醫(yī)療知情同意權(quán)

醫(yī)療知情同意權(quán)之美國經(jīng)典判例（之二）對此案中證據(jù)的進(jìn)行細(xì)致分析，包括表面上有沖突的精神科醫(yī)生的證詞，我們認(rèn)為本案中的相關(guān)事實并無實際沖突。誠然，這些證據(jù)并沒有可信度方面的疑問，主要的問題是這些經(jīng)過證據(jù)證明的事實，是否能證明當(dāng)事人“無法律能力”。所有法官一致認(rèn)為這些事實并不能得出此結(jié)論。【譯者引言】誰有權(quán)決定一個人是否接受醫(yī)療？患者，家屬，還是醫(yī)生？判斷一個人能否自主決策醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是什么？是“能夠理解所做決定的行為性質(zhì)和后果”，還是“做出一個被家屬或醫(yī)生認(rèn)為理性、明智的決定”？在明知“拒絕醫(yī)療就意味著選擇死亡”的情況下，一個人有權(quán)拒絕醫(yī)療嗎？本文是對美國醫(yī)療知情同意權(quán)里程碑案例GRACER.LANEvs.ROSARIACANDURA.判決書的翻譯。判決中“對自主權(quán)的尊重并不取決于決策是否明智”的原則，可以對我們關(guān)注和討論的醫(yī)療決策自主問題提供參考?！景讣聦崱勘景干婕暗揭晃?7歲的寡婦，RosariaCandura夫人，來自Arlington，在Symmes醫(yī)院接受治療。她的右腳和右小腿患有壞疽。她的醫(yī)生在4月建議：她的腿必須立刻截肢。經(jīng)過幾次動搖，她拒絕手術(shù)，并且十分堅持。她的女兒，GraceR.Lane，來自Medford，向MiddlesexCountry的遺囑檢驗法庭申請指定自己為臨時監(jiān)護(hù)人，有權(quán)代母親同意進(jìn)行手術(shù)。法院判令女兒獲得監(jiān)護(hù)權(quán)，并判決女兒有權(quán)代Candura夫人決定接受手術(shù)，而Candura夫人通過“訴訟臨時監(jiān)護(hù)人”提出上訴。（譯者注：訴訟臨時監(jiān)護(hù)人guardianadlitem:被認(rèn)為無法律能力者，在訴訟程序中由法庭指定一名訴訟臨時監(jiān)護(hù)人，以避免監(jiān)護(hù)人壟斷訴權(quán)）【法院判決】我們認(rèn)為Candura夫人擁有拒絕醫(yī)學(xué)治療或者外科手術(shù)的權(quán)利。根據(jù)此案中的證據(jù)與查明的事實，她可以自己對自己做出決定，因此除非她表示同意，她的腿將不會被截肢。在大多數(shù)情況下，人們擁有拒絕治療的權(quán)利，這一點在最近的SuperintendentofBelchertownStateSch.v.Saikewicz,373Mass.728（1977）案中得到了明確的承認(rèn)：“我們所理解的憲法所指的隱私權(quán)（righttoprivacy，個人生活的權(quán)利），是指作為生命的基本成分的，神圣的個人自由選擇和自決的一種表達(dá)。我們所認(rèn)識的生命價值并不會因為病人拒絕某個治療而削弱；相反，如果我們不容許一個有行為能力的人行使選擇的權(quán)利時，它將會被削弱?！北M管該案同樣承認(rèn)了在一些情況下，州的公共利益使命會超越個人拒絕生命拯救或維持措施的正當(dāng)性，但本案中并不存在這樣讓法院推翻當(dāng)事人意愿的情況。對于我們面前的案件，主要的問題是Candura夫人是否擁有法律上所需要的心智與意愿能力（legallyrequisitecompetenceofmindandwill）為自己做出選擇。我們首先查看了一審法官聽取過證言后所查明的事實，包括Candura夫人自己的陳述。一審法官的決定并未包括對Candura夫人是否缺乏必要法律能力的清晰認(rèn)定。最接近的論述是一審判決中的以下部分：“我（一審法官）認(rèn)為這么說是公正的：本案不需要查明病人是否患有精神疾病，但她的確缺乏能力，對于接受或拒絕醫(yī)生建議的外科手術(shù)做出一個理智和足夠好的決定。