兒童發(fā)熱概述-01-10課件

何為發(fā)熱？-兒童發(fā)熱的正確認(rèn)識(shí)兒童的正常體溫及體溫的測(cè)量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)熱的處理發(fā)熱的病理生理機(jī)制發(fā)熱的病理機(jī)制

發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響目錄正常體溫范圍受年齡和測(cè)量部位影響正常體溫的波動(dòng)范圍隨年齡和測(cè)量部位的不同而不同AgeTemperature(°Celcius)3months37.56months37.51year37.73years37.25years37.07years36.89years36.711years36.713years36.6Table1:NormaltemperaturesinchildrenThistablewaspublishedinGrowthanddevelopmentofchildren,8thedition,Lowery,GH,CopyrightElsevier(1986)3837363534℃37.834.437.035.537.435.637.636.037.336.137.936.8RectalAxillaEarOralForeheadCore(AdaptedfromCrawfordetal2005)Figures1:Normaltemperaturerangesformeasurementsites體溫測(cè)量的方法兒童體溫測(cè)量可通過(guò)不同部位、應(yīng)用不同溫度計(jì)進(jìn)行測(cè)量：體溫測(cè)量部位:口腔、直腸、腋下、額部和耳道。體溫測(cè)量?jī)x器:電子體溫計(jì)具有測(cè)體溫準(zhǔn)確和快速的優(yōu)點(diǎn),在興旺國(guó)家逐漸取代玻璃水銀體溫計(jì)用于兒童測(cè)量體溫王藝.中國(guó)循證兒科雜志,2021,4(1):60-64體溫測(cè)量的建議直腸測(cè)溫雖然適用于嬰幼兒，結(jié)果準(zhǔn)確，但出于平安性和耐受性的考慮，新生兒測(cè)體溫還是應(yīng)采用腋下電子體溫計(jì)；而1個(gè)月至5歲兒童可采用腋下電子體溫計(jì)或紅外線測(cè)溫儀化學(xué)標(biāo)點(diǎn)(相變)測(cè)溫(額貼)方法不可靠,不主張采用口腔、直腸采用電子測(cè)溫計(jì)測(cè)體溫最為經(jīng)濟(jì)有效王藝.中國(guó)循證兒科雜志,2021,4(1):60-64不同部位測(cè)得體溫與核心溫度的差距測(cè)量部位其它特征與核心溫度的差距(核心溫度-局部溫度)參考發(fā)熱溫度*腋下1新生兒0.17°C≥37.8°C年長(zhǎng)兒0.92°C≥37.1°C口腔2靜息狀態(tài)0.50°C≥37.5°C非靜息狀態(tài)0.58C≥37.4°C耳溫3無(wú)0·29°C≥37.7°C前額化學(xué)測(cè)溫4無(wú)1.2°C≥36.8°CBMJ.2000;320(7243):1174-8JAthlTrain.2021;46(5):566-73Lancet.2002;360(9333):603-9王藝.中國(guó)循證兒科雜志,2021,4(1):60-64*發(fā)熱定義：直腸溫度≥38℃發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)熱的處理發(fā)熱的病理生理機(jī)制發(fā)熱的病理機(jī)制

發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響發(fā)熱的定義和分類兒童的正常體溫及體溫的測(cè)量目錄發(fā)熱的定義在研究文獻(xiàn)中，有幾種不同的發(fā)熱定義，中國(guó)兒童急性發(fā)熱指南采用的發(fā)熱定義是指：體溫升高超出1天中正常體溫波動(dòng)的上限目前大多采用直腸溫度≥38℃定義為發(fā)熱中國(guó)兒科循證雜志,2021;4(1):60-64發(fā)熱的分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為：陳文彬.診斷學(xué)〔第8版〕.北京:人民衛(wèi)生出版社.2021:8-9發(fā)熱低熱（37.5~38℃）超高熱（>41℃）中熱（38.1~39℃）高熱（39.1~41℃）發(fā)熱的類型不明原因發(fā)熱的定義是：在經(jīng)過(guò)初步的臨床檢查和病史回憶后未能確認(rèn)感染原因的發(fā)熱，根據(jù)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間又分為急性發(fā)熱〔發(fā)熱持續(xù)時(shí)間≤7天〕長(zhǎng)期發(fā)熱〔發(fā)熱持續(xù)時(shí)間>7~10天〕PaediatrDrugs.2001;3(4):247-62目錄發(fā)熱的病理生理機(jī)制發(fā)熱的病理機(jī)制

