(醫(yī)院感染管理 40分)

河南省第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)院感染管理40分）1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作

（10分）1-1、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)：（1）成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）擔(dān)任主任委員（2）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求（3）醫(yī)院感染管理委員會(huì)建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議（4）定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（＞1次/季度）（5）核查醫(yī)院正式文件3分做不到不得分一項(xiàng)做不到扣0.5分感染1-2、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)：（1）健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級(jí)醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制（2）分工明確，職責(zé)、任務(wù)落實(shí)到位。抽查2～3個(gè)科室1分一項(xiàng)做不到扣0.5分一個(gè)科室做不到扣0.5分感染1-3、科室隸屬及設(shè)置：（1）設(shè)立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。查醫(yī)院正式文件（2）醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確（A.獨(dú)立的一級(jí)科室；B.二級(jí)科室；C.非獨(dú)立科室）2分一項(xiàng)做不到扣1分感染1-4、專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)經(jīng)省級(jí)以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)；專業(yè)崗位培訓(xùn)證書有效期三年2分一人無培訓(xùn)證書扣1分，可以倒扣分

感染1-5、規(guī)章制度及工作計(jì)劃（1）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度（2）醫(yī)院感染管理科有年度工作計(jì)劃（3）依據(jù)計(jì)劃開展各項(xiàng)工作，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)2分缺一項(xiàng)制度扣0.5分，一項(xiàng)不詳實(shí)扣0.3分2、落實(shí)目標(biāo)管理責(zé)任制

（1分）

2-1、醫(yī)院與醫(yī)院感染管理科簽訂的目標(biāo)責(zé)任書須結(jié)合本院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際，體現(xiàn)本專業(yè)職能，責(zé)任落實(shí)到位0.5分感染2-2、建立醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，結(jié)合本單位實(shí)際制定并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施查改進(jìn)措施落實(shí)情況及效果評(píng)價(jià)0.5分3、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及國家和相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等開展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作

（20分）3-1、前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)（1）開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)（開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)＜2年）（2）有監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)及反饋。內(nèi)容詳實(shí)1分未開展不得分，一項(xiàng)做不到扣0.5分感染3-2、患病率調(diào)查（1）每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查（2）有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反饋。內(nèi)容詳實(shí)（3）實(shí)查率≥96%、醫(yī)院感染患病率≤10%1.5分未開展不得分，一項(xiàng)做不到扣0.5分感染3-3、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與管理（1）針對(duì)年度患病率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題及醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危因素選擇目標(biāo)性監(jiān)測(cè)內(nèi)容，并開展有效的手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染、成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房醫(yī)院感染及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染等監(jiān)測(cè)（操作流程見附件34-1～附件34-5）（2）定期進(jìn)行分析、反饋、效果評(píng)價(jià)，有階段總結(jié)和終結(jié)報(bào)告（3）每項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)間≥1年2分一項(xiàng)做不到扣0.5分感染3-4、醫(yī)院感染病例上報(bào)（1）制定并執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度（2）發(fā)現(xiàn)疑似和確診醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)師須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科①隨機(jī)抽查2個(gè)科室運(yùn)行病歷，查看醫(yī)院感染病例上報(bào)情況②隨機(jī)抽查10份已上報(bào)的醫(yī)院感染病歷，核查上報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性2分做不到扣1分。一例未及時(shí)上報(bào)扣0.5分,一例上報(bào)不準(zhǔn)確扣0.3分感染3-5、多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與管理（1）結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定多重、泛耐藥菌監(jiān)測(cè)計(jì)劃并開展監(jiān)測(cè)（醫(yī)院多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制操作流程見附件35）（2）開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性細(xì)菌、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）、泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA）監(jiān)測(cè)；有條件的醫(yī)院開展真菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。查看細(xì)菌室檢測(cè)結(jié)果登記本（3）須對(duì)多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料定期進(jìn)行匯總、分析、反饋。內(nèi)容詳實(shí)（4）醫(yī)院感染管理科根據(jù)全院多重、泛耐藥菌流行趨勢(shì)、檢測(cè)結(jié)果等制定預(yù)防與控制措施，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施5分無計(jì)劃或未結(jié)合實(shí)際不得分，一項(xiàng)不符合要求扣1分感染3-6、抗菌藥物合理使用管理醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，協(xié)助藥劑科、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。查看相關(guān)記錄1分做不到不得分感染3-7、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件處理（1）醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置管理規(guī)范》等有關(guān)要求，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制，制定并執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告與控制的規(guī)章制度、工作程序和處置預(yù)案（2）了解評(píng)審評(píng)價(jià)周期內(nèi)是否發(fā)生過醫(yī)院感染暴發(fā)事件；是否依據(jù)報(bào)告程序在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上報(bào)。查閱醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)資料或細(xì)菌室檢測(cè)結(jié)果登記本（3）針對(duì)暴發(fā)事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至醫(yī)院相關(guān)部門、主管領(lǐng)導(dǎo)、轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和CDC（4）針對(duì)暴發(fā)事件采取相應(yīng)的控制措施；工作結(jié)束后有分析報(bào)告及總結(jié)1.5分一項(xiàng)做不到扣0.5分。核準(zhǔn)一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件漏報(bào)、瞞報(bào)倒扣5分；發(fā)生后果嚴(yán)重、影響惡劣的醫(yī)院感染事件，單項(xiàng)否決感染3-8、消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（見附件10）（1）對(duì)消毒、滅菌效果及重點(diǎn)部門必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)工作實(shí)施監(jiān)管。記錄詳實(shí)查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)管計(jì)劃和督導(dǎo)記錄（2）不定期對(duì)消毒、滅菌效果及重點(diǎn)部門進(jìn)行必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行抽檢。查看監(jiān)測(cè)記錄（3）凡不達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)院感染管理科應(yīng)與重點(diǎn)部門共同進(jìn)行原因分析，制定整改措施、督導(dǎo)實(shí)施，并有追溯記錄（4）當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)時(shí)，須及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本，采取措施并記錄（5）采用測(cè)試儀對(duì)使用中的紫外線燈管輻照強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)（1次/半年）；采用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)的應(yīng)有運(yùn)行記錄。查看醫(yī)院感染管理科監(jiān)測(cè)記錄與所抽查科室記錄是否一致（6）監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)匯總、分析；發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施、督導(dǎo)實(shí)施，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、追溯，并有記錄。資料詳實(shí)（7）對(duì)科室標(biāo)本采集的方法進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)詢問醫(yī)護(hù)人員及模擬操作一項(xiàng)做不到扣1分4、加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品

