型外耳道膽脂瘤的手術(shù)治療

型外耳道膽脂瘤的手術(shù)治療

外耳膽脂瘤（aec）是一種位于外耳道骨部的膽固醇結(jié)晶分離上皮瘤，具有破壞骨骼的特征。其發(fā)病率較低,多發(fā)生于成年人,約占耳科疾病的0.1%,發(fā)病原因迄今尚未明確。病變早期局限在外耳道,隨著病變發(fā)展,可侵及鼓膜、鼓室、乳突等中耳結(jié)構(gòu),甚至波及面神經(jīng)和顳骨外結(jié)構(gòu)。手術(shù)是治療外耳道膽脂瘤的主要方式。Shin根據(jù)臨床特點(diǎn)和顳骨薄層CT的影像學(xué)特征,將外耳道膽脂瘤分為四型。以往對Ⅲ型外耳道膽脂瘤的治療,多主張行開放式乳突根治術(shù),該手術(shù)由于破壞了外耳道的完整性,遺留較大根治術(shù)腔,且完整性遭到破壞的組織不能復(fù)原,手術(shù)效果不理想。為保持患者外耳道的完整性,我們對8例Ⅲ型外耳道膽脂瘤患者行完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù)+自體皮質(zhì)骨外耳道后壁重建術(shù)進(jìn)行治療,并對療效進(jìn)行了觀察分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1外耳道常規(guī)檢查及樣品檢查本組8例8耳,男1耳,女7耳;左4耳,右4耳;年齡11歲~52歲,平均37.5歲,11歲~20歲者2例(25%),21歲~52歲者6例(75%);病程1個(gè)月~5年。臨床癥狀:耳溢液耳;耳痛耳;聽力下降耳;耳悶3耳;耳鳴3耳;耳癢3耳;所有患者咽鼓管功能均良好。1耳為外耳道單純膽脂瘤清除及外耳道后壁重建術(shù)后復(fù)發(fā)。5耳有不同程度的聽力下降,混合性聾1耳,傳導(dǎo)性聾4耳,平均氣導(dǎo)聽閾35~60dBHL(取0.5、1、2kHz平均氣導(dǎo)聽閾)(病例資料概況見表1)。耳內(nèi)鏡檢查:外耳道白色或黃褐色團(tuán)塊樣組織阻塞5耳,膿性分泌物3耳,外耳道肉芽1耳,外耳道后壁骨質(zhì)破壞吸收1耳。顳骨薄層CT掃描:8耳外耳道均有片狀、團(tuán)塊狀軟組織密度影,外耳道呈外窄內(nèi)寬的燒瓶狀,均有外耳道后壁骨質(zhì)缺損;8耳均為氣化型乳突,乳突有不同程度破壞;錘骨及砧骨受壓、移位、破壞變形2耳;上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)破壞1耳;面神經(jīng)垂直段骨管外側(cè)缺損1耳(圖1,A,B,C,D,E,F)。1.2外耳道膽脂瘤的病理組織學(xué)檢測Shin根據(jù)臨床特點(diǎn)和顳骨薄層CT的影像學(xué)特征,將外耳道膽脂瘤分為四型:Ⅰ型,膽脂瘤致外耳道局限性擴(kuò)張,骨壁破壞,但病變局限于外耳道;Ⅱ型,膽脂瘤破壞超出外耳道,侵及鼓膜及中耳;Ⅲ型,膽脂瘤不僅造成外耳道骨壁缺損,而且累及乳突和氣房;Ⅳ型,膽脂瘤病變超出顳骨范圍。Naim根據(jù)病理學(xué)改變將外耳道膽脂瘤依次分為上皮角化過渡、外耳道骨膜炎、外耳道骨質(zhì)侵犯和侵犯外耳道鄰近結(jié)構(gòu)等4期,上述分期方法需要根據(jù)術(shù)中所見或術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行判定,不能在術(shù)前給治療方案的制定提供幫助。故本文采用的分型,不僅能在術(shù)前評估外耳道膽脂瘤的侵犯范圍和程度,還能為我們選擇合理的手術(shù)方式提供幫助。根據(jù)臨床特點(diǎn)及顳骨薄層CT影像學(xué)特征,本組8例患者均為Ⅲ型。1.3手術(shù)1.3.1聽骨人工聽骨外耳道后壁重建材料:采用自體乳突皮質(zhì)骨;聽骨取材:人工聽骨PROP、自體砧骨;鼓膜取材:全部病例使用自體乳突骨膜鋪平晾干后行內(nèi)置法修補(bǔ)術(shù)。1.3.2外耳道內(nèi)固定行耳后弧形切口,深達(dá)骨面,切取適宜大小的乳突骨膜和乳突皮質(zhì)骨備用。行完壁式乳突根治術(shù),在磨薄外耳道后壁的基礎(chǔ)上,開放鼓竇及全部乳突氣房,徹底清除病變組織,達(dá)到“輪廓化”。