發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測(cè)量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制感染T,B細(xì)胞單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等內(nèi)熱源細(xì)胞因子IL-1，TNF,IL-6，IFNS花生四烯酸，PG下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)產(chǎn)熱增加散熱減少發(fā)熱發(fā)熱的臨床過(guò)程、特點(diǎn)與病理生理的關(guān)系金惠銘,王建枝主編.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021:92-93.體溫上升期高熱期體溫下降期體溫調(diào)定降回到正常水平體溫逐漸上升到上移的溫度調(diào)定點(diǎn)水平體溫上升達(dá)到或略高于上移的提問(wèn)調(diào)定點(diǎn)水平體溫中樞發(fā)出沖動(dòng)體溫中樞停止發(fā)出“冷反應(yīng)”沖動(dòng)體溫中樞發(fā)出沖動(dòng)交感N皮膚血管收縮淺層血流↓皮膚蒼白皮溫↓散熱↓產(chǎn)熱>散熱體溫↑刺激皮膚冷覺(jué)感受器畏寒運(yùn)動(dòng)N傳至運(yùn)動(dòng)終版骨骼肌收縮寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，皮膚出現(xiàn)“雞皮”產(chǎn)熱↑寒戰(zhàn)消失皮膚血管舒張心跳↑呼吸↑出汗?jié)u多皮膚發(fā)紅并有灼熱感皮溫↑R↑體表水蒸發(fā)↑皮膚口唇干燥產(chǎn)熱散熱引起散熱反應(yīng)出汗多皮膚潮濕散熱>產(chǎn)熱體溫下降發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993金惠銘,王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021:92-93.可能有害2改變神經(jīng)系統(tǒng)功能影響消化功能增加心肺負(fù)荷可能有益1增強(qiáng)免疫反應(yīng)增加不適癥狀增加基礎(chǔ)代謝率發(fā)熱的免疫促進(jìn)作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993導(dǎo)致發(fā)熱的內(nèi)生致熱源發(fā)熱過(guò)程本身增強(qiáng)免疫細(xì)胞和免疫因子的趨化性促進(jìn)嗜中性粒細(xì)胞釋放乳鐵蛋白促進(jìn)B-淋巴細(xì)胞的增殖和抗體生成促進(jìn)輔助性T淋巴細(xì)胞增殖增強(qiáng)T-淋巴細(xì)胞殺傷力體溫升高對(duì)病原體的抑制作用WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993體溫升高減少體內(nèi)病毒負(fù)載抑制肺炎鏈球菌等病原體的增殖減少病毒排出量縮短病毒排出時(shí)間發(fā)熱對(duì)機(jī)體的負(fù)面影響發(fā)熱使機(jī)體新陳代謝加快，耗氧量加大，水分喪失增加，可致脫水、心率加快、心臟負(fù)荷加重、呼吸急促。金惠銘,王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021:92-93.體溫升高，代謝加快體溫每升高1℃基礎(chǔ)代謝率提高13%糖、脂肪和蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)↑水份、電解質(zhì)丟失↑消瘦、體重降低金惠銘,王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021:92-93.0%5%10%15%20%25%30%37℃38℃39℃溫度℃基礎(chǔ)代謝率提高百分比%體溫升高，神經(jīng)系統(tǒng)功能改變金惠銘,王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021:92-93WorldHealthOrganization.Themanagementoffeverinyoungchildrenwithacuterespiratoryinfectionindevelopingcountries.Geneva.1993發(fā)熱神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高患者出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻覺(jué)1小兒高熱易引起抽搐，這可能與小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟有關(guān)1體溫超過(guò)42℃將導(dǎo)致患兒神經(jīng)系統(tǒng)受損2體溫升高，心血管系統(tǒng)功能改變體溫每升高1℃熱血刺激竇房結(jié)心率增加18次/分增加心臟負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)心力衰竭代謝增強(qiáng)金惠銘,王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021:92-93.10011012013037℃38℃39℃溫度℃心率（次/分）140體溫升高，呼吸系統(tǒng)功能改變體溫升高熱血刺激呼吸中樞呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性增高呼吸加快加強(qiáng)代謝增強(qiáng)CO2生成增多增加呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)金惠銘,王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021:92-93.體溫升高，消化系統(tǒng)功能改變金惠銘,王建枝.病理生理學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2021:92-93.發(fā)熱消化液分泌減少消化酶活性降低食欲減退，腹脹、便秘等體溫升高，酶活性下降酶是在生物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的催化劑。酶在正常體溫條件下活性最強(qiáng)。體溫過(guò)低或過(guò)高，酶都無(wú)法正常工作。酶的活性隨著體溫的升高而升高，在37℃時(shí)到達(dá)峰值，之后變隨著體溫的升高而急劇下降。小結(jié)發(fā)熱是機(jī)體對(duì)內(nèi)環(huán)境的變化所產(chǎn)生的一種反響發(fā)熱可能有一定的益處，如增強(qiáng)免疫細(xì)胞的活性，促進(jìn)抗體形成等免疫促進(jìn)功能，并抑制病原體的繁殖發(fā)熱也可能存在一定的危害：如增加根底代謝率、改變神經(jīng)系統(tǒng)功能、增加心肺負(fù)擔(dān)、影響消化功能發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測(cè)量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的病理生理機(jī)制發(fā)熱的病理機(jī)制