等的管理（2分）4-1、醫(yī)院感染管理科須對(duì)購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核1分未參加審核不得分感染4-2、醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定0.5分做不到不得分感染4-3、抽查臨床科室的樣品與藥劑科、器械科核對(duì)，證件齊全：（1）消毒藥械須有衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件（2）次氯酸鈉類、戊二醛類消毒劑須執(zhí)行衛(wèi)生部《次氯酸鈉類消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術(shù)規(guī)范》和《戊二醛類消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)【2007】265號(hào)）要求（3）一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證、注冊(cè)證0.5分發(fā)現(xiàn)一件產(chǎn)品不符合要求不得分，可以倒扣分5、醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制與管理要求對(duì)醫(yī)院新建、改建和擴(kuò)建方案進(jìn)行審查并提出意見。查閱相關(guān)記錄1分未審查不得分6、加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全（2分）6-1、手衛(wèi)生：（1）依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》制定并落實(shí)手衛(wèi)生制度（2）配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（設(shè)非手觸式流動(dòng)水洗手、干手及手消毒設(shè)施）（3）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員操作（4）手消毒效果監(jiān)測(cè)符合要求（細(xì)菌菌落總數(shù)：衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2、外科手消毒≤5cfu/cm2）1分一個(gè)科室一項(xiàng)做不到或一人操作不規(guī)范扣0.5分感染6-2、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)及職業(yè)暴露后處理（1）制定并執(zhí)行職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)及職業(yè)暴露后處理制度、流程（醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理流程圖見附件36）（2）發(fā)生職業(yè)暴露后按程序上報(bào)、處理、評(píng)估（3）根據(jù)職業(yè)暴露情況對(duì)暴露者進(jìn)行追蹤。詢問并查看記錄（醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表參見附件37）（4）針對(duì)職業(yè)暴露實(shí)際情況，制定并落實(shí)改進(jìn)措施1分一項(xiàng)做不到扣0.5分7、加強(qiáng)全院、全員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)

（4分）

7-1、有年度全院各級(jí)、各類醫(yī)務(wù)人員和工作人員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)計(jì)劃1分無計(jì)劃不得分感染7-2、根據(jù)不同專業(yè)分期、分批進(jìn)行培訓(xùn)（1）培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容詳實(shí)（目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式），培訓(xùn)教材完整（講義、課件），有實(shí)施、有考核、有記錄（2）現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)提問醫(yī)、護(hù)、技和行管、后勤人員相關(guān)知識(shí)掌握情況3分一項(xiàng)不詳實(shí)扣1分一人回答不正確扣1分，可以倒扣分

1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立健全醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作

