醫(yī)患之間的三種法律關(guān)系

醫(yī)患之間的三種法律關(guān)系摘要：醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義之分，醫(yī)患法律關(guān)系不能一概而論，應(yīng)依照醫(yī)療工作的不同含義作具體的界定。筆者以為醫(yī)患關(guān)系有行政法律關(guān)系、效勞合同關(guān)系和消費(fèi)關(guān)系三種。關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系行政合同消費(fèi)法律關(guān)系 醫(yī)患之間法律關(guān)系的性質(zhì)最近幾年不按期可說(shuō)是爭(zhēng)辯紛紛、莫衷一是，有人以為醫(yī)療衛(wèi)生是公益福利事業(yè)，醫(yī)方履行的是一種社會(huì)公共職務(wù)，因此，醫(yī)患關(guān)系是行政法律關(guān)系；有人以為醫(yī)患之間是醫(yī)療效勞合同關(guān)系；有人以為醫(yī)患關(guān)系中患者是花錢(qián)買(mǎi)健康而且處于弱者地位，醫(yī)患關(guān)系是消費(fèi)關(guān)系。筆者以為，這幾種說(shuō)法都有失偏頗，醫(yī)患關(guān)系有狹義和廣義之分，廣義的醫(yī)患關(guān)系指的是醫(yī)務(wù)人員（包括參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)院全部職工）在從事醫(yī)療事業(yè)中和患者（包括其代理人、近親屬和利害關(guān)系）之間的關(guān)系，而那個(gè)地址的醫(yī)療包括醫(yī)療診治，醫(yī)療科研和教學(xué)、醫(yī)療后勤治理等；狹義的醫(yī)患關(guān)系僅指醫(yī)生在為患者提供診治技術(shù)和知識(shí)而成立的關(guān)系。醫(yī)患法律關(guān)系不能一概而論，應(yīng)依照醫(yī)療工作的不同含義作具體的界定。一、醫(yī)患之間的行政法律關(guān)系目前，我國(guó)調(diào)整醫(yī)療行為的法律法規(guī)很多都帶有公法的性質(zhì)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、治病救人、愛(ài)惜人民健康的神圣職責(zé)?！边@確實(shí)是從公法的角度規(guī)定了醫(yī)師應(yīng)具有的職業(yè)道德?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》還從許多方面規(guī)定了醫(yī)師違背職業(yè)道德的法律責(zé)任。醫(yī)方的醫(yī)療行為有時(shí)帶有強(qiáng)制的性質(zhì)。一是醫(yī)方在任何情形下無(wú)權(quán)拒絕患者的醫(yī)治要求，如患者病情超出醫(yī)生的專業(yè)或醫(yī)治能力，醫(yī)生應(yīng)指示患者轉(zhuǎn)醫(yī)。醫(yī)生不能因?yàn)榛颊邿o(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)而拒絕對(duì)患者的醫(yī)治?！秱魅静》乐畏ā芬?guī)定了醫(yī)生對(duì)甲類傳染病或疑似傳染病的患者必需實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)治和強(qiáng)制隔離?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》都規(guī)定在發(fā)生嚴(yán)峻要挾人民生命健康的緊急情形時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)遣。上述規(guī)定是公法給予醫(yī)生的公共職責(zé)，醫(yī)生在履行以上職責(zé)時(shí)，事實(shí)上已經(jīng)超出作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中一個(gè)自大盈虧的經(jīng)濟(jì)主體的責(zé)任。而在履行以上職責(zé)時(shí)，如發(fā)生過(guò)失而讓醫(yī)方負(fù)行政和民事的雙重法律責(zé)任，這明顯對(duì)醫(yī)方有失公平。醫(yī)方在行使以上醫(yī)療行為時(shí)，已具有行政行為的執(zhí)法性、單方性、權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一性。對(duì)甲類傳染病病人的強(qiáng)制醫(yī)治和隔離、對(duì)無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)患者的醫(yī)治都是法律對(duì)醫(yī)方的授權(quán)行為，都不是成立在平等互利的民事法律關(guān)系上，這不僅是醫(yī)方的權(quán)利，也是醫(yī)方的義務(wù)。