發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響目錄發(fā)熱是兒科患者常見就診原因急性發(fā)熱是年齡小于5歲小兒最常見的急診就診與住院原因1兒童平均每年經(jīng)歷3.7次發(fā)熱1萬(wàn)朝敏．小兒急性發(fā)熱的常見病因分析．中華兒科雜志2021，16(1)：1-3．NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2021.may發(fā)生率月齡兒科發(fā)熱病因構(gòu)成我國(guó)三級(jí)醫(yī)院兒科門診中，呼吸道感染是導(dǎo)致患兒發(fā)熱的首位病因。1.徐保平,申昆玲,江載芳,姚德秀.中華兒科雜志2000;38(9):549-552不同年齡組發(fā)熱患兒病因構(gòu)成呼吸道感染占全部發(fā)熱原因的83.97%，它是兒童發(fā)熱的主要原因〔P＜0.01〕；其中，幼兒組、嬰兒組及學(xué)齡前組患兒以下呼吸道感染為主，學(xué)齡組患兒以上呼吸道感染為主。構(gòu)成比（%）1.曲國(guó)香,王漢彬,崔小芹等.兒童發(fā)熱性疾病的診治體會(huì).世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘〔連續(xù)型電子期刊〕,2021,(25):133-134呼吸道疾病春冬季節(jié)易流行MP各季節(jié)檢出率都很高，2021年春季更為明顯FluB在2021年的夏季和2021、2021年的春冬季節(jié)有過(guò)小流行RSV在2021年的冬季和2021年的春季檢出率較高11.吳澤剛,等.兒童急性呼吸道感染病毒和非典型病原體的檢測(cè).國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2021;35(18):2432-24342010年6月2010年7月2010年8月2010年9月2010年10月2010年11月2010年12月2011年7月2011年8月2011年9月2011年10月2011年11月2011年12月2011年1月2011年6月2011年2月2011年3月2011年4月2011年5月2012年7月2012年8月2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2012年1月2012年6月2012年2月2012年3月2012年4月2012年5月2013年1月2013年2月2013年3月2013年4月2013年5月小結(jié)急性發(fā)熱是兒科患者最常見的就診原因而感染性疾病是引起發(fā)熱最常見的致病因素在感染性疾病中，呼吸道感染又是兒科發(fā)熱的最主要原因。呼吸道感染的發(fā)病具有明顯的季節(jié)特征發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測(cè)量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的病理生理機(jī)制發(fā)熱的病理機(jī)制

