如何填寫合格的影像檢查申請單

如何填寫合格的影像檢查申請單XXX

XX醫(yī)院影像科

XXX人民醫(yī)院

一、申請單的作用和內容二、申請單中出現的問題三、怎樣正確填寫申請單一、申請單的作用和內容

申請單作為一項重要的醫(yī)療文書，在患者的影像學檢查中起到至關重要的作用。如果把影像檢查診斷報告比作果實的話，那么申請單就是這顆果實的種子。一份清晰、詳實、嚴謹的申請單會起到事半功倍的效果。好的申請單會讓影像醫(yī)師和技師有的放矢，更準確、高效地為患者服務。這樣也會明顯減小一些檢查和診斷中出現失誤的概率，避免對患者造成傷害以及醫(yī)療糾紛的出現。

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1、患者信息（PACS）2、主訴3、癥狀和體征4、臨床診斷5、相關的輔助檢查6、相關的既往史7、檢查部位

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二、申請單中出現的問題

1、不填寫申請單

日常工作中，發(fā)現我們很多臨床醫(yī)師由于各種原因不填寫申請單，如需要診治的病人過多，或者操作電腦存在困難等，但是這樣會給患者檢查帶來很多潛在風險。例如在外傷胸部CT檢查中，肋骨骨折情況是需要重點觀察的。但是內科胸部CT檢查，肺部情況是觀察重點，側重點完全不同，而且胸部CT掃描中，外傷與內科患者掃描的范圍不同。技師盲目地擴大掃描范圍會給患者帶來一定程度的放射危害。

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2、隨意填寫申請單

隨意填寫申請單的危害巨大。如有的醫(yī)師會將病史和臨床診斷一概填寫為“查體”，實際患者可能為“腫瘤復查”或已經進行手術切除，這需要與患者前片對照，但是這樣的是申請單無疑會增加了診斷的難度，延長患者的就診時間，而且失去了患者復查的真正意義。有的醫(yī)師漢字以字母代替，如外傷寫為“ws”，腰腿痛寫為“ytt”，腎結石寫為“sjs”，影像醫(yī)師得仔細分辨，好好研究。這樣還好。更有甚者寫成“qwer”、或者“asdf”。這種申請單對于影像檢查毫無意義。

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3、使用他人就診卡開申請單

很多醫(yī)師為了方便患者，使用他人就診卡為其開檢查申請單，這樣做的后果比不填寫申請單更為嚴重。多數疾病都與年齡或者性別有直接聯(lián)系，一個兒童的報告單上寫著“腦萎縮”或者“腰椎退行性變”，一個男性的報告單上寫著“卵巢囊腫”，如果因此診療錯誤出現醫(yī)療糾紛，我們會有贏的可能性嗎？還有的醫(yī)師在住院病人醫(yī)囑上為其親屬開檢查申請單，省了一點錢，但是卻把醫(yī)院的利益置之度外，腦出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天檢查就神奇康復了，無比荒謬。更把自己和同事置于險地。

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三、怎樣正確填寫申請單1、尊重事實，簡明扼要

書寫最好做到嚴謹、詳實、簡潔、精煉，按照病人的實際情況仔細填寫，不能編造，也不宜大篇幅的摘抄病歷。主訴、癥狀和體征及臨床診斷必須填寫。主訴是對患者病情的高度概括，癥狀和體征是醫(yī)患溝通后對于病情的敘述，臨床診斷是根據患者基本情況所給出的初步診斷。雖然這些診斷未必絕對準確，但是影像技師會根據你填寫的病情和臨床診斷確認重點檢查的部位、方法，影像醫(yī)師會根據這些診斷重點觀察圖像，排除某些相關疾病的可能性。這樣在增加診斷準