中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022

中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組摘要腦血管病史我國(guó)居民的第一位死亡原因，并且中國(guó)人群的卒中患病風(fēng)險(xiǎn)居世界首位。缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%，其中大血管閉塞導(dǎo)致的卒中病情重、預(yù)后差，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。對(duì)于合理篩選的大血管閉塞卒中患者，早期血管內(nèi)治療可以帶來(lái)顯著臨床獲益。自2018版指南發(fā)布以來(lái)，又有一系列的臨床研究出現(xiàn)，在血管內(nèi)治療理念、適用范圍及技術(shù)層面提供了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及其腦血管病學(xué)組和神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組組織相關(guān)專(zhuān)家制訂了《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》，對(duì)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證和禁忌證、流程管理、術(shù)前評(píng)估、血管內(nèi)治療策略、圍手術(shù)期管理、體系建設(shè)和人員培訓(xùn)進(jìn)行了廣泛更新，旨在為臨床實(shí)踐給予規(guī)范性指導(dǎo)。1.急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證●急性缺血性卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大動(dòng)脈閉塞。●CT排除顱內(nèi)出血?！袂把h(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6h以?xún)?nèi)；前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間為6~24h，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的影像學(xué)篩選后可推薦血管內(nèi)治療；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h以?xún)?nèi)，血管內(nèi)治療是可行的?！窕颊呋蚍ǘù砣撕炇鹬橥鈺?shū)。2.急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療禁忌證●嚴(yán)重活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者?！駠?yán)重心、肝、腎等臟器功能不全?！窠Y(jié)合患者病情資料及檢查結(jié)果，預(yù)期生存期小于90d。如患者具備上述禁忌證，但因缺血性卒中可致短期內(nèi)存在危及生命的嚴(yán)重后果，臨床醫(yī)生需進(jìn)一步權(quán)衡利弊，可在與患者或家屬充分溝通并獲取知情同意后進(jìn)行血管內(nèi)治療。3.流程管理急性缺血性卒中院前轉(zhuǎn)運(yùn)分為逐級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)（dripandship）模式和直接轉(zhuǎn)運(yùn)（mothership）模式。逐級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式是指先將患者送至就近的卒中中心，符合條件可行靜脈溶栓。如果懷疑或經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為大血管閉塞，啟動(dòng)靜脈溶栓后即刻轉(zhuǎn)運(yùn)至具備血管內(nèi)治療能力的卒中中心。逐級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式早期應(yīng)用靜脈溶栓能夠溶解或縮小血栓，提高血管首次再通率。直接轉(zhuǎn)運(yùn)模式是指直接將患者送至具有血管內(nèi)治療能力的卒中中心。直接轉(zhuǎn)運(yùn)模式避免了逐級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式中院間轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生的時(shí)間延誤，雖然延遲了靜脈溶栓，但血管內(nèi)治療的啟動(dòng)時(shí)間提前。我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療資源差異較大，需根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間、各級(jí)醫(yī)院的位置、距離及初級(jí)救治機(jī)構(gòu)的工作效率進(jìn)行個(gè)體化選擇。在進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)快速對(duì)本區(qū)域各急救及卒中中心進(jìn)行梳理，從而為患者制訂個(gè)體化的最佳運(yùn)送策略。推薦意見(jiàn)●對(duì)于需要進(jìn)行閉塞血管開(kāi)通的急性大血管閉塞卒中，應(yīng)迅速將患者就近運(yùn)送至卒中中心救治（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?！窭@過(guò)能夠靜脈溶栓的卒中中心直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備血管內(nèi)治療的卒中中心，患者是否獲益仍不確定（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！裨谛徐o脈溶栓橋接機(jī)械取栓過(guò)程中，不應(yīng)等待觀察靜脈溶栓的具體療效（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！