醫(yī)方在行使以上行為時(shí)和患者的關(guān)系是一種行政法律關(guān)系。筆者以為應(yīng)立法規(guī)定對(duì)醫(yī)生在行使以上醫(yī)療行為時(shí)付出的本錢(qián)給予行政補(bǔ)助。相關(guān)案例；瞿某某訴江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院因打算免疫預(yù)防接種事故致其人身?yè)p害補(bǔ)償案：1994年6月3日，瞿某某的母親按規(guī)定帶瞿某某到指定地址省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院兒?？谱⑸洹鞍侔灼啤比?lián)針的第一針《1994年6月18日，瞿某某父母發(fā)覺(jué)矍某某左腳下垂，足趾活動(dòng)遲緩，左腳無(wú)力，即向有關(guān)部門(mén)反映情形，并帶瞿某某在南京市多家醫(yī)院診治。經(jīng)上海醫(yī)科大學(xué)附屬兒科醫(yī)院手術(shù)探查，確診瞿某某為注射性左坐骨神經(jīng)損傷。1995年，原告知至法院請(qǐng)求判令被告江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院承擔(dān)原告的一切損失193458元及爾后再次手術(shù)的費(fèi)用。審理中，于同年10月，南京市中級(jí)人民法院法醫(yī)鑒定中心對(duì)瞿某某的病因作出鑒定結(jié)論：瞿某某左坐骨神經(jīng)損傷系注射所致。1996年9月，南京市鼓樓區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)對(duì)瞿某某病例作出鑒定稱：本例系醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷，不屬醫(yī)療事故范圍。一、二審法院均以為，本案醫(yī)務(wù)人員從事的不是診療護(hù)理行為而是預(yù)防接種行為，因此不屬醫(yī)療事故爭(zhēng)議范圍。故按《民法通那么》的補(bǔ)償方式，裁決被告對(duì)原告進(jìn)行全額補(bǔ)償。①筆者以為，一、二審法院的裁決是不公正的，即便最狹義的醫(yī)療行為也包括以醫(yī)治、預(yù)防疾病和保健為目的依托醫(yī)方知識(shí)和技術(shù)進(jìn)行的診斷和醫(yī)治。預(yù)防接種中因過(guò)失行為造成患者人身?yè)p害的事故一樣適用于有關(guān)醫(yī)療事故處置的法律法規(guī)。而且，醫(yī)方在預(yù)防接種中因履行公法上的義務(wù)卻要負(fù)私法上的民事責(zé)任，對(duì)醫(yī)方來(lái)講也顯苛刻。世界各國(guó)大多立法對(duì)因預(yù)防接種而受害之人，都規(guī)定由國(guó)家給予補(bǔ)償。德國(guó)認(rèn)許受害者對(duì)國(guó)家主張“捐軀補(bǔ)償請(qǐng)求權(quán)”，且不必證明接種者的過(guò)失;法國(guó)立法也承認(rèn)國(guó)家之“無(wú)過(guò)失須補(bǔ)償責(zé)任”；日本立法規(guī)定預(yù)防接種事故受害者得請(qǐng)求國(guó)家支付醫(yī)療費(fèi)及醫(yī)療津貼；美國(guó)也實(shí)施疫苗損害補(bǔ)償制度，針對(duì)兒童因疫苗接種所引發(fā)的損害或死亡，給予補(bǔ)償。②我國(guó)從公共利益的角度對(duì)醫(yī)務(wù)人員設(shè)定了許多義務(wù)，但對(duì)醫(yī)務(wù)人員因履行公法義務(wù)引發(fā)的損害的法律責(zé)任卻沒(méi)有規(guī)定。二、醫(yī)患之間的效勞合同關(guān)系咱們平常所說(shuō)的“求醫(yī)”確實(shí)是患者到醫(yī)院請(qǐng)求醫(yī)生給予醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)的效勞，這種基于以醫(yī)治、預(yù)防疾病或保健為目的的醫(yī)療行為而形成的醫(yī)患關(guān)系是一種民事合同關(guān)系。有人說(shuō)，患者到醫(yī)院的目的是花錢(qián)買(mǎi)健康，是消費(fèi)關(guān)系，可是從合同理論來(lái)講，合同是兩邊契約的結(jié)果，只有一方的意愿固然達(dá)不成合同。若是說(shuō)，患者花錢(qián)買(mǎi)健康是一種要約，那么，有哪個(gè)醫(yī)生敢許諾收了錢(qián)就能夠給患者健康。醫(yī)療效勞和其他效勞不同的是，醫(yī)療行為面對(duì)的是極為復(fù)雜的個(gè)體的生命，個(gè)體生命的隱秘對(duì)再精湛的醫(yī)生來(lái)講也是一個(gè)謎。