（10分）1、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)：（3分）（1）成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）擔(dān)任主任委員做不到不得分（2）醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求（3）醫(yī)院感染管理委員會(huì)建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議（4）定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（＞1次/季度）（5）核查醫(yī)院正式文件一項(xiàng)做不到扣0.5分2、三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)：（1分）（1）健全醫(yī)院、醫(yī)院感染管理科和臨床科室三級(jí)醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制（2）分工明確，職責(zé)、任務(wù)落實(shí)到位。抽查2～3個(gè)科室一項(xiàng)做不到扣0.5分一個(gè)科室做不到扣0.5分3、科室隸屬及設(shè)置：（2分）（1）設(shè)立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。查醫(yī)院正式文件（2）醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確（A.獨(dú)立的一級(jí)科室；B.二級(jí)科室；C.非獨(dú)立科室）一項(xiàng)做不到扣1分4、專職人員繼續(xù)教育（2分）醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)經(jīng)省級(jí)以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)；專業(yè)崗位培訓(xùn)證書有效期三年一人無培訓(xùn)證書扣1分，可以倒扣分5、規(guī)章制度及工作計(jì)劃（2分）（1）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度（2）醫(yī)院感染管理科有年度工作計(jì)劃（3）依據(jù)計(jì)劃開展各項(xiàng)工作，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)缺一項(xiàng)制度扣0.5分，一項(xiàng)不詳實(shí)扣0.3分2、落實(shí)目標(biāo)管理責(zé)任制

（1分）1、醫(yī)院與醫(yī)院感染管理科簽訂的目標(biāo)責(zé)任書須結(jié)合本院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際，體現(xiàn)本專業(yè)職能，責(zé)任落實(shí)到位（0.5分）2、建立醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，結(jié)合本單位實(shí)際制定并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施查改進(jìn)措施落實(shí)情況及效果評(píng)價(jià)（0.5分）做不到不得分，落實(shí)不到位扣0.3分3、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及國家和相關(guān)部門頒布的有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等開展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作

（20分）1、前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)（1.5分）（1）開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)（開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)＜2年）（2）有監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)及反饋。內(nèi)容詳實(shí)未開展不得分，一項(xiàng)做不到扣0.5分2、患病率調(diào)查（1.5分）（1）每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查（2）有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反饋。內(nèi)容詳實(shí)（3）實(shí)查率≥96%、醫(yī)院感染患病率≤10%未開展不得分，一項(xiàng)做不到扣0.5分3、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與管理（2分）（1）針對(duì)年度患病率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題及醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危因素選擇目標(biāo)性監(jiān)測(cè)內(nèi)容，并開展有效的手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染、成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房醫(yī)院感染及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染等監(jiān)測(cè)（操作流程見附件34-1～附件34-5..\二級(jí)附件（附件）\8月25日附件35多重、泛耐藥菌株醫(yī)院感染監(jiān)控流程圖.doc）（2）定期進(jìn)行分析、反饋、效果評(píng)價(jià)，有階段總結(jié)和終結(jié)報(bào)告（3）每項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)間≥1年一項(xiàng)做不到扣0.5分4、醫(yī)院感染病例上報(bào)（2分）（1）制定并執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度（2）發(fā)現(xiàn)疑似和確診醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)師須在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科①隨機(jī)抽查2個(gè)科室運(yùn)行病歷，查看醫(yī)院感染病例上報(bào)情況②隨機(jī)抽查10份已上報(bào)的醫(yī)院感染病歷，核查上報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性做不到扣1分。一例未及時(shí)上報(bào)扣0.5分,一例上報(bào)不準(zhǔn)確扣0.3分5、多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與管理（5分）（1）結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定多重、泛耐藥菌監(jiān)測(cè)計(jì)劃并開展監(jiān)測(cè)（醫(yī)院多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制操作流程見附件35..\二級(jí)附件（附件）\8月25日附件35多重、泛耐藥菌株醫(yī)院感染監(jiān)控流程圖.doc））（2）開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性細(xì)菌、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）、泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA）監(jiān)測(cè)；有條件的醫(yī)院開展真菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。查看細(xì)菌室檢測(cè)結(jié)果登記本（3）須對(duì)多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料定期進(jìn)行匯總、分析、反饋。內(nèi)容詳實(shí)（4）醫(yī)院感染管理科根據(jù)全院多重、泛耐藥菌流行趨勢(shì)、檢測(cè)結(jié)果等制定預(yù)防與控制措施，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)消毒隔離、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施無計(jì)劃或未結(jié)合實(shí)際不得分，一項(xiàng)不符合要求扣1分6、抗菌藥物合理使用管理（1分）醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，協(xié)助藥劑科、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。查看相關(guān)記錄做不到不得分

7、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件處理（1.5分）（1）醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置管理規(guī)范》等有關(guān)要求，建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理責(zé)任制，制定并執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件報(bào)