駥?duì)于發(fā)病4.5h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，符合條件的推薦靜脈溶栓-血管內(nèi)介入的橋接治療模式（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。在能夠快速啟動(dòng)血管內(nèi)治療的卒中中心，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估的病例，越過(guò)靜脈溶栓直接進(jìn)行血管內(nèi)治療是可行的，但臨床獲益有待于進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。●對(duì)于發(fā)病4.5~24h內(nèi)的大血管閉塞卒中，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估后，直接進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4.術(shù)前評(píng)估4.1臨床癥狀及評(píng)估量表性卒中患者的癥狀往往以突發(fā)神經(jīng)功能障礙為主，但后循環(huán)卒中的臨床表現(xiàn)可以為頭暈等非特異性癥狀，需加以注意。卒中評(píng)分或量表可對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行快速的評(píng)估，預(yù)測(cè)急性缺血性卒中大血管閉塞的評(píng)分量表包括簡(jiǎn)易評(píng)分量表及復(fù)雜評(píng)分量表。簡(jiǎn)易評(píng)分量表適用于醫(yī)務(wù)輔助人員，包括：辛辛那提卒中診斷評(píng)估工具（C-STAT）、洛杉磯運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分（LAMS）、院前急性卒中嚴(yán)重程度評(píng)分（PASS）和凝視-面部-肢體-語(yǔ)言-時(shí)間評(píng)分（G-FAST）等。復(fù)雜評(píng)分量表適用于卒中醫(yī)師及護(hù)士，包括快速動(dòng)脈閉塞評(píng)估量表（RACE）、NIHSS和洛桑急性卒中登記分析（ASTRAL）等。由于大部分量表基本是為前循環(huán)卒中設(shè)計(jì)的，因此對(duì)于后循環(huán)卒中的預(yù)測(cè)評(píng)估作用有限。NIHSS評(píng)分是預(yù)測(cè)大血管閉塞最為有效的評(píng)分工具之一。薈萃分析結(jié)果顯示，患者NIHSS評(píng)分≥10分時(shí)，可達(dá)到最佳敏感度（73%）和特異度（74%）的平衡。4.2術(shù)前影像學(xué)評(píng)估符合急性缺血性卒中癥狀的患者，應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后立即予以顱腦影像學(xué)評(píng)估，縮短從入院到完成影像學(xué)評(píng)估的時(shí)間。合理的影像學(xué)檢查有利于排除顱內(nèi)出血及占位等病變。此外，影像學(xué)檢查可以幫助判斷大血管閉塞的部位、評(píng)估側(cè)支循環(huán)、識(shí)別梗死核心區(qū)域及缺血半暗帶、篩選出能夠通過(guò)血管內(nèi)治療獲益的患者。頭顱非增強(qiáng)CT平掃（non-contrastCT，NCCT）、頭顱MRI均可以在血管內(nèi)治療前有效排除顱內(nèi)出血及占位性病變。大腦中動(dòng)脈高密度征對(duì)于大血管閉塞有預(yù)測(cè)價(jià)值。MRI檢查發(fā)現(xiàn)的DWI高信號(hào)有助于識(shí)別急性缺血性卒中，并計(jì)算梗死體積。4.3其他輔助檢查急性缺血性卒中患者入院后應(yīng)立即行血常規(guī)、血生化及凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。其中血糖檢測(cè)結(jié)果應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行血管內(nèi)治療前獲得，以排除低血糖反應(yīng)。由于普通人群出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)或凝血功能異常的風(fēng)險(xiǎn)較低，凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等僅在懷疑存在凝血功能障礙時(shí)才需等待檢測(cè)結(jié)果。不能因?yàn)榈却簩W(xué)檢查結(jié)果而延誤治療時(shí)間。患者到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，但應(yīng)當(dāng)避免額外延誤治療時(shí)間。人工智能作為卒中領(lǐng)域的新方法，目前在自動(dòng)化影像學(xué)分析、臨床輔助決策和預(yù)后預(yù)測(cè)等方面均有廣泛的應(yīng)用。人工智能不僅具有遠(yuǎn)超放射科醫(yī)生的圖像處理和解讀速度，而且對(duì)于影像學(xué)圖像解讀的準(zhǔn)確度不劣于神經(jīng)影像學(xué)專(zhuān)家，在急性缺血性卒中快速篩選和早期臨床輔助決策中具有巨大的潛在價(jià)值。推薦意見(jiàn)●推薦使用卒中評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估，如NIHSS（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！袼幸伤谱渲谢颊呔鶓?yīng)在首次到達(dá)醫(yī)院后行顱腦影像學(xué)檢查，如頭顱CT或MRI（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?！襁M(jìn)行血液常規(guī)、血液生化及凝血功能檢查以及其他輔助檢查，應(yīng)盡量縮短檢查所需時(shí)間。如患者既往病史及近期輔助檢查結(jié)果提示無(wú)禁忌證，充分溝通后可不等待檢查結(jié)果以免延誤治療時(shí)機(jī)（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?！