發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響發(fā)熱的流行情況和常見病因目錄兒科發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估縱使大局部出現(xiàn)發(fā)熱病癥的兒童最終被診斷為輕微的、自愈性的疾病，仍然有局部?jī)和菄?yán)重疾病引起的發(fā)熱臨床醫(yī)生需要通過(guò)早期評(píng)估識(shí)別出危險(xiǎn)患兒，以便及時(shí)開始治療，降低疾病危害，并減少過(guò)度的醫(yī)療行為不明原因發(fā)熱患兒嚴(yán)重感染發(fā)生情況年齡組發(fā)熱頻率導(dǎo)致感染的病原體（按發(fā)生率排序）發(fā)熱患兒嚴(yán)重細(xì)菌感染發(fā)生率≤3天的新生兒少見鏈球菌，大腸桿菌，金葡萄菌，克雷伯菌，腸球菌，鏈球菌(A+C)，單核細(xì)胞增生李斯特氏菌，真菌，單純皰疹病毒（來(lái)自產(chǎn)婦陰道菌群）約10%＞3天的新生兒少見凝固酶陰性葡萄球菌，假單胞菌屬，腸桿菌，枸櫞酸桿菌，沙雷氏菌，克雷伯菌，沙門氏菌，流感嗜血桿菌＜3個(gè)月的嬰兒常見呼吸道合胞病毒，流感病毒A（冬季），腸桿菌（夏季），GBS，單增李斯特菌，腸炎沙門氏菌，大腸桿菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎球菌，B型流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌約5%3個(gè)月到6歲的嬰幼兒很常見病毒，肺炎鏈球菌，B型流感嗜血桿菌，腦膜炎奈瑟氏菌，沙門氏菌＜0.5%~1%1.DtschArzteblInt.2021Nov8;110(45):764-73兒科常用發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)指標(biāo)適用年齡段耶魯觀察評(píng)分1-2癥狀表現(xiàn)3~36個(gè)月NICE交通燈系統(tǒng)3癥狀表現(xiàn)+體征≤5歲Rochester評(píng)估法4臨床表現(xiàn)+病史+體格檢查+實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)0~60天Pediatrics.1982Nov;70(5):802-9IndianJPediatr.2021Jun;76(6):599-604NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2021.mayEvidRepTechnolAssess(FullRep).2021Mar;(205):1-29耶魯觀察評(píng)分耶魯觀察評(píng)分(YaleobservationscaleYOS)是耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科專家在1980s年代制訂的。由于嬰幼兒患者不善于語(yǔ)言表達(dá)，兒科醫(yī)生在接診嬰幼兒患者時(shí)，會(huì)首先對(duì)小患者的一般情況進(jìn)行仔細(xì)的觀察，然后才進(jìn)行病史采取、體格檢查。耶魯觀察評(píng)分正是針對(duì)這樣的工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了一個(gè)病癥觀察量表，對(duì)能夠預(yù)測(cè)嚴(yán)重疾病的關(guān)鍵病癥表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估和記錄，方便醫(yī)生迅速區(qū)分“正常〞、“中危〞和“高危〞的患兒。1.Pediatrics.1982Nov;70(5):802-9耶魯觀察評(píng)分

