呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)

呼吸機參數(shù)的設(shè)置雅安市第二人民醫(yī)院急診科：張亮杰

呼吸機參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機的工作原理呼吸機參數(shù)的初始設(shè)置

呼吸機參數(shù)的設(shè)定呼吸機使用方法機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的管理呼吸機的撤離呼吸機的工作原理

氣源壓：0.3Mpa——0.5Mpa1mmHg=0.133kpa1cmH2O≈0.1kpa1mmHg=1.36cmH2O1Mpa=1000kpa呼吸機操作步驟呼吸機使用之前的準備工作:氧氣源壓力是否足夠、呼吸機狀態(tài)、管路連接、濕化瓶水量、氣道溫度計、氧電池監(jiān)測等，有條件可以做SST程序檢測。以Mindray呼吸機SynoVentE5為例開機：空壓機-濕化瓶-主機關(guān)機：主機-濕化瓶-空壓機呼吸機參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸機的基本原理呼吸機參數(shù)的初始設(shè)置呼吸機參數(shù)的設(shè)定呼吸機使用方法機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的管理呼吸機的撤離呼吸機參數(shù)的初始設(shè)置參數(shù)建議設(shè)定說明通氣模式A/C、SIMV（＋PSV）PCV：肺炎、肺水腫、ARDSVCV：哮喘潮氣量8-12ml/kg每分通氣量4-10L/minMV=Vt×RR呼吸頻率12-20次/分生理呼吸頻率的2/3即可FiO20.5-1.0為防止氧中毒應(yīng)當盡快調(diào)制0.5以下PEEP2~4cmH2O如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg,可使用7cmH2O以上根據(jù)需要調(diào)節(jié)PIP（氣道峰壓）10~15mmHg10~30mmHgI:E1:1.5~2限制性1:1;阻塞性1:2~3呼吸機參數(shù)的初始設(shè)定參數(shù)建議設(shè)定說明吸氣流率5-20L/sL/s=潮氣量×60/Ti吸氣平臺0.3~3s<Ti15%平均氣道壓MAP8~10cmH2O氧合指標確定報警限30~50cmH2O設(shè)定峰壓之上5~10cmH2O同步觸發(fā)靈敏度-2~-4cmH2O0.1L/s（綠區(qū)）濕化穩(wěn)定35℃低溫復蘇病人可以選擇40℃，而高熱病人可選擇適當?shù)偷臏囟?一）通氣模式的選擇完全機械通氣部分機械通氣其他附加模式特殊通氣模式IPPV,CMV,PRVCVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVMMV控制模式

容量控制VolumeControl

壓力控制PressureControl

2.支持模式壓力支持PressureSupport3.自主呼吸持續(xù)氣道正壓CPAP

ContinuousPositiveAirwayPressure

混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步間歇指令通氣SIMV(VC)+PS同步間歇指令通氣SIMV(PC)+PS

重癥肺炎肺水腫肺出血ARDS新生兒(VCV)哮喘撤機自主呼吸較弱者OH5:020CPAP通氣波形自主呼吸OSAS（呼吸暫停綜合征）先心病新生兒嬰幼兒不適合有創(chuàng)吸氣相呼氣相峰壓值PIPOH5:023SIMV（VC）模式參數(shù)設(shè)置控制通氣相關(guān)參數(shù)支持通氣相關(guān)參數(shù)呼吸模式探討機械通氣與保護性通氣策略機械通氣與保護性通氣策略的定義機械通氣的基本原理呼吸機的分類機械通氣適應(yīng)證機械通氣的模式呼吸機參數(shù)的設(shè)定呼吸機使用方法機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的管理呼吸機的撤離呼吸機參數(shù)進一步調(diào)節(jié)PaO2升高降低氧濃度，逐漸降低PEEPPaO2降低增加氧濃度，增加PEEP，延長吸氣時間PaCO2升高增加通氣量，增加PIP，增加呼吸頻率PaCO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔最佳血氣參數(shù)：

pH7.35~7.45PaO250~80mmHgPaCO240~50mmHg血氣：酸堿度（pH）

反映H+濃度的指標，以H+濃度的負對數(shù)表示。正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸中毒（失代償）；

pH>7.45堿中毒（失代償）Henderson-Hasselbalch方程式

[HCO3]pH=pKa+log----------------

[H2CO3]PaCO2

PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標，代表物理溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。正常值：35~45mmHg。

PaCO2<35mmHg，原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸；

PaCO2>45mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿。PaO2

動脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。正常值：80~100mmHg。隨年齡增大而降低。

PaO2=(100－0.33×年齡)mmHg。SaO2

動脈血中Hb實際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。氧含量

SaO2=------------X100%

氧容量正常值：93%~99%。氧解離曲線和P50正常值：24~28mmHg。

P50

↑

：曲線右移，Hb與O2親和力降低，有利于釋氧。

P50

↓

：曲線左移，Hb與O2親和力增加，不有利于釋氧。影響因素：pH、溫度、2,3-DPGP50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，SaO2為