而且醫(yī)學(xué)科學(xué)有太多的未知領(lǐng)域，這便決定了醫(yī)療效勞行為具有比其他效勞行業(yè)更多的不確信因素，每一項(xiàng)不確信因素都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)成因。因此把患者看成消費(fèi)者看待，以為患者到醫(yī)院是“花錢(qián)買(mǎi)健康”，這是不科學(xué)的。求醫(yī)應(yīng)該是患者花錢(qián)買(mǎi)醫(yī)者的“仁術(shù)”。醫(yī)患之間形成的合同標(biāo)的不是醫(yī)療結(jié)果而是一個(gè)不確信的效勞進(jìn)程。而且，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)率在鄉(xiāng)村醫(yī)生和大城市醫(yī)院有不同，對(duì)低級(jí)醫(yī)師和高級(jí)醫(yī)師有不同?；颊呦虻图?jí)醫(yī)師求醫(yī)，卻要求取得高級(jí)醫(yī)師那樣的技術(shù)效勞，這對(duì)醫(yī)生來(lái)講是不公平的。明確醫(yī)患之間的這種合同關(guān)系，咱們就可從制度上讓患者一起參與醫(yī)療行為，落實(shí)患者的知情權(quán)和同意權(quán)，而對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)卻可由兩邊約定，只要這種約定是合法的，就應(yīng)當(dāng)取得履行。目前一些醫(yī)院紛紛在自己的醫(yī)療效勞中強(qiáng)化合同意識(shí)，向病人推出“病人約章”，全面地向病人說(shuō)明就醫(yī)的各類權(quán)利和義務(wù)，表現(xiàn)了人性化的效勞內(nèi)容。在立法上應(yīng)盡可能制定醫(yī)療事故的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。此刻由于沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療事故鑒定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療事故全由專家說(shuō)了算，造成消極的醫(yī)療，醫(yī)方為了愛(ài)惜自己，不敢斗膽采納高新技術(shù)，盡可能多做各類檢查。要通過(guò)立法標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)患兩邊的權(quán)利和義務(wù)，成立一起參與型的醫(yī)患關(guān)系，愛(ài)惜醫(yī)患兩邊的權(quán)益。相關(guān)案例梅根，男，87歲，武鋼走運(yùn)公司退休職工?；加泄晒穷i骨折。股骨頸骨折是老年人的一種常見(jiàn)的疾病，由于股骨頸的血液供給差，常常難以愈合。因此，醫(yī)生關(guān)于老年股骨頸骨折病人經(jīng)常使用人工股骨頭置換術(shù)。面對(duì)如此一個(gè)高齡、高危的病人，醫(yī)生們給他進(jìn)行了周密的術(shù)前預(yù)備：心電圖發(fā)覺(jué)病人有心肌缺血，房室交壤性早搏；肺功能檢查顯示有混合性通氣功能障礙；內(nèi)科會(huì)診診斷為肺心病、心功能不全、慢性支氣管炎并肺部感染、右上肺結(jié)核。在住院期間，老人又兩次發(fā)生疝嵌頓，都通過(guò)值班醫(yī)師手法復(fù)位還納。武鋼二醫(yī)院外科醫(yī)生們通過(guò)討論，以為股骨頭置換手術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大。但是，疾病的折磨使老人痛不欲生，曾前后3次在病床上自縊，都被家眷和同房的病友發(fā)覺(jué)。自殺不成，老人就絕食，看見(jiàn)老人在無(wú)情地自我摧殘，家眷看在眼里，心如刀絞。就技術(shù)而言，人工股骨頭置換術(shù)并非是難度專門(mén)大的手術(shù)，該院已有數(shù)十例手術(shù)成功的體會(huì)，完成如此一例手術(shù)應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題。可是，面對(duì)如此一例病情復(fù)雜的高齡病人，加上日趨增多的醫(yī)療糾紛，又有誰(shuí)不可怕呢？最后，患者親屬經(jīng)協(xié)商決定，為了使醫(yī)生解除后顧之憂，為親人解除痛楚，明確提出來(lái)要進(jìn)行醫(yī)療公證。1999年3月3日，病人的兒子周林祥和武鋼二醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員一路到公證處辦理了公證手續(xù)。隨后，醫(yī)院進(jìn)行了反復(fù)的研究、論證，制訂了周密的麻醉和手術(shù)方案，順利地完成了手術(shù)。③筆者并非贊同每一患者都和醫(yī)方簽定書(shū)面或口頭合同乃至于進(jìn)行合同公證。