(YaleobservationscaleYOS)1-2觀察指標(biāo)正常（1分）中等癥狀（3分）嚴(yán)重癥狀（5分）哭聲正?？蘼暬虿豢蕹槠蚩奁撊趸蛏胍骰蚣饴暱奁碳し磻?yīng)短暫哭泣或不哭哭聲時(shí)斷時(shí)續(xù)持續(xù)哭泣無(wú)反應(yīng)狀態(tài)清醒或刺激后立即清醒持續(xù)刺激后睜眼或清醒狀態(tài)下不時(shí)閉眼對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，持續(xù)昏睡皮膚顏色膚色正常蒼白或肢端發(fā)紺蒼白或發(fā)紺、皮膚灰白或有瘀斑脫水癥狀皮膚、黏膜和眼睛濕潤(rùn)皮膚和眼睛正常，嘴唇稍干皮膚干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反應(yīng)（說(shuō)、笑）保持微笑或警覺(jué)短暫的微笑或警覺(jué)不笑，淡漠，躁動(dòng)，無(wú)社交反應(yīng)Pediatrics.1982Nov;70(5):802-9NICEclinicalguideline。Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2021.mayYOS用于發(fā)熱兒童的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估YOS畢竟僅僅是對(duì)患兒臨床表現(xiàn)的觀察評(píng)分，單靠YOS，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)發(fā)熱兒童患嚴(yán)重疾病的可能性但假設(shè)結(jié)合病史和體格檢查，那么能使危重患兒的檢出率增加，YOS的敏感度由86%增至89~93%，陰性預(yù)測(cè)值由85~97%增至96~98%當(dāng)YOS評(píng)分為10分、~15分和>15分時(shí)，嚴(yán)重疾病發(fā)生率分別為2.7%、26%和92.3%王藝.中國(guó)循證兒科雜志,2021,3(6):449-457王藝.中國(guó)循證兒科雜志,2021,4(2):135-141NICE交通燈系統(tǒng)NICE針對(duì)兒童發(fā)熱性疾病的臨床指南在2007年推出了“交通燈系統(tǒng)〞，協(xié)助兒科醫(yī)生對(duì)發(fā)熱患兒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警分級(jí)NICE的交通燈系統(tǒng)借鑒了YOS的局部?jī)?nèi)容，并在大量證據(jù)的支持下，參加了更多對(duì)病癥和體征的評(píng)價(jià)條目，形成了更為完備的風(fēng)險(xiǎn)分層體系2021年，NICE兒童發(fā)熱疾病臨床指南更新，在5年證據(jù)累積的根底上重新修訂了交通燈系統(tǒng)1.NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2021.may2021版NICE交通燈系統(tǒng)綠色—低危黃色—警報(bào)紅色—高危膚色（皮膚，嘴唇或舌頭）正常蒼白（看護(hù)者主訴）蒼白/花白/灰白/發(fā)紺社交反應(yīng)正常、神情自然或微笑、清醒或刺激后立刻清醒、正?？蘼暬虿豢逕o(wú)正常社交反應(yīng)、不笑、長(zhǎng)時(shí)間刺激方能清醒、活動(dòng)減少無(wú)社交反應(yīng)、病容、不能保持清醒、虛弱、尖聲持續(xù)哭叫呼吸鼻翼翕動(dòng)氣促：6~12個(gè)月，RR＞50次/分；＞12個(gè)月，RR＞40次/分氧飽和度≤95%聞及濕羅音呻吟氣促：RR＞60次/分中度或重度吸氣性凹陷循環(huán)或脫水皮膚和眼睛正常，黏膜濕潤(rùn)心動(dòng)過(guò)速：＜1歲，心率＞160次/分1~2歲，心率＞150次/分2~5歲，心率＞140次/分CRT≥3秒、黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、尿量減少、新生包