百草枯中毒專家共識2013

百草枯中毒專家共識2013百草枯毒性累及全身多個臟器，嚴重時可導致多器官功能不全綜合征（ＭＯＤＳ），其中肺是主要靶器官，可導致“百草枯肺”，早期表現(xiàn)為急性肺損傷（Ａｕ）或急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ），后期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，是百草枯中毒患者致死的主要原因，病死率高達５０％～７０％。百草枯中毒至今尚無有效解毒藥物，許多治療方法仍處于探索中，缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)，國內(nèi)尚無急性百草枯中毒統(tǒng)一的診療方案或指南。成人致死量為２０％水溶液５～１５ｍＬ（２０～４０ｍｇ／ｋｇ）左右。百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道中吸收率為５％一１５％，主要吸收部位在小腸，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后０．５～４．０ｈ內(nèi)血漿濃度達峰值。百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。腎臟是中毒開始濃度最高的器官，也是百草枯排泄的主要器官，當腎功能受損時，百草枯清除率可以下降１０—２０倍。隨著肺組織主動攝取和富集百草枯，口服后約１５ｈ肺中濃度達峰值，肺組織百草枯濃度為血漿濃度的１０～９０倍。肺和肌肉成為毒物儲存庫，達峰值后可緩慢釋放進人血液。總體而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，對所接觸皮膚、黏膜的局部毒性呈濃度依賴性，而全身毒性則主要呈劑量依賴性。臨床表現(xiàn)經(jīng)口中毒經(jīng)口中毒者有口腔燒灼感，口腔、食管黏膜糜爛潰瘍，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，甚至嘔血、便血，嚴重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等消化道癥狀；部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常甚至肝衰竭等肝損傷?？捎蓄^暈、頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腎損傷最常見，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、少尿，血ＢＵＮ、Ｃｒ升高，嚴重者發(fā)生急性腎衰竭。肺損傷最為突出也最為嚴重，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣短、發(fā)紺、呼吸困難。大量口服者２４ｈ內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在數(shù)天內(nèi)因ＡＲＤＳ死亡；非大量攝入者呈亞急性經(jīng)過，多于ｌ