發(fā)病機制2.頭痛的分類與檢查3.

4.急診常見的原發(fā)性頭痛急診常見的器質性頭痛器質性頭痛的病因分類頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛非血管性顱內疾患所致頭痛某些物質或某些物質戒斷所致頭痛感染所致頭痛代謝疾患所致頭痛頭部、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部構造疾患所致頭痛腦神經痛和與中樞性疾患有關的面部疼痛頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛急性創(chuàng)傷慢性創(chuàng)傷硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫其他頭部和（或）頸部創(chuàng)傷。頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦出血、蛛網膜下腔出血囊狀動脈瘤、動靜脈畸形、硬脊膜動靜脈瘺、巨大血管瘤、腦三叉神經或軟腦膜血管瘤?。⊿turgeWeber綜合征）巨細胞動脈炎（GCA）、原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)脈管炎、繼發(fā)性中樞神經系統(tǒng)脈管炎、動脈剝離、動脈內膜剝脫術、頸動脈血管成形術、顱內血管內操作、腦血管造影術腦靜脈血栓形成伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作（MELAS）中樞神經系統(tǒng)良性血管病垂體卒中。蛛網膜下腔出血subarachnoidhemorrhage，SAH一般為腦部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。蛛網膜下腔出血頭痛的發(fā)生原理，是因為血液的直接刺激、血液釋放的化學物質刺激及顱內壓增高引起。蛛網膜下腔出血主要臨床體現(xiàn)為忽然發(fā)生的劇烈頭痛。“新發(fā)生頭痛”最具有臨床意義，病人常描述為“一生中經歷的最嚴重頭痛”，性質難以忍受，如炸裂樣、刀劈樣、搏動樣等。往往后來枕部、頸部疼痛更明顯；或出現(xiàn)項背部、下肢疼痛?？砂閲I吐、畏光、抽搐，嚴重者忽然昏迷或短時間死亡。腦膜刺激征為特有體征，部分伴有顱神經麻痹（III、IV多見）、偏癱、偏盲等。發(fā)病多有激動、用力或排便等誘因。

蛛網膜下腔出血輔助檢驗CT平掃：顯示蛛網膜下腔積血可確診。CT檢驗，安全、敏感、是首選檢驗腰穿顯示CSF血性，可確診SAH數(shù)字血管造影（DSA）：可擬定動脈瘤位置，顯示血管解剖走行、側支循環(huán)及血管痙攣等。診療要點：突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、頸強等腦膜刺激征，檢驗無局灶性神經體征首選頭CT檢驗。如CT不能證明腦池和蛛網膜下腔高密度出血征象。行腰穿可臨床確診。

CT顯示SAH腦池內高密度影蛛網膜下腔出血DSA提醒動脈瘤腦內出血腦出血的臨床體現(xiàn)為：頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀及局灶性神經功能受損的癥狀及體征腦靜脈和靜脈竇血栓形成

CerebralVenousandsinusThrombosis(CVST）最常見的癥狀和體征依次為：頭痛（80-90%）癲癇發(fā)作（40%）局灶性神經功能缺損意識障礙視神經乳頭水腫等少見或罕見的癥狀：海綿竇綜合征蛛網膜下腔出血伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、不足頭痛短暫性腦缺血發(fā)作耳鳴單純的精神癥狀單一或多發(fā)性顱神經損害等CVST臨床癥狀CVST影像學診療：CTCT平掃直接征象三角征（δ征）指增強后上矢狀竇后角可見一空的三角形影，陽性率為70%上矢狀竇呈高密度。條索征指栓塞的靜脈增強前所見，CT平掃見于皮層靜脈、直竇及Galen靜脈等部位高密度。條索征三角征（δ征）CVST伴腦內出血CT雙側橫竇血栓形成MRI靜脈竇血栓形成伴腦內出血MRI巨細胞性顳動脈炎巨細胞性顳動脈炎（giantcelltemporalarteritis）又稱顱外肉芽腫性動脈炎（EGR）、顳淺動脈炎。主要侵犯顳淺動脈和眼動脈。病因不明，可能與遺傳或免疫異常有關。發(fā)病伴明顯頭痛。巨細胞性顳動脈炎本病多發(fā)于50～75歲，女性患病率約為男性的3倍。常有發(fā)燒、無力等前驅癥狀。頭痛為主要癥狀之一。出現(xiàn)一側或雙側顳部劇烈頭痛，早期或晚期出現(xiàn)，呈燒灼或錘擊樣，向頭頂或枕部放散，夜間、咀嚼可加重病側顳淺動脈變粗，迂曲，呈條索性，搏動減弱或消失，沿動脈有觸痛性小硬結。約12%的患者出現(xiàn)動眼、外展神經麻痹，視力障礙，反復發(fā)作后視力喪失，為眼動脈的后睫動脈分支受損造成缺血性視神經病。眼底可見視乳頭水腫、視網膜動脈變細，視網膜絮狀梗死灶、靜脈怒張和繼發(fā)性視神經萎縮巨細胞性顳動脈炎診療

