傳染病學課件：流行性乙型腦炎完整版

流行性乙型腦炎

epidemicencephalitisB病例介紹女,17歲,中學學生,發(fā)熱、頭痛2天、神志不清半天于8月20日入院；來院前一日上午感發(fā)熱與頭痛，單位醫(yī)務室診治，T39.60C，一般情況尚好，診斷“上感”并治療，癥狀持續(xù)存在，次日發(fā)現(xiàn)神態(tài)恍惚逐漸加重，隨來急診。居住地蚊子較多，周圍有否類似病人不清楚。

T40.5C，P88次/分，R28次/分，BP150/90mmHg；神志不清，煩躁不安，面紅，皮膚未見皮疹、出血及黃疸，心肺檢查正常，腹軟，肝脾未觸及，頸輕度抵抗，克氏癥及布氏癥均陽性，雙側(cè)膝腱反射亢進,巴彬氏征陽性。病例介紹

住院后予以脫水等治療，病情繼續(xù)加重。持續(xù)高熱，昏睡加深，反復頻繁地抽搐，呼吸加快伴明顯紫紺，用退熱藥、脫水及鎮(zhèn)靜止痙藥，癥狀仍無好轉(zhuǎn)，而行氣管切開術，患者抽搐稍有緩解，但呼吸衰竭表現(xiàn)更加明顯而應用人工呼吸機，自主呼吸逐漸消失，一直處于深昏迷狀態(tài)。后因肺部感染并發(fā)敗血癥、感染性休克死亡。

病例介紹流行性乙型腦炎（簡稱乙腦），是由乙腦病毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。經(jīng)由蚊蟲媒介而傳播。有嚴格的季節(jié)性，流行于6～10月，集中于7、8、9三個月，十歲以下兒童最易感染。臨床上以突然起病，高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或昏迷、驚厥為特征。概述Etiology乙型腦炎病毒（encephalitisBvirus）簡稱乙腦病毒，又稱日本乙型腦炎病毒（JapaneseencephalitisBvirus,JBV），屬蟲媒病毒乙組的黃病毒(Flavivirus))科，黃病毒屬，是一種嗜神經(jīng)病毒。形態(tài)：呈球形，直徑約40～50nm，核心為單股RNA，外有脂蛋白套膜，表面有含血凝素刺突，能凝集雞、鴿等紅細胞。Etiology

乙腦病毒易為常用消毒劑所殺滅，不耐熱，56℃30分鐘即可滅活，對低溫和干燥抵抗力較強，在4℃冰箱中能保存一年以上。能在小白鼠腦組織內(nèi)傳代，也能在雞胚、猴腎細胞等中生長。流行病學（epidemiology）流行特征：流行于東南亞及太平洋地區(qū)。高度散發(fā)，少有家庭同時多人發(fā)病。溫帶高峰7、8、9月份（80%～90%）

10歲以下占發(fā)病總數(shù)的80%以上。

Epidemiology

傳染源：人類以及豬、牛、羊、雞、鴨等動物均可受感染。因此，人和動物皆可成為本病的傳染源，豬為最主要的傳染源。Epidemiology

傳播途徑：本病主要通過蚊蟲（庫蚊、伊蚊和按蚊中的某些種）叮咬傳播。同時蚊蟲也是本病毒的長期儲存宿主，越冬蚊可帶病毒過冬到第2年，從蚊卵、蚊幼蟲體亦可分離出病毒。Epidemiology

易感人群：任何年齡均可發(fā)病，10歲以下兒童，尤以2～6歲發(fā)病率更高。發(fā)病機理病毒經(jīng)蚊叮咬侵入人體，進入血液循環(huán)，形成短期的病毒血癥。大多數(shù)人無癥狀或出現(xiàn)輕微的全身癥狀而獲得了免疫；僅有少數(shù)人病毒可通過血腦屏障，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生腦炎。10歲以下兒童患病最多，可能與血腦屏障功能薄弱有關，使病毒易于從血流進入。病理學

病變以腦實質(zhì)炎癥為主

神經(jīng)細胞呈廣泛變性（胞漿內(nèi)Nissl小體消失）和壞死病理學--血管病變

腦實質(zhì)及腦膜血管充血擴張，有大量漿液性滲出，形成腦水腫。血管內(nèi)皮細胞腫脹、壞死、脫落，產(chǎn)生附壁血栓。病理學--細胞浸潤細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生。L和M為主（血管套）。病理學--膠質(zhì)細胞增生

小膠質(zhì)細胞增生，包圍及吞噬變性壞死的神經(jīng)細胞，并可形成膠質(zhì)結節(jié)。病理改變--分布

廣泛，以大腦皮質(zhì)、中腦、丘腦和延腦病變較重。因延腦呼吸中樞受損，或由于大腦皮質(zhì)、下丘腦、橋腦病變抑制了呼吸中樞的功能，可產(chǎn)生中樞性呼吸衰竭。由于腦實質(zhì)炎癥，一般均有顱內(nèi)壓增高癥，嚴重者可形成腦疝，影響呼吸、循環(huán)中樞，如不積極搶救治療，很快就可死亡。嚴重腦組織的破壞是產(chǎn)生后遺癥的主要原因。臨床表現(xiàn)