50%時的PaO2。

碳酸氫根（HCO3-）

HCO3-是反映代謝方面情況的指標。

實際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測得的HCO3值。正常值：22~27mmol/L。

標準碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%時測得的HCO3-

含量。不受呼吸因素的影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲量的多少，正常值：22~27mmol/L碳酸氫根（HCO3-）

健康人AB=SB，

AB>SB：存在呼酸

AB<SB：存在呼堿剩余堿（BE）

在標準條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg時將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸

BE>+3mmol/L：代堿

酸堿失衡的診斷1、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）？酸中毒或堿中毒？2、分清單純性或混合性酸堿失衡？3、陰子間隙（aniongap，AG）分清酸中毒或堿中毒？

PH<7.40提示原發(fā)失衡可能為

酸中毒

PH>7.40提示原發(fā)失衡可能為

堿中毒分清單純性或混合性酸堿失衡？

PaCO2↑同時伴HCO3-↓

，必為呼酸合并代酸

PaCO2↓同時伴HCO3-↑

，必為呼堿合并代堿

不同酸堿失衡類型的血氣改變酸堿失衡類型

pHPaCO2HCO3-BE

呼吸性酸中毒

↓↑（稍↑）=

呼吸性酸中毒代償

=↑↑↑

呼吸性堿中毒

↑↓（稍↓）=呼吸性堿中毒代償

=↓↓↓

代謝性酸中毒

↓=↓↓代謝性酸中毒代償

=↓↓↓代謝性堿中毒

↑=↑↑代謝性堿中毒代償

=↑↑↑

呼酸并代酸

↓↑↓↓

呼堿并代堿

↑↓↑↑

呼酸并代堿

↑=↓↑↑↑

呼堿并代酸

↑=↓↓↓↓陰子間隙（AG）

血清中所測得的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。

AG=（Na++K+）－（Cl—+HCO3-

）正常值：8~16mmol/LAG↑：代酸、脫水、低K+，Ca2+、Mg2+

AG↓：未測定陰離子濃度↓

（細胞外液稀釋、低蛋白血癥）未測定陽離子濃度↑

（高K+，Ca2+、Mg2+、多發(fā)性骨髓瘤ARDS肺順應(yīng)性變化VPP1P2FRCARDSCp允許高碳酸血癥將潮氣量由通常的10～15ml/kg變?yōu)?～8ml/kg允許PaCO2在50～60mmHg允許為pH7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)使氣道壓力控制在安全水平40cmH2O18cmH2O60cmH2O機械通氣與保護性通氣策略機械通氣與保護性通氣策略的定義機械通氣的基本原理呼吸機的分類機械通氣適應(yīng)證機械通氣的模式呼吸機參數(shù)的設(shè)定保護性通氣策略的提出呼吸機使用方法機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的管理呼吸機的撤離機械通氣并發(fā)癥機械通氣并發(fā)癥機械通氣對生理的影響機械通氣與保護性通氣策略機械通氣與保護性通氣策略的定義機械通氣的基本原理呼吸機的分類機械通氣適應(yīng)證機械通氣的模式呼吸機參數(shù)的設(shè)定保護性通氣策略的提出呼吸機使用方法機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的管理呼吸機的撤離機械通氣的管理病情及生命體征監(jiān)護，血氣分析機械通氣監(jiān)護：氣道護理 氣管插管和呼吸機工作狀態(tài) 完成各種記錄及時排除故障： 氣道壓力過高，呼吸對抗，通氣量異常機械通氣管理的目標確保氣流通道暢通

ET位置，導管扭轉(zhuǎn)，痰痂呼吸機無報警無氣壓傷、肺不張無繼發(fā)感染病人安靜，無掙扎呼吸道護理目的：保持氣流輸送通暢 清除分泌物，防止結(jié)痂方法：1.環(huán)境要求：溫度，濕度，空氣，地面桌面

2.設(shè)備要求：

(1)呼吸機管道：

(2)氣管插管、吸痰管：

(3)喉鏡、開口器、復蘇囊：

(4)呼吸機空氣壓縮機過濾網(wǎng)

(5)急救車及藥品

呼吸道護理3.體位要求：患兒頭部，四肢。4.翻身拍背吸痰步驟：Q6H，適應(yīng)證，目的。

(1)

宜兩人協(xié)同操作，注意無菌操作(2)選擇吸痰管。

(3)翻身注水。5.定期氣道培養(yǎng)：1～2周一次機械通氣與保護性通氣策略機械通氣與保護性通氣策略的定義機械通氣的基本原理呼吸機的分類機械通氣適應(yīng)證機械通氣的模式呼吸機參數(shù)的設(shè)定呼吸機使用方法機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的管理呼吸機的撤離呼吸機撤離的指征原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定自主呼吸恢復，有效通氣量足夠IMV模式RR<10，F(xiàn)iO2<0.4時，血氣正?？人杂辛?，分泌物減少，吸痰耐受性好機械呼吸的撤離撤機時間： 撤離速度，呼吸代償能力撤機過程： CMV…IMV…CPAP…撤機拔管撤機中的幾個問題: 病情變化,血氣分析,喉水腫防治 撤機前后監(jiān)護撤機拔管前準備