根據中老年患者發(fā)燒連續(xù)兩周以上，一側或雙側顳部疼痛、顳動脈搏動減弱或消失、沿顳動脈觸痛和視力障礙，血沉增快，可臨床確診。如顳淺動脈活檢發(fā)覺巨細胞可支持確診。本病用皮質類固醇治療有特效，可預防視力喪失，早期療效尤佳。巨細胞性顳動脈炎頭痛非常劇烈，及時診療，正確治療十分必要。本病延誤治療可繼發(fā)顱內血管閉塞。

垂體卒中垂體卒中主要體現(xiàn)為忽然發(fā)生顱壓增高的癥狀常有蝶鞍鄰近組織壓迫的癥狀如向上壓迫視覺通路間腦和中腦引起視力下降視野缺損及生命體征變化;向下壓迫丘腦引起血壓體溫呼吸及心律紊亂壓迫側面進入海綿竇引起眼外肌麻痹、三叉神經癥狀及靜脈回流障礙;下丘腦-垂體功能減退的癥狀還有不少垂體卒中患者缺乏原有垂體腺瘤的癥狀遇到原因不明的突發(fā)顱壓增高尤其伴視力障礙眼肌麻痹等壓迫癥狀者應警惕垂體卒中垂體卒中非血管性顱內疾患所致頭痛原發(fā)性顱內高壓繼發(fā)于代謝、中毒或激素原因引起的顱內高壓繼發(fā)于腦積水的顱內高壓低顱內壓（腰椎穿刺后、腦脊液漏）神經結節(jié)病無菌性腦膜炎淋巴細胞性垂體炎顱內新生物鞘內注射癲癇發(fā)作Chiari畸形1型（CM1）。某些物質或某些物質戒斷所致頭痛忽然應用或暴露于一氧化氮（NO）前體、磷酸二酯酶（PDE）克制劑、一氧化碳、酒精、味精、可卡因、大麻、組織胺及降鈣素基因有關肽（CGRP）；藥物濫用引起的頭痛，如麥角胺、舒巴坦、止痛劑、阿片、外源性激素等；物質戒斷，如咖啡因、阿片、雌激素。感染所致頭痛顱內感染如細菌性腦膜炎、淋巴細胞性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬腦膜下積膿；系統(tǒng)性感染如系統(tǒng)性細菌感染、系統(tǒng)性病毒感染、其他系統(tǒng)性感染、人類取得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病、慢性感染等。代謝疾患所致頭痛缺氧和（或）高碳酸血癥如高緯度、潛水、睡眠呼吸暫停，透析高血壓、嗜鉻細胞瘤、高血壓危象、高血壓腦?。幌日鬃影B、子癇；甲狀腺功能減退、禁食。頭面部構造疾患所致頭痛顱骨、頸部疾患，如咽后腱炎、顱頸肌張力障礙眼部疾患，如急性青光眼、屈光不正、隱斜視或斜視（隱性或顯性斜視）、炎性疾患耳部疾患鼻竇炎牙齒、口腔或有關構造疾患顳下頜關節(jié)（TMJ）疾患。急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼是一種以眼壓增高為特征的眼病，多見于女性和50歲以上老年人，發(fā)病時往往是一只眼睛疼痛，并伴有偏頭痛，有的還有惡心嘔吐等癥狀。閉角型青光眼是種致盲率很高的疾病，延誤治療會產生不可逆轉的后果。因為其發(fā)病期長，發(fā)作數(shù)后來可緩解，以及伴有頭痛的癥狀，所以往往被人所忽視，甚至屢見被誤診的現(xiàn)象。腦神經痛和與中樞性疾患有關的面部疼痛腦神經痛：三叉神經痛、舌咽神經痛、中間神經痛、喉上神經痛、鼻睫神經痛、眶上神經痛、枕神經痛頸-舌綜合征、外部壓迫性頭痛、冷刺激性頭痛、構造性損傷造成腦神經或頸上神經根的受壓、刺激或扭曲引起的連續(xù)性疼痛視神經炎、眼的糖尿病性神經病歸因于帶狀皰疹的頭痛或面痛Tolosa-Hunt綜合征眼肌麻痹性“偏頭痛”三叉神經痛器質性頭痛的治療主動尋找病因，針對病因治療對癥治療Contents1.頭痛的發(fā)病機制2.頭痛的分類與檢查3.

4.急診常見的原發(fā)性頭痛急診常見的器質性頭痛原發(fā)性頭痛分類IHS國際頭痛疾病分類第二版1.偏頭痛（Migraine）2.緊張型頭痛（Tension-typeheadache，TTH）3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經性頭痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias）4.其他原發(fā)性頭痛（Otherprimaryheadaches）偏頭痛（Migraine）偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)性頭痛,人群患病率約為5%～10%偏頭痛多在小朋友期或青春期起病,中年期達患病高峰女性比男性多見