塊＞2cm皮膚彈性減弱其它沒(méi)有任何黃色或紅色的臨床表現(xiàn)3~6月，體溫≥39℃發(fā)熱≥5天，寒戰(zhàn)，肢體或關(guān)節(jié)腫脹，肢體無(wú)法負(fù)重/無(wú)法使用＜3個(gè)月，體溫≥38℃皮疹壓之不退、囟門飽滿、頸強(qiáng)直、癲癇持續(xù)、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征、局灶性癲癇、膽汁樣嘔吐1.NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2021.mayNICE指南對(duì)小于3個(gè)月嬰兒的評(píng)估建議1.NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2021.may對(duì)于所有小于3個(gè)月的發(fā)熱嬰兒均應(yīng)：測(cè)量并記錄體溫、心率和呼吸頻率進(jìn)行一下實(shí)驗(yàn)檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、GRP、尿液檢查有呼吸道病癥需拍胸片有腹瀉病癥需做糞便菌培養(yǎng)對(duì)以下發(fā)熱患兒行腰椎穿刺〔有禁忌癥除外〕小于1個(gè)月的嬰兒所有出現(xiàn)病容的1-3個(gè)月嬰兒1-3個(gè)月嬰兒：WBC<5×109/L或>15×109/L及時(shí)行腰椎穿刺，最好是在給予抗生素之前NICE指南對(duì)＞3個(gè)月嬰幼兒的評(píng)估建議1.NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2021.may≥1種“紅色臨床表現(xiàn)”≥1種“黃色臨床表現(xiàn)”“綠色臨床表現(xiàn)”全血檢查血培養(yǎng)CRP尿液檢查尿液檢查血液檢查：全血檢查、CRP、血培養(yǎng)腰椎穿刺：如果嬰兒<1歲胸片：體溫≧20×109/L尿液檢查對(duì)肺炎癥狀和體征進(jìn)行評(píng)估不要對(duì)該組嬰幼兒常規(guī)行血液檢查和胸片檢查根據(jù)臨床判斷行以下檢查：腰椎穿刺（如無(wú)禁忌癥）胸片（不考慮體溫和WBC）血清電解質(zhì)和血?dú)夥治鼋煌粝到y(tǒng)用于發(fā)熱兒童的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.PediatrEmergCare.2021Jun;30(6):373-80一項(xiàng)實(shí)施于2000~2005年的病例對(duì)照研究，使用NICE的交通燈系統(tǒng)對(duì)發(fā)熱患兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。研究共納入857名患兒，其中50名患兒患有敗血癥或腦膜炎，另外807名患兒作為對(duì)照組。研究結(jié)果顯示：任何黃色和紅色病癥的靈敏度很好，但特異度很差，陽(yáng)性似然比接近1。僅用紅色病癥來(lái)判斷發(fā)熱兒童是否患有嚴(yán)重疾病，靈敏度和特異度都較好。NICE交通燈敏感度特異度陽(yáng)性似然比任何黃色或紅色癥狀100(92.9~100)0.12(0.00~0.69)0.99(0.97~1.02)僅紅色癥狀62.0(47.2~75.3)74.5(71.3~77.4)2.43(1.90~3.11)交通燈系統(tǒng)可能漏診尿路感染患兒一項(xiàng)納入15781名5歲以下發(fā)熱兒童的回憶性分析顯示：交通燈系統(tǒng)對(duì)三種嚴(yán)重感染的識(shí)別具有中等的敏感性和較差的特異性。在1140名最終確診為嚴(yán)重感染的兒童中，有157名(13.8%)被分類為“低危〞群體。在這157名患兒中，有108名(68.8%)最終被診斷為尿路感染。研究者認(rèn)為：如果在交通燈系統(tǒng)中參加尿液檢查的工程可增加對(duì)嚴(yán)重疾病識(shí)別的敏感性。患病兒童(n=3653)黃色或紅色癥狀體征所有嚴(yán)重細(xì)菌感染：