但本案例說(shuō)明確信醫(yī)患之間在診療進(jìn)程中的合同關(guān)系，可促使醫(yī)方履行告知義務(wù)，提供真實(shí)而充分的信息給患者，包括診斷結(jié)論、采取的醫(yī)治方法、手術(shù)方案、相應(yīng)的療效、手術(shù)成功的機(jī)率、潛在的風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案、可能的并發(fā)癥等。醫(yī)方應(yīng)盡可能地?cái)M訂多種醫(yī)治方案供患方選擇。固然，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意告知的“技術(shù)”，要考慮患者的文化水平、語(yǔ)言背景、明白得能力、知情程度、意識(shí)狀況、環(huán)境壓力等。醫(yī)療合同公證明際上確實(shí)是對(duì)醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)和患者的知情與同意的法律證明。主若是對(duì)病人、醫(yī)生兩邊都有一個(gè)約束，既幸免病人在手術(shù)以后變卦，也幸免醫(yī)生竄改手術(shù)同意書(shū)。三、醫(yī)患之間的消費(fèi)關(guān)系隨著醫(yī)院經(jīng)營(yíng)體制改革的深切，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效勞項(xiàng)目不斷擴(kuò)大，醫(yī)方不僅通過(guò)醫(yī)療技術(shù)和知識(shí)為患者效勞，而且將為患者提供藥品、飲食、娛樂(lè)等效勞，乃至還為患者親屬提供食住。這些效勞與其它的經(jīng)營(yíng)者為消費(fèi)者提供的效勞性質(zhì)上都是相同的，即具有固定性、反復(fù)性、持續(xù)性的營(yíng)業(yè)行為，而它不具有醫(yī)療技術(shù)效勞的不確信性，醫(yī)患之間的糾紛的核心也不是醫(yī)療技術(shù)和責(zé)任的事故。如拿了假藥、錯(cuò)藥給患者造成患者人身?yè)p害，這種情形與經(jīng)營(yíng)者賣(mài)假貨、錯(cuò)貨性質(zhì)是相同的。相關(guān)案例：2000年12月4日，呼市土左旗文物館會(huì)計(jì)可瑞珍女士因患傷風(fēng)到內(nèi)蒙古醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就醫(yī)，并按院方診斷程序做了CT片檢查。第二天，可瑞珍的丈夫段建國(guó)從CT室取得了CT照片，內(nèi)科的敖姝真醫(yī)生觀測(cè)、診斷后說(shuō)：“患者腦部構(gòu)相像六七十歲年齡人的大腦。”并在CT片檢查報(bào)告單后寫(xiě)下了診斷結(jié)果:輕度腦萎縮，同時(shí)開(kāi)了處方，告知患者能夠回家按處方購(gòu)約醫(yī)治。12月6日，可瑞珍開(kāi)始按著敖醫(yī)生的處方購(gòu)藥醫(yī)治。在用藥期間，可瑞珍明顯地感到“惡心、失眠、燥熱、易怒、心悸、精神恍忽、腿腫”。2001年10月29日，可瑞珍因放避孕環(huán)到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，在出示病歷時(shí)，醫(yī)生驚訝地發(fā)覺(jué)，可瑞珍手里拿的CT片全然不是她本人的，而是一名叫“高振風(fēng)”的43歲的男性。后經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)院醫(yī)務(wù)處核實(shí)，是因CT室工作人員疏忽，將另外一人的CT片錯(cuò)給了可瑞珍。出于對(duì)吃了那么多不該吃的藥的后怕，可瑞珍不得已住進(jìn)了內(nèi)蒙古第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)醫(yī)治?？扇鹫浞驄D多次找內(nèi)蒙古醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)商處置此事。內(nèi)蒙古醫(yī)院給患者的文字回答是“因CT室工作人員的疏忽，把另一張正常的CT片錯(cuò)發(fā)給了可瑞珍同志。咱們盡管在工作中有必然的失誤，但未給病人造成不良后果。因此，我院對(duì)此不負(fù)任何責(zé)任。”④筆者以為，本案例醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失并非發(fā)生在狹義的醫(yī)療行為中，即不是在提供醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)中的診治過(guò)失，而是把檢查結(jié)果張冠李載引發(fā)的，盡管從廣義的醫(yī)療行為概念中的一個(gè)環(huán)節(jié)，但那個(gè)