潛伏期：4～21天，平均2周左右。在潛伏期內(nèi)病毒侵入血液內(nèi)繁殖，大多數(shù)人感染后不出現(xiàn)癥狀，為隱性感染，但機體可獲得免疫。較典型病例的病程大多為兩周左右，大致可分為初期、極期、恢復期、后遺癥期四個階段。臨床表現(xiàn)（初期）

一般起病較急，以發(fā)熱開始，少數(shù)可先出現(xiàn)輕度頭痛，不適或胃納差，惡心等前驅(qū)癥狀，然后開始明顯發(fā)熱。熱度上升快，1～2天內(nèi)高達39～40℃，持續(xù)不退。幼兒在高熱時常伴有驚厥與抽搐。臨床表現(xiàn)（極期）此期約為5-7天，病情發(fā)展迅速高熱不退，可達40℃以上意識障礙，由嗜睡、昏睡、譫妄到昏迷不等。可有定向力障礙。驚厥或抽搐：不同程度的手、足、面部抽搐，重癥可全身抽搐或強直性痙攣，少數(shù)病人可呈軟癱。臨床表現(xiàn)（極期）高熱意識障礙驚厥或抽搐中樞性呼吸衰竭:臨床表現(xiàn)（極期）

中樞性呼吸衰竭的表現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸甚至呼吸暫停。PaO2下降；PaCO2上升。

外周性呼吸衰竭的表現(xiàn)呼吸先增快后變慢，胸式或腹式減弱。發(fā)紺，但是呼吸節(jié)律整齊。PaO2下降；PaCO2降低或者正常，很少增高。臨床表現(xiàn)（極期）

中樞性呼吸衰竭的原因腦實質(zhì)炎癥，尤其是延腦呼吸中樞病變腦水腫顱內(nèi)高壓腦疝低血鈉腦病

外周性呼吸衰竭的原因脊髓病變導致呼吸肌麻痹呼吸道痰液堵塞嚴重肺部感染臨床表現(xiàn)（極期）

腦疝臨床表現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。面色蒼白，噴射性嘔吐，反復或者出現(xiàn)抽搐，肌張力增強，脈搏慢，高熱。昏迷加重或煩躁不安。瞳孔忽大忽小，對光反射遲鈍。巴氏征陽性。臨床表現(xiàn)（極期）

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征乙腦的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多在病程10天內(nèi)出現(xiàn)。有淺反射減弱或消失，深反射先亢進后消失；腦膜刺激征陽，巴氏征陽性；膀胱、直腸麻痹；肢體強制性偏癱或全癱，伴有肌張力升高。

循環(huán)衰竭少見，表現(xiàn)為休克、低血壓和胃腸道出血。臨床表現(xiàn)（極期）

體檢可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，幼兒出現(xiàn)前囟門膨隆。瞳孔對光反應遲鈍、消失或擴大。腹壁、提睪反射減弱或消失，腱反射大多亢進。巴氏征陽性。臨床表現(xiàn)（恢復期）體溫逐漸下降，臨床癥狀不再加重，逐漸減輕、消失。2周可恢復。大部分病人不留任何明顯后遺癥。重癥病人可有遲鈍、癡呆、失語、多汗、流涎、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強直等癥狀。后遺癥6個月后還有精神神經(jīng)癥狀者稱為后遺癥。

嚴重者常遺留反應遲鈍、癡呆、失語、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強直性癱瘓等。經(jīng)積極治療，多數(shù)能在半年內(nèi)恢復，僅個別留有永久后遺癥。臨床類型分型體溫神志抽搐腦膜刺激征/病理征呼衰病程后遺癥輕型38~39清楚無不明顯無5~7d無普通型39~40淺昏迷偶有有無7~10d多無重型40~41昏迷反復明顯有>14d多有極重型>41深昏迷持續(xù)明顯重、迅速很快死亡多有并發(fā)癥支氣管肺炎肺不張敗血癥尿路感染褥瘡應激性潰瘍實驗室檢查血象：白細胞增高（10-20）及中性粒細胞增加，后期淋巴細胞為主。腦脊液：呈無菌性改變。外觀清亮、壓力增高、蛋白質(zhì)增高、氯化物正常、糖正?；蛘咂吆图毎麛?shù)輕度增加。病毒分離：發(fā)病初血液或腦脊液分離病毒可陽性。死后6小時內(nèi)腦組織穿刺分離病毒可陽性，也可作回顧性診斷。實驗室檢查診斷流行病學資料：明顯的季節(jié)性，兒童好發(fā)主要癥狀和體征：起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射征陽性，出現(xiàn)呼吸衰竭等實驗室檢查：WBC計數(shù)增加，腦脊液符合無菌性腦膜炎改變；血清學檢查有幫助鑒別診斷鑒別診斷4.流行性腮腺炎腦膜腦炎：接觸史，冬春季節(jié)，腮腺腫脹。臨床上有先發(fā)生腦膜腦炎后出現(xiàn)腮腺腫大的，如腮腺腫脹不明顯，可作血和尿淀粉酶測定。5.腦型瘧疾：除CNS癥狀和體征外，多有不規(guī)則畏寒、發(fā)熱和出汗，CSF無顯著變化，肝脾多腫大，血涂片可查見瘧原蟲。6.其他病毒性腦炎：柯薩奇病毒（A9、B1-8）、ECHO（4、6、9）、淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒、HSV和其他病毒引起的散發(fā)性腦炎，在臨床上很難與乙腦鑒別，須依靠血清學檢查與病毒分離。流行性腦脊髓膜炎與其他腦膜炎的鑒別