駥?duì)發(fā)病6~16h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦血管內(nèi)治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?！駥?duì)發(fā)病16~24h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)的患者，可采用血管內(nèi)治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！袢斯ぶ悄芸梢栽谧渲凶詣?dòng)化影像學(xué)分析、臨床輔助決策和預(yù)后預(yù)測(cè)等方面予以應(yīng)用（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5.血管內(nèi)治療策略5.1取栓技術(shù)5.1.1支架取栓技術(shù)采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)血管閉塞所致的卒中患者較靜脈溶栓能明確增加患者的血管再通率、改善預(yù)后且安全終點(diǎn)事件無(wú)明顯增加。隨著機(jī)械取栓手術(shù)操作的普及和醫(yī)學(xué)工程學(xué)、材料學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新型取栓支架ERIC、EmbotrapⅡ、Versi和Penumbra3D以及一系列國(guó)產(chǎn)新型支架如Reco（尼科）、Captor（名捕）和Tonbridge（通橋）也逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用。其臨床再通成功率均不劣于Solitaire等經(jīng)典取栓支架系統(tǒng)，但是遠(yuǎn)期臨床預(yù)后還有待后續(xù)的臨床驗(yàn)證。5.1.2血栓抽吸技術(shù)近年來(lái)，隨著抽吸導(dǎo)管在通過(guò)性、抗打折性和抽吸效率上的進(jìn)步，ADAPT（adirectaspirationfirstpasstechnique）技術(shù)也在不斷成熟。這項(xiàng)技術(shù)傾向于單用導(dǎo)管抽吸完成血管再通。理論上能夠降低支架樣取栓器對(duì)血管造成的直接切割和牽拉，降低血管內(nèi)治療并發(fā)癥。對(duì)負(fù)荷較大、質(zhì)地較硬的血栓栓塞，直接抽吸的取栓效果可能更具優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，多種血栓抽吸聯(lián)合支架取栓的取栓技術(shù)也逐漸出現(xiàn)，顯示出良好的血管再通效率，不僅可用于單純機(jī)械取栓或血栓抽吸失敗后的補(bǔ)救治療，更越來(lái)越多地被臨床作為首次再通方案使用。5.1.3動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞試驗(yàn)Ⅱ（PROACTⅡ）和大腦中動(dòng)脈栓塞局部纖溶試驗(yàn)（MELT）這兩項(xiàng)RCT為動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性卒中提供了證據(jù)，之后尚無(wú)新的有關(guān)動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性卒中的研究結(jié)果。對(duì)于支架取栓手術(shù)未能達(dá)到良好再通，而患者仍處于發(fā)病6h動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，動(dòng)脈予rt-PA行補(bǔ)救治療的做法目前僅限于臨床經(jīng)驗(yàn)，尚無(wú)明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。5.1.4急性期血管成形術(shù)及支架植入術(shù)血管成形及支架植入術(shù)常用于大血管閉塞卒中取栓失敗的補(bǔ)救治療。推薦意見(jiàn)●采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞卒中患者，能夠增加患者的血管再通率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?！窀黝?lèi)新式取栓器械可根據(jù)患者的具體情況加以選用，但應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！癫捎脝为?dú)血栓抽吸技術(shù)或結(jié)合其他血管內(nèi)治療模式是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)依據(jù)）?！駥?duì)于具有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性卒中患者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可考慮在發(fā)病6h內(nèi)使用動(dòng)脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于取栓手術(shù)未達(dá)到良好再通，發(fā)病時(shí)間仍在發(fā)病6h內(nèi)的患者，動(dòng)脈給予補(bǔ)救性溶栓藥物治療可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！耧B外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)和（或）支架植入術(shù)可用于急性缺血性卒中的血流重建。顱內(nèi)動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架植入術(shù)可用于介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5.2不同血管閉塞部位的治療策略●對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1段、頸動(dòng)脈閉塞而致急性缺血性卒中的患者，如發(fā)病前mRS評(píng)分>1分、ASPECTS評(píng)分<6分或NIHSS評(píng)分<6分，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮對(duì)篩選后的患者進(jìn)行介入取栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。