敏感度

特異性80.7(76.9~83.9)25.0(23.5~26.5)尿路感染

敏感度

特異性78.5(73.9~82.4)24.5(23.1~25.9)敗血癥

敏感度

特異性81.5(63.3~91.8)24.3(22.9~25.7)肺炎

敏感度

特異性88.9(82.1~93.4)24.7(23.3~26.1)1.BMJ.2021Feb13;346:f866小嬰兒專用的Rochester評(píng)估法對(duì)于＜3個(gè)月的小嬰兒，其所表現(xiàn)出的病癥往往是不典型的。在臨床上，醫(yī)生很難將輕微的、自限性的疾病和嚴(yán)重疾病區(qū)分開來(lái)經(jīng)典的處理流程是接受一次針對(duì)敗血癥的全面評(píng)估，包括腰椎穿刺，并住院至少48小時(shí)，在靜脈輸注抗生素的情況下等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果這種方法最大限度地減少感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)導(dǎo)致不必要的住院治療和潛在的醫(yī)源性傷害Rochester評(píng)估法結(jié)合了臨床表現(xiàn)、既往病史、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，專門用于0~60天嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)分層1.EvidRepTechnolAssess(FullRep).2021Mar;(205):1-297Rochester評(píng)估法1.EvidRepTechnolAssess(FullRep).2021Mar;(205):1-297低危患兒的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1）看起來(lái)沒(méi)有病容2）既往健康足月（≥37孕周）從未接受過(guò)抗生素治療，包括圍產(chǎn)期沒(méi)有任何慢性或潛在疾病住院時(shí)間沒(méi)有長(zhǎng)于母親

3）沒(méi)有任何局部感染（皮膚、軟組織、骨骼、關(guān)節(jié)或耳朵）4）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：外周WBC5.0~15.0×109/L(5000~15000/mm3)ABC≦1.5×109/L(≦1500mm3)UA≦10WBC/hpf糞便：白細(xì)胞≦5/hpf涂片（如果有必要檢查的話）處理策略：低危：門診處理，隨訪觀察高危：住院，經(jīng)驗(yàn)性抗生素Rochester評(píng)估法用于發(fā)熱嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在一項(xiàng)納入250名發(fā)熱新生兒的研究中1：16.4%的發(fā)熱新生兒患有嚴(yán)重細(xì)菌感染經(jīng)過(guò)Rochester評(píng)估法分層，在低?；純褐校瑑H有0.8%最終診斷為細(xì)菌感染；而在高危患兒中，有33.6%診斷為細(xì)菌感染Rochester對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染的陰性預(yù)測(cè)值到達(dá)了99.2%另一項(xiàng)研究說(shuō)明，Rochester用于3個(gè)月以下發(fā)熱嬰兒，對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染識(shí)別的陰性似然比為0.032。也就是說(shuō)，真陰性率/假陰性率=0.03PediatrInfectDisJ.1997Jan;16(1):59-63JPediatr.1992Nov;121(5Pt1):671-6發(fā)熱病癥與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性發(fā)熱程度發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素但當(dāng)<3個(gè)月的嬰兒體溫≥38℃或3~6個(gè)月嬰兒體溫≥39℃時(shí)，即可作為嚴(yán)重細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素之一發(fā)熱持續(xù)時(shí)間由于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果的不一致，目前認(rèn)為發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)因素1.王藝.中國(guó)循證兒科雜志,2021,4(2):135-141患兒對(duì)退熱劑的反響與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性對(duì)退熱劑的反響是指應(yīng)用退熱劑后的退熱情況和臨床病癥的改善情況1有5項(xiàng)前瞻性研究觀察了發(fā)熱患兒使用退熱劑體溫下降程度與嚴(yán)重疾病和自限性疾病的關(guān)系這些研究說(shuō)明，使用退熱劑1~2h后體溫的變化并不能幫助判斷疾病的嚴(yán)重程度，而使用退熱劑1~2h后用YOS重新評(píng)估發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重疾病組YOS明顯低于非嚴(yán)重疾病組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。這說(shuō)明在退熱劑使用之后，患兒病癥得到了明顯的緩解王藝.中國(guó)循證兒科雜志,2021,4(2):135-141小結(jié)原因不明發(fā)熱患兒的評(píng)估：評(píng)估方法適用人群優(yōu)缺點(diǎn)YOS3~36個(gè)月YOS僅是對(duì)患兒臨床表現(xiàn)的觀察評(píng)分，單靠YOS，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)發(fā)熱兒童患嚴(yán)重疾病的可能性。但若結(jié)合病史和體格檢查，則能使危重患兒的檢出率增加交通燈系統(tǒng)≤5歲僅用紅色癥狀來(lái)判斷發(fā)熱兒童是否患有嚴(yán)重疾病，靈敏度和特異度都較好有可能漏診尿路感染患兒Rochester評(píng)估法≤60天薈萃分析顯示，Rochester評(píng)估法在用于新生兒的評(píng)估時(shí)，比用于較大嬰兒評(píng)估時(shí)，更為準(zhǔn)確發(fā)熱的處理兒童的正常體溫及體溫的測(cè)量發(fā)熱的定義和分類發(fā)熱的病理生理機(jī)制發(fā)熱的病理機(jī)制