取耳道內(nèi)切口,在盡量保留耳道后壁正常皮膚的原則下,去除病變皮膚,在徹底清除膽脂瘤、腐骨等病變后,取乳突骨膜襯于外耳道皮片和鼓膜緊張部內(nèi)側(cè),以內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜緊張部缺損,并取乳突骨片重建外耳道后壁,修補(bǔ)骨片前后方均覆蓋乳突骨膜,復(fù)位鼓膜和外耳道后壁皮片,注意不要使乳突皮質(zhì)骨裸露。耳道內(nèi)放置止血海綿和碘仿紗條。2耳發(fā)現(xiàn)錘骨頭及砧骨移位、侵蝕破壞,分別行聽骨鏈重建術(shù)(1耳鐙骨完整,行PORP植入;1耳取修剪后的自體砧骨重建);1耳面神經(jīng)垂直段骨管外側(cè)缺損,以乳突骨膜覆蓋(圖2,A,B,C)。1.4干耳時(shí)間、重建外耳道后壁患者術(shù)后按時(shí)換藥,觀察切口愈合情況、修補(bǔ)鼓膜成活情況、干耳時(shí)間、重建外耳道后壁有無塌陷、有無竇道形成、有無外耳道狹窄閉鎖、有無面癱等;術(shù)后復(fù)查顳骨CT及純音聽力,主要觀察有無膽脂瘤復(fù)發(fā)及聽力情況(圖1,d、e、f)。2外耳道真菌感染8耳術(shù)后病理均為膽脂瘤。所有患者術(shù)后隨訪,耳痛、耳悶、耳癢的癥狀均消失,2耳術(shù)后出現(xiàn)耳鳴,聽力下降;5耳術(shù)后聽力均有不同程度提高;6耳修補(bǔ)鼓膜愈合可,2耳因外耳道真菌感染,修補(bǔ)鼓膜出現(xiàn)延遲愈合,經(jīng)反復(fù)搔刮及抗真菌治療后,愈合可;5耳在30天內(nèi)完全干耳,1耳術(shù)后間斷性溢液,CT復(fù)查為外耳道后壁有一竇道與乳突腔相通,行乳突修理及外耳道重建術(shù),術(shù)中未見膽脂瘤復(fù)發(fā),術(shù)后2周干耳,另2耳為術(shù)后外耳道真菌感染,延遲干耳;未見膽脂瘤復(fù)發(fā)病例,無面癱,無重建外耳道后壁塌陷、狹窄、閉鎖發(fā)生,8耳均恢復(fù)了外耳道的正常生理結(jié)構(gòu)(病例隨訪結(jié)果見表1)。3外耳道骨膜損傷的治療外耳道膽脂瘤的病因尚不清楚。Holt將外耳道膽脂瘤的病因分為:外傷型;外耳道狹窄型;外耳道腫瘤或骨瘤阻塞型;自發(fā)型。也有學(xué)者認(rèn)為是幾種病因綜合所致。Portmann曾提出Va/S理論,Va表示皮膚表面的氣流量,S表示接觸氣流的皮膚面積,若此值減少(S值增加,或Va值減少),正常皮膚上皮就可能轉(zhuǎn)化為膽脂瘤基質(zhì)。在正常情況下,外耳道內(nèi)端所能獲得的通風(fēng)剛能維持上皮的正常生理狀態(tài),在某些因素的聯(lián)合作用下,其生物均衡破壞,耳道上皮形成膽脂瘤基質(zhì)。膽脂瘤上皮不斷增殖,向深部發(fā)展侵襲中耳組織結(jié)構(gòu)造成廣泛骨質(zhì)破壞。本組8耳,1耳為外耳道單純膽脂瘤清除及外耳道后壁重建術(shù)后復(fù)發(fā)。其余原因均不明確,主要與炎癥、耵聹、挖耳損傷等有關(guān)。以往對本病多主張保守治療,而對外耳道后壁和乳突遭破壞的Ⅲ型外耳道膽脂瘤患者,對乳突病變較局限者,多行單純?nèi)橥恍蘩砑巴舛乐亟ㄐg(shù),該術(shù)式雖然保留了外耳道的正常生理結(jié)構(gòu),但由于未行乳突根治,易殘留病灶,且術(shù)后乳突腔引流未得到改善,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。對乳突病變較廣泛者,多行開放式乳突根治術(shù),術(shù)后形成較大的乳突-外耳道腔,術(shù)后乳突腔痂皮堆積,需終身清理,以防膽脂瘤復(fù)發(fā)或感染。一般而言,Ⅲ型外耳道膽脂瘤患者多為氣化型乳突,如果行開放式乳突根治術(shù),術(shù)后多數(shù)需要較長時(shí)間換藥,而且干耳率并不高;暴露的乳突腔沒有上皮覆蓋,容易生長肉芽。為克服上述缺點(diǎn),根據(jù)Portmann提出Va/S理論,對較大的乳突根治術(shù)腔部分學(xué)者建議行耳甲腔成形術(shù)以擴(kuò)大開口,增加通氣引流,但該術(shù)式在一定程度上影響患者的外觀,并有發(fā)生耳廓軟骨炎的危險(xiǎn);部分學(xué)者建議行乳突腔填塞術(shù)以縮小或消除寬大的術(shù)腔,但該術(shù)式存在自體填塞物取材耗時(shí)、延長手術(shù)時(shí)間,異體填塞物易引起排斥反應(yīng)及感染等缺點(diǎn)。我們對術(shù)前診斷為Ⅲ型外耳道膽脂瘤的患者,均行完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù)+自體皮質(zhì)骨外耳道后壁重建術(shù)治療。