從這個角度來說，她的行為至少是不理性的。她對于整個事件都持非常封閉的態(tài)度，以至于法庭無法認(rèn)為她拒絕治療的決定是理性和明智的……在缺乏實質(zhì)證據(jù)說明病人經(jīng)過了對醫(yī)學(xué)替代性方案細(xì)致而理性的考慮時，法庭認(rèn)為她混亂的精神狀態(tài)是自身衰老和壓抑的結(jié)果，并使用法庭的管轄權(quán)允許在她身上適用替代決策，正如在Saikewicz一案中闡明的那樣?！彼玫亩温鋬H僅說明，在給出幾項關(guān)于衰老和思維混亂程度的指標(biāo)后，一審法官認(rèn)為Candura夫人不是在理性的狀態(tài)下做決定，比如“經(jīng)過了對醫(yī)學(xué)替代性方案的細(xì)致考慮”。我們不認(rèn)為上述段落足以認(rèn)定法律能力的缺乏，并且我們不認(rèn)為本案中的證據(jù)足以支撐這樣的判斷。經(jīng)過法官認(rèn)定，或通過對證據(jù)的質(zhì)證，我們可以得到以下事實：Candura夫人出生在意大利，1918年移民來到美國，已婚，并有一個女兒和三個兒子。她在1976年失去了丈夫，從那時起便開始非常抑郁和不快樂。她和孩子們的關(guān)系非常不好。直到1977年11月起開始住院前，她一直居住在自己家。1974年她的右腳感染并發(fā)展成壞疽。實際上她在那段時間還被發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，腳趾也曾被截肢。1977年她在上公交車時弄傷了右腿，腿傷發(fā)展成壞疽，并在1977年11月接受手術(shù)，右腳被截肢。那時她又接受了動脈搭橋手術(shù)以減少壞疽復(fù)發(fā)的幾率。她離開醫(yī)院后搬去康復(fù)中心，在那里她一直住到4月。她的腳上又有了壞疽，因此她又回到醫(yī)院。她原本已經(jīng)同意了對腿進(jìn)行截肢手術(shù)，但在手術(shù)當(dāng)天早上又撤回了同意。她于4月21日出院去往她女兒家，但在幾天后再次回到Symmes醫(yī)院。大約在5月9日，經(jīng)過一位認(rèn)識Candura夫人多年的醫(yī)生勸說，她同意手術(shù)，但不久后她又重申了她的拒絕。她和幾個人討論過她拒絕手術(shù)的原因：自從丈夫過世后，一直非常難過；不想成為孩子們的負(fù)擔(dān)；之前接受過幾次手術(shù)都失敗了，對手術(shù)失去信心，不相信自己會痊愈；不想過不能自理的生活，不想在別人的照料下生活；不恐懼死亡，希望結(jié)束生命。（因為上述經(jīng)歷）她變得頑固并有些暴躁。在她自己的證詞中，她表達(dá)過想要獲得康復(fù)，但又表示想要結(jié)束生命而堅決反對手術(shù)。她的證詞，以及在其他幾位證人的佐證下，說明她對于某些事情很明晰，但同時對有些事則很混亂。她的思路時常無法集中，時間觀念被擾亂，并對一些醫(yī)生懷有敵意。在面對問題時，她有時非常戒備，有時又異常好斗。不過她表現(xiàn)出的自我意識的水平非常高，并對醫(yī)生建議的手術(shù)非常警醒。她對于不想做手術(shù)這件事表達(dá)得非常清楚，盡管這個決定會讓她很快死亡。我們在所有證詞中都沒有找到依據(jù)，來判定她對“這個決定會導(dǎo)致自己迅速死亡”的結(jié)果缺乏足夠的認(rèn)識。對大多數(shù)人來說，這個決定有著異常強(qiáng)烈的感情因素：在一些人面前，她并不愿意討論這個決定，而她拒絕同意手術(shù)的決心也時而減弱。我們從這個主張開始：根據(jù)G.L.c.201,Section6AorSection14,在制定監(jiān)護(hù)程序中，申訴人需要證明被申請人是無法律能力的。Willettv.Willett,333Mass.323,324(1955).一案也確定了“除非有相反證明，一個人應(yīng)首先被假定有完全法律能力”原則。同時，本案中缺乏Howev.Howe,99Mass.88,98-99(1868).以Wrightv.Wright,139Mass.177,182(1885)案中擁有的證據(jù)。