發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響發(fā)熱的流行情況和常見病因發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目錄退熱的目的萬(wàn)朝敏.中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[J].中國(guó)循證兒科雜志,2021,4(3):306-309NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years.2021.mayClinTher.2021Aug;31(8):1826-43SAfrMedJ.2021Sep3;103(12):948-54.退熱的目的不應(yīng)僅僅是降低患兒體溫1-4，最主要的目的應(yīng)是緩解患兒因發(fā)熱引起的不適。指南對(duì)物理降溫的推薦意見應(yīng)用范圍指南推薦中國(guó)指南1≤5歲急性發(fā)熱時(shí)推薦選用溫?zé)岵肷砗?或)減少衣物等物理降溫方法不推薦用冰水灌腸退熱，除非臨床出現(xiàn)超高熱物理降溫退熱效果不及退熱劑，可作為輔助退熱方法物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，體溫下降速度快于單用退熱劑高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑同時(shí)聯(lián)合溫?zé)岵肷淼奈锢斫禍胤椒ㄓ?guó)指南2≤5歲不推薦使用溫水擦浴不推薦減少衣物反對(duì)過(guò)度包裹意大利指南3≤5歲不推薦使用物理降溫僅對(duì)高熱患兒推薦物理降溫澳大利亞NSW指南43月~5歲不推薦任何形式的物理降溫，包括溫水擦浴過(guò)度包裹的患兒應(yīng)減少衣物南非指南5所有兒童不推薦使用溫水擦浴和減少衣物的方式降溫萬(wàn)朝敏.中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(解讀版):發(fā)熱的處理[J].中國(guó)循證兒科雜志,2021,4(3):306-309NICEclinicalguideline.Feverishillnessinchildren:assessmentandinitialmanagementinchildrenyoungerthan5years。2021.mayClinTher.2021Aug;31(8):1826-43NSWDepartmentofHealth.Infantsandchildren:AcuteManagementofFeversecondedition.2021SAfrMedJ.2021Sep3;103(12):948-54.退熱藥物的選擇應(yīng)用范圍指南推薦中國(guó)指南1≤5歲推薦使用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于兒童尼美舒利作為兒童退熱劑的使用還有待積累更多的證據(jù)反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于兒童退熱英國(guó)NICE指南2≤5歲推薦使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬意大利指南3≤5歲僅推薦對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬對(duì)乙酰氨基酚是唯一可以用于新生兒的退熱藥物不推薦使用阿司匹林不推薦使用糖皮質(zhì)激素澳大利亞NSW指南43月~5歲推薦對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬南非指南5所有兒童推薦對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬和甲芬那酸萬(wàn)朝敏.中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處