采用完壁式乳突切開術(shù)可以徹底清除侵襲到乳突和中耳腔內(nèi)的膽脂瘤病灶,為避免膽脂瘤復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件。目前外耳道壁重建材料主要以自體乳突皮質(zhì)骨、自體耳屏軟骨、耳廓軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨及人工陶瓷等為主。有些材料如自體耳廓軟骨、耳屏軟骨及肋軟骨等,在取材時(shí)易造成新的創(chuàng)傷,且軟骨由于其穩(wěn)定性不良、容易吸收的特點(diǎn),易使重建外耳道后壁塌陷使手術(shù)失敗,形成內(nèi)陷袋使外耳道膽脂瘤復(fù)發(fā);而人工陶瓷材料可塑性較差,應(yīng)用時(shí)很難與術(shù)中的外耳道缺損形狀相匹配,同時(shí)也存在生物相容性問題。用于鼓膜修補(bǔ)的移植材料常見有自體顳肌筋膜、乳突骨膜、耳屏軟骨等,為獲取顳肌筋膜,需在耳后附加一個(gè)更長的切口,既延長手術(shù)時(shí)間也增加手術(shù)創(chuàng)傷。我們采用乳突皮質(zhì)骨修補(bǔ)外耳道后壁缺損,具有容易暴露和切除,不易吸收的優(yōu)點(diǎn);采用乳突骨膜修補(bǔ)鼓膜,具有質(zhì)地硬韌,切取面積大而薄,切取時(shí)出血少、不易損壞,鋪放時(shí)較容易的優(yōu)點(diǎn);取膜和取骨與完壁式乳突根治術(shù)可經(jīng)耳后同一切口完成,損傷較小,手術(shù)時(shí)間較短,可減少對中耳及內(nèi)耳的騷擾和損傷。但由于重建耳道后壁血運(yùn)較差,修補(bǔ)外耳道后壁缺損時(shí)采取乳突骨膜一乳突皮質(zhì)骨一乳突骨膜的“三明治”式修補(bǔ)法,做到無骨質(zhì)暴露,以利于外耳道上皮化及增加重建外耳道乳突皮質(zhì)骨的血供,防止重建外耳道后壁壞死。該術(shù)式與以往治療Ⅲ型外耳道膽脂瘤的乳突根治術(shù)相比,克服了斷橋后,聽力重建新鼓室小而淺,影響聽力恢復(fù);大的乳突-外耳道腔,因溫度和氣流變化較快,易刺激半規(guī)管引起眩暈;佩戴助聽器易發(fā)生外耳道感染等缺點(diǎn)。并具有術(shù)后愈合時(shí)間短,干耳快,外耳道皮膚自凈作用正常,不需定期清理痂皮;保持了外耳道正常生理結(jié)構(gòu),外耳道形態(tài)、容積接近正常,保留了外耳道對聲波的共振作用(2.0-4.0kHz的聲波通過正常形態(tài)大小的外耳道后可放大2OdB左右);保留了完整的外耳道后壁,術(shù)后沒有開放的乳突術(shù)腔,形成乳突“再氣化”和通氣的鼓室,接近正常鼓室的傳音結(jié)構(gòu);患者外耳道感染的機(jī)會減小,并可以放心參加水上運(yùn)動,不影響生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)。由于外耳道膽脂瘤的患者多長期用抗生素滴耳劑滴耳,且術(shù)后使用含抗生素及激素的紗條長期持續(xù)填塞,部分患者術(shù)后術(shù)耳進(jìn)水,容易造成真菌感染。本組研究中,2耳術(shù)后出現(xiàn)外耳道真菌感染,使術(shù)后干耳時(shí)間延長并出現(xiàn)修補(bǔ)鼓膜及外耳道后壁延期愈合,經(jīng)反復(fù)搔刮及抗真菌治療后獲得干耳。故術(shù)后應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)保持術(shù)耳干燥的重要性,并定期門診復(fù)查換藥,發(fā)現(xiàn)病變后及時(shí)處理。耳術(shù)后出現(xiàn)耳鳴,均為間斷性高調(diào)樣耳鳴,不影響生活與夜間睡眠,均為聽骨鏈重建的患者,考慮可能為聽骨鏈重建過程中,對鐙骨底板的過度非生理性振動通過耳蝸內(nèi)淋巴液的傳導(dǎo),對內(nèi)耳造成損傷引起,故術(shù)中應(yīng)盡量輕柔操作,適當(dāng)縮短手術(shù)時(shí)間,以避免對內(nèi)耳造成損傷。1耳術(shù)后重建外耳道后壁出現(xiàn)竇道與乳突腔相通,考慮為重建外耳道后壁的乳突皮質(zhì)骨血供較差,術(shù)后因缺血壞死而形成竇道。因此術(shù)中應(yīng)取足