拔管前半小時，靜脈給地塞米松

0.5mg/kg，或氫化可的松5mg/kg。拔管前吸出胃內(nèi)容物，禁食4~6小時。保持靜脈開放8~24小時。做好再次插管的準備。撤機拔管時操作

充分拍背吸痰。然后氣囊加壓給氧下，以避免肺泡萎陷。拔管后立即給予患兒吸氧。再次清潔鼻咽部及口腔分泌物，聽診兩肺呼吸音，檢查兩肺通氣情況。如患兒舌后墜，可托起下頜，或放置口咽通氣道，以保證呼吸道通暢。拔管后護理

1．吸氧12～24小時以上，吸入氧濃度一般較原吸入氧濃度高5%~10%。可給予NCPAP持續(xù)正壓通氣。2.霧化吸入普米克令舒0.5~1mg/次，q1~4h，以防治喉頭水腫。3．勤吸痰、保持呼吸道通暢。4．心電呼吸監(jiān)護24小時。拔管后護理

5．拔管后禁食8~24小時，如有喉頭水腫等合并癥，應(yīng)鼻飼喂養(yǎng)，直至癥狀改善。6．避免給患兒應(yīng)用有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜劑。若呼吸表淺，可適當應(yīng)用呼吸興奮劑，如氨茶堿5mg/kg，此后1~2mg/kg，8~12小時一次；納洛酮0.1mg/kg,4~6小時一次。7．拔管后24小時內(nèi)適當控制入量，一般患兒可按1200ml/m2計算，以避免加重喉頭水腫。8．拔管后1~2小時復查血氣。謝謝！Thankyou!機械通氣方式的選擇

雅安市第二人民醫(yī)院急診科張亮杰

機械通氣方式的選擇一、呼吸機的臨床分類二、通氣模式的分類三、通氣模式簡介

不同呼吸模式特點

潮氣量頻率C機器機器A機器病人SIMV指令機器機器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機器病人機械呼吸的撤離撤機時間： 撤離速度，呼吸代償能力撤機過程： CMV…IMV…CPAP…撤機拔管撤機中的幾個問題: 病情變化,血氣分析,喉水腫防治 撤機前后監(jiān)護常頻通氣參數(shù)選擇流率(F)：定壓型5～20L/min吸呼比(I/E)：1:1～1:2吸氣時間(IT):0.5～1sec吸入氧濃度(FiO2):0.3～0.6(>0.6,<24h)呼氣末正壓(PEEP/CPAP):0.2～0.6kPa(<1)壓力觸發(fā)(sens):－0.1～－0.3kPa濕化溫度(T):32～36℃謝謝大家！六、呼吸機參數(shù)進一步調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度以后選擇能夠達到滿意的水平的最低FiO2多數(shù)學者認為滿意的PaO2為60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.7 2天1.0 24小時六、呼吸機參數(shù)進一步調(diào)節(jié)PEEP作用保持氣道開放減少肺泡動脈氧分壓差，促進氧合防止肺泡萎陷適應(yīng)癥在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達滿意的PaO2時方法通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門實現(xiàn)PEEP使用范圍5～20cmH2O<5cmH2O通常沒有明顯的作用>20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變最佳PEEP保證心臟輸出量不變保證靜脈血氧飽和度不下降保證病人血氧供應(yīng)時，使氣道壓力最低如果使用PEEP時氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP氧輸送=O2

含量×心輸出量O2

含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.003呼吸機使用期間應(yīng)當注意的參數(shù)Vd/Vt是反映病人危重程度的一個指標正常為0.2～0.35Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.40呼吸機使用期間應(yīng)當注意的參數(shù)順應(yīng)性單位壓力變化引起的容量變化，反應(yīng)肺和胸廓的堅硬或柔軟程度順應(yīng)性＝ΔV/ΔP動態(tài)順應(yīng)性(CD)＝潮氣量/（峰壓-PEEP） 正常:50-80ml/cmH2O靜態(tài)順應(yīng)性（CT)＝潮氣量/(平臺壓-PEEP)正常：60-100ml/cmH2OCTCD呼吸機進一步調(diào)節(jié)吸氣峰流速壓力切換型呼吸機，吸氣流速將決定病人的潮氣量低流速主要受順應(yīng)性影響，高流速受氣道阻力影響大流速過快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時間延長流速過慢呼吸機進一步調(diào)節(jié)吸氣末正壓作用促進小氣道開放改善肺內(nèi)氣體的分布改善肺泡中氧的彌散為計算順應(yīng)性提供時間通常設(shè)定時間10～15%最長20%副作用肺內(nèi)積氣增加導致氣壓傷氣道峰壓上升導致循環(huán)障礙壓力監(jiān)測氣道峰壓氣體量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力平臺壓只反映彈性回縮力峰壓升高而平臺壓不變:導管堵塞氣道被分泌物阻塞急性