失禁性皮炎不良事件原因分析和整改措施

失禁性皮炎不良事件原因分析和整改措施一、病人基本情況患者XXX，女，82歲，因“頭暈、心悸伴左側肢體乏力半天”門診醫(yī)生診斷：1、大腦動脈血栓形成引起的腦梗塞；2、雙肺炎；3、2型糖尿病；4、慢性胃炎；5、腦萎縮等，于2022年02月11日20：00入住內1科，經治療后2月-20日復查胸部CT示：1、雙肺慢支炎。2、右肺上葉后段磨玻璃樣小結節(jié)（建議隨診）等。XXX主任查房后根據患者情況適當調整治療方案，并改二級護理，繼續(xù)觀察患者病情變化。2-24患者無訴頭暈，左側肢體無乏力，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無頭痛，無發(fā)熱，無胸悶，無胸痛，無心悸、氣促，無腹痛、腹瀉，睡眠尚可，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕性啰音。雙下肢無水腫，四肢肌力5級，肌張力正常。準予出院。2-250：05因乏力、氣促8小時余入住XX市第一人民醫(yī)院心血管內科。病人在總院入院時皮膚狀況：皮疹、失禁性皮炎，面色蒼白，伴雙下肢不對稱凹陷性浮腫。以右下肢為重。帶入失禁性皮炎：1、臀部早期尿失禁失禁性皮炎。2、生殖器早期尿失禁失禁性皮炎。3、右腹股溝皺褶早期尿失禁失禁性皮炎。4、左腹股溝皺褶早期失禁性皮炎。5、肛周皮膚早期尿失禁失禁性皮炎。帶入壓力性損傷：無。二、不良事件經過由于家人沒時間陪護病人，在本院住院10余天都是請醫(yī)院陪護公司人員照顧。入院時沒發(fā)現(xiàn)褥瘡，出院回家沖涼時卻發(fā)現(xiàn)了大片褥瘡。病情還沒得到控制就出院了。出院當晚約22點又請沙浦救護車轉送入住XX市第一人民醫(yī)院。家屬向陳冬梅書記時間反饋病人情況。三、不良事件調查情況1、病人入院時神清，皮膚完好，左側肢體乏力，生活部分自理，大小便正常，按醫(yī)囑給予一級護理。2、家屬請XX公司陪護一對一服務，據了解當時內一科陪護2人，共同照顧5-6個病人。3、入院初期病人由于肢體乏力，行動不便，長時間臥床。護士每班床邊交接班時都有進行皮膚交接，當時并無發(fā)現(xiàn)皮膚異常情況。4、病人入院后有偶爾小便失禁的癥狀，陪人建議家屬買紙尿褲給病人使用，護士發(fā)現(xiàn)病人有使用紙尿褲但無及時向主管醫(yī)生反饋并采取相應的措施（再次進行壓瘡風險評估）。5、據了解患者病情好轉后，經常要求陪人協(xié)助上洗手間大小便，由于陪護人員怕麻煩，所以長期幫病人穿紙尿褲并以天氣冷為由，無及時幫病人更換紙尿褲并清潔皮膚。6、出院前3天護士查房發(fā)現(xiàn)患者肛周皮膚潮紅，護士囑陪護要勤換紙尿褲，換后及時清洗皮膚，保持皮膚干潔。但護士無及時將皮膚情況報告主管醫(yī)生并記錄。四、不良事件原因分析（一）護理人員方面（1）護士風險防范意識差、責任心不強，交接班制度落實不到位，發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)潮紅，只告知陪護勤換紙尿褲，保持皮膚干潔，無落實跟蹤記錄，也未及時報告主管醫(yī)生落實相應措施。（2）護士病情觀察不到位，對患者動態(tài)評估不仔細，專業(yè)知識不過關，出現(xiàn)問題沒有及時與患者家屬進行溝通，反饋病人情況，缺乏宣教引起矛盾。（3）科護長查房督導不到位，護士思想松懈。（4）對陪護人員的監(jiān)管、培訓不到位。（二）陪護人員方面（1）陪護人員工作態(tài)度不端正，照顧病人不周，導致護理質量下降。（2）陪護人員工作責任心不強，愛心欠缺。（3）陪護人員無履行與家屬簽約一對一服務。一人護理多個病人。五、護理事件整改措施。（一）護理人員方面（1）積極電話回訪詢問患者現(xiàn)時的疾病情況，向家屬道歉，安慰家屬。已爭取他們的諒解。（2）立即組織全科護理人員進行培訓學習：進一步深化學習壓瘡防范相關制度，學習標準，嚴格掌握評分標準，正確評估高危患者的壓瘡風險，保證高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率達到100%。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚異常，無論是院內發(fā)生還是院外帶入，積極采取相應護理措施，即時報告主管醫(yī)生及護士長，由護士長核查并提出實施方案，必要時請護理會診。強調患者住院期間無家屬陪護，護士工作中應該做到勤觀察、勤巡視、勤整理，發(fā)現(xiàn)病人有異常情況，及時與家屬溝通。（3）將此次不良事件向全院護理人員通報，要求各臨床科室組織學習，舉一反三。促使全院護理質量持續(xù)改進。（4）科室加強陪護人員培訓，使陪護人員掌握科室生活護理知識，發(fā)現(xiàn)異常情況懂得及時向護士或醫(yī)生報告。（5）完善優(yōu)質護理方案。（二）陪護公司方面1、陪護人員XXX節(jié)后屢屢犯規(guī)，解除其與XX公司的相關協(xié)議，不再錄用。2、就此事對全體員工進行培訓，對現(xiàn)有員工加強責任心，愛心教育，落實公司相關制度，對造成患者出現(xiàn)褥瘡或其它問題的員工，公司根據情節(jié)輕重給予相應處罰。3、公司經理加強督查，駐場主管加強巡查，并有巡查記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。4、患者出入院第一時間做好全面體表檢查，發(fā)現(xiàn)褥瘡，濕疹，紅腫的部位，記錄并同家屬溝通。5、落實監(jiān)管制度，如：一個陪護人員不能同時照顧3個以上的病人；簽約一對一服務