我們注意到，兩位出庭作證醫(yī)生之一的 Kelley醫(yī)生認(rèn)為：Candura夫人對于是否同意進(jìn)行手術(shù)，缺乏做出理智決定的能力。他的意見基于以下兩點理由：(1)由于Candura夫人不愿意與自己討論這個問題，Kelley醫(yī)生推測，Candura夫人沒有能力面對現(xiàn)實問題，或者，并不清楚自己的拒絕討論手術(shù)的行為構(gòu)成了一個醫(yī)療決策；(2)他認(rèn)為，“無論出于什么原因，拒絕接受挽救生命的醫(yī)療措施，是一種自殺行為”；(3)存在著一種可能性，由于壞疽引起的毒性，Candura夫人的心智受損；但這種可能性沒有證據(jù)支持。細(xì)讀Kelley醫(yī)生的證詞，聯(lián)系上下文(即律師對他提出的問題)，我們發(fā)現(xiàn)，這位醫(yī)生所說的缺乏醫(yī)療決策能力，并不是法律意義上的法律能力，而是說Candura由于思緒混亂，無法做出理性的決策(他指的是被醫(yī)學(xué)人士認(rèn)為理性的決策)。對此案中證據(jù)的進(jìn)行細(xì)致分析，包括表面上有沖突的精神科醫(yī)生的證詞，我們認(rèn)為本案中的相關(guān)事實并無實際沖突。誠然，這些證據(jù)并沒有可信度方面的疑問，主要的問題是這些經(jīng)過證據(jù)證明的事實，是否能證明當(dāng)事人“無法律能力”。所有法官一致認(rèn)為這些事實并不能得出此結(jié)論。那位一審法官以及Kelley醫(yī)生認(rèn)為Candura夫人拒絕截肢的決定在醫(yī)學(xué)上并不理智，并認(rèn)為有必要為她指定一位監(jiān)護(hù)人。在她同意截肢手術(shù)期間，她的自決能力并未遭到質(zhì)疑。她之后改變的決定，雖然存在非理性部分，但不能由此得出“缺乏法律能力”的的結(jié)論。法律保護(hù)她為自己做出決定的權(quán)利，即接受或拒絕治療，并不取決于這個決策是否理智?？蓞⒁奍nreEstateofBrooks,32Ill.2d361(1965).類似地，盡管她在此期間對于拒絕手術(shù)的決定有所動搖，但也不能得出“她的決策能力有缺陷，缺乏法律能力”的結(jié)論。的確，結(jié)合她之前的手術(shù)經(jīng)歷，以及在整個余生都無法自由走動的前景，她的反應(yīng)也非常容易理解。然而，是否存在老年癥狀的事實也許可以導(dǎo)致缺乏法律能力的認(rèn)定，但是必須非常具體地予以討論。本案中，Candura夫人雖然健忘，思緒混亂，但她清楚的知道“拒絕截肢就是選擇了死亡”。這與Statev.Northern,563S.W.2d197(Tenn.App.),certdenied,575S.W.2d946(Tenn.1978)一案有所不同：病人同時選擇生存和拒絕截肢，而沒有意識到她只能在兩者中選擇其一。另外，此案也與MatterofQuackenbush,156N.J.Super.282(MorrisCountyCt.1978)一案類似：一位老年人思維時而清晰、時而混亂，有時無法集中思路，他被認(rèn)為有能力拒絕截肢手術(shù)(有壞疽的腿)，因為他有能力理解他自己決定的性質(zhì)和后果。更多案例可參見InreOsborne,294A.2d372(D.C.1972)(guardianshiptoconsenttobloodtransfusiondenied);InreMelideo,88Misc.2d974(N.Y.Sup.Ct.1976)(courtpermissionforbloodtransfusiondenied);InreYetter,62Pa.D.&C.2d619(1973)(guardianshiptoconsenttobiopsyandsurgicalremovalofpossiblebreastcancerdenied,notwithstandingpatient’sdelusionsonsomesubjects).而與MatterofSchiller,148N.J.Super.168(Super.Ct.Ch.Div.1977),和ApplicationofL.I.Jewish-HillsideMedicalCenter