流腦結腦乙腦隱球菌腦炎病原菌腦膜炎雙球菌TB乙腦病毒新型隱球菌起病急性多亞急性急性慢性、亞急性發(fā)熱早期出現(xiàn)較早出現(xiàn)早期出現(xiàn)早期不明顯腦神經(jīng)受累少見多見多見可見CSF細胞數(shù)明顯增加中度增加中度增加輕、中度增加主要細胞NCLCLCLC糖明顯降低明顯降低基本正常明顯降低蛋白質(zhì)明顯增高明顯增高輕度增高中度增高氯化物降低明顯降低基本正常明顯降低涂片查菌腦膜炎雙球菌TB無新型隱球菌其他檢查β2微球蛋白TB硬脂酸乙腦病毒分離莢膜多糖抗原

一般治療

本病尚無特效療法，對癥處理好高熱、抽搐、和呼吸衰竭等危重癥狀，對降低病死率和防止后遺癥，具有重要意義。一般護理：隔離治療，對昏迷病人，應注意口腔、皮膚清潔護理，定時翻身側(cè)臥，受壓部位放置氣墊，應用牙墊或開口器，防止舌咬傷。流質(zhì)飲食，熱量每日不低于35-40Cal/kg，并注意補充維生素B、C以及清涼飲料和葡萄糖液。高熱治療

以物理降溫為主，如冷敷、冰袋放置、30-40%酒精擦浴，冷鹽水灌腸等。

藥物降溫：解熱鎮(zhèn)痛類：雙氯酚酸鈉（迪克樂克），樂松等，也可使用亞冬眠療法。另外：補液。高熱、抽搐治療

伴有抽搐患者可應用亞冬眠療法，冬眠靈（氯丙嗪）與非那根（異丙嗪）各1mg/kg，肌肉注射或靜脈滴注，每4-6小時可重復給藥。并給予水化氯醛或魯米那(對高熱不退、超高熱伴反復抽搐者作為誘導劑)。一般用1-3天，應逐漸減少劑量及延長用藥時間。驚厥的治療因腦實質(zhì)病變導致者：安定：成人10-20mg/次，小兒0.1-0.3mg/kg（不超過10mg/次），im/iv。水合氯醛：成人1-2g/次，小兒100mg/歲/次，（1次不>1g），鼻飼或保留灌腸。苯巴比妥鈉（魯米那）：成人0.1-0.2g/次，小兒5-8mg/kg次，肌肉注射。25%硫酸鎂：0.2-0.4ml/kg/次，肌肉注射，或稀釋后靜注，但推注要慢，注意呼吸抑制及休克（必要時可用鈣劑對抗）。驚厥的治療因腦水腫所致者20%甘露醇或25%山梨醇，1-2g/kg/次，靜脈快滴或推注（20-30分鐘），每隔4-6小時可重復1次，療程2-4天。有腦疝者開始給甘露醇2-4g/kg，或加用速尿或利尿酸鈉氫化考的松：成人100-300mg/d，兒童5-10mg/kg/d，靜脈滴注3-5天，也可用相當劑量的地塞米松。因呼吸道分泌物堵塞所致者吸痰、給氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開呼吸衰竭的治療氧療保持呼吸道通暢減輕腦水腫使用呼吸機呼吸興奮劑改善微循環(huán)呼吸衰竭的治療氣管插管指征突發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止，來不及行氣管切開上呼吸道梗阻有可能2~3天內(nèi)解除呼吸衰竭的治療氣管切開指征呼吸道阻塞短期內(nèi)無法解除，或需要使用人工輔助通氣，如：腦干型呼吸衰竭呼吸肌麻痹深昏迷痰阻假性球麻痹年老體弱者，合并心肺功能不全恢復期癥狀及后遺癥的處理功能訓練促進腦細胞代謝藥物：可用能量合劑、復方磷酸酶片、乙酰谷酰胺、肌苷、維生素等。蘇醒劑