如何填寫合格的影像檢查申請(qǐng)單

如何填寫合格的影像檢查申請(qǐng)單XXX

XX醫(yī)院影像科

XXX人民醫(yī)院

一、申請(qǐng)單的作用和內(nèi)容二、申請(qǐng)單中出現(xiàn)的問題三、怎樣正確填寫申請(qǐng)單一、申請(qǐng)單的作用和內(nèi)容

申請(qǐng)單作為一項(xiàng)重要的醫(yī)療文書，在患者的影像學(xué)檢查中起到至關(guān)重要的作用。如果把影像檢查診斷報(bào)告比作果實(shí)的話，那么申請(qǐng)單就是這顆果實(shí)的種子。一份清晰、詳實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳暾?qǐng)單會(huì)起到事半功倍的效果。好的申請(qǐng)單會(huì)讓影像醫(yī)師和技師有的放矢，更準(zhǔn)確、高效地為患者服務(wù)。這樣也會(huì)明顯減小一些檢查和診斷中出現(xiàn)失誤的概率，避免對(duì)患者造成傷害以及醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

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1、患者信息（PACS）2、主訴3、癥狀和體征4、臨床診斷5、相關(guān)的輔助檢查6、相關(guān)的既往史7、檢查部位

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二、申請(qǐng)單中出現(xiàn)的問題

1、不填寫申請(qǐng)單

日常工作中，發(fā)現(xiàn)我們很多臨床醫(yī)師由于各種原因不填寫申請(qǐng)單，如需要診治的病人過多，或者操作電腦存在困難等，但是這樣會(huì)給患者檢查帶來很多潛在風(fēng)險(xiǎn)。例如在外傷胸部CT檢查中，肋骨骨折情況是需要重點(diǎn)觀察的。但是內(nèi)科胸部CT檢查，肺部情況是觀察重點(diǎn)，側(cè)重點(diǎn)完全不同，而且胸部CT掃描中，外傷與內(nèi)科患者掃描的范圍不同。技師盲目地?cái)U(kuò)大掃描范圍會(huì)給患者帶來一定程度的放射危害。

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2、隨意填寫申請(qǐng)單

隨意填寫申請(qǐng)單的危害巨大。如有的醫(yī)師會(huì)將病史和臨床診斷一概填寫為“查體”，實(shí)際患者可能為“腫瘤復(fù)查”或已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)切除，這需要與患者前片對(duì)照，但是這樣的是申請(qǐng)單無疑會(huì)增加了診斷的難度，延長(zhǎng)患者的就診時(shí)間，而且失去了患者復(fù)查的真正意義。有的醫(yī)師漢字以字母代替，如外傷寫為“ws”，腰腿痛寫為“ytt”，腎結(jié)石寫為“sjs”，影像醫(yī)師得仔細(xì)分辨，好好研究。這樣還好。更有甚者寫成“qwer”、或者“asdf”。這種申請(qǐng)單對(duì)于影像檢查毫無意義。

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3、使用他人就診卡開申請(qǐng)單

很多醫(yī)師為了方便患者，使用他人就診卡為其開檢查申請(qǐng)單，這樣做的后果比不填寫申請(qǐng)單更為嚴(yán)重。多數(shù)疾病都與年齡或者性別有直接聯(lián)系，一個(gè)兒童的報(bào)告單上寫著“腦萎縮”或者“腰椎退行性變”，一個(gè)男性的報(bào)告單上寫著“卵巢囊腫”，如果因此診療錯(cuò)誤出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，我們會(huì)有贏的可能性嗎？還有的醫(yī)師在住院病人醫(yī)囑上為其親屬開檢查申請(qǐng)單，省了一點(diǎn)錢，但是卻把醫(yī)院的利益置之度外，腦出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天檢查就神奇康復(fù)了，無比荒謬。更把自己和同事置于險(xiǎn)地。

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三、怎樣正確填寫申請(qǐng)單1、尊重事實(shí)，簡(jiǎn)明扼要

書寫最好做到嚴(yán)謹(jǐn)、詳實(shí)、簡(jiǎn)潔、精煉，按照病人的實(shí)際情況仔細(xì)填寫，不能編造，也不宜大篇幅的摘抄病歷。主訴、癥狀和體征及臨床診斷必須填寫。主訴是對(duì)患者病情的高度概括，癥狀和體征是醫(yī)患溝通后對(duì)于病情的敘述，臨床診斷是根據(jù)患者基本情況所給出的初步診斷。雖然這些診斷未必絕對(duì)準(zhǔn)確，但是影像技師會(huì)根據(jù)你填寫的病情和臨床診斷確認(rèn)重點(diǎn)檢查的部位、方法，影像醫(yī)師會(huì)根據(jù)這些診斷重點(diǎn)觀察圖像，排除某些相關(guān)疾病的可能性。這樣在增加診斷準(zhǔn)