●對(duì)于大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M2段閉塞而致急性缺血性卒中的患者，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮對(duì)篩選后的患者進(jìn)行介入取栓（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?！駥?duì)于椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈閉塞而致急性缺血性卒中患者，在仔細(xì)分析獲益風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮對(duì)篩選后的患者進(jìn)行介入取栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6.圍手術(shù)期管理6.1圍手術(shù)期血壓管理●基線血壓高不能作為血管內(nèi)治療的排除指標(biāo)，但較高的基線血壓可能提示不良預(yù)后，建議血管內(nèi)治療前將血壓控制在180/105mmHg以下（Ⅱ級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）?！裨谘軆?nèi)治療過(guò)程中，尤其是在麻醉輔助過(guò)程中，收縮壓維持在140~160mmHg可能是安全的（Ⅱ級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）?！裨谘軆?nèi)治療術(shù)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的血管再通狀態(tài)對(duì)血壓進(jìn)行管理（Ⅱ級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。對(duì)于術(shù)后血管完全再通的患者，維持術(shù)后收縮壓在140mmHg以下可能是合理的，但具體的血壓控制目標(biāo)需參照患者的基線血壓而制訂（Ⅱ級(jí)推薦，B類(lèi)證據(jù)）。對(duì)于術(shù)后血管未完全再通的患者，不建議控制血壓至較低水平（Ⅱ級(jí)推薦，C類(lèi)證據(jù)）。6.2抗血小板藥物的使用抗血小板藥物是急性缺血性腦血管病治療的基石，在很大程度上影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸。目前缺乏急性缺血性卒中介入治療圍手術(shù)期抗血小板藥物使用的直接研究證據(jù)。推薦意見(jiàn)●對(duì)于接受非橋接治療的患者，血管內(nèi)治療后即可給予抗血小板藥物治療；行急診支架術(shù)前可服用負(fù)荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg）；術(shù)后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg至少1個(gè)月（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?！駥?duì)于接受橋接治療的患者，抗血小板治療應(yīng)在靜脈溶栓24h后開(kāi)始。但對(duì)于橋接治療合并急診支架植入術(shù)的患者，為防止支架內(nèi)急性血栓形成，靜脈溶栓后24h內(nèi)抗血小板藥物治療的安全性尚不明確（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。7.體系建設(shè)與人員培訓(xùn)為優(yōu)化醫(yī)療資源分配，減少資源浪費(fèi)，提高救治質(zhì)量，需建立區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)。卒中急救網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，需要組建區(qū)域卒中中心，提高治療水平和卒中治療的標(biāo)準(zhǔn)化。通過(guò)深化組織協(xié)調(diào)，著力構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)和防治結(jié)合的卒中分級(jí)診療模式，建立卒中區(qū)域防控網(wǎng)絡(luò)。通暢的卒中綠色通道能夠快速正確地分流患者并縮短治療延誤時(shí)間，從而提高卒中的救治效率。相關(guān)研究證實(shí)構(gòu)建綠色通道行靜脈溶栓治療和機(jī)械取栓可以改善患者預(yù)后。卒中防治數(shù)據(jù)庫(kù)有助于發(fā)現(xiàn)卒中治療中存在的問(wèn)題，便于研究解決對(duì)策、及時(shí)督促整改、對(duì)防治效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于加強(qiáng)質(zhì)控環(huán)節(jié)的管理，持續(xù)改進(jìn)院前、急診、卒中團(tuán)隊(duì)和卒中后護(hù)理的質(zhì)量可以提高卒中治療水平，改善患者預(yù)后。目前急需進(jìn)一步構(gòu)建卒中防治技術(shù)培訓(xùn)體系，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，以提高各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卒中防治服務(wù)能力。對(duì)于缺血性卒中介入培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)認(rèn)知和期望，國(guó)外一些學(xué)者基于指南共識(shí)提出了一些研究觀點(diǎn)，但是結(jié)論并不一致。同時(shí)，由于我國(guó)和歐美等醫(yī)療體制及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異，借鑒意義有限。我國(guó)學(xué)者對(duì)卒中介入治療培訓(xùn)發(fā)起了一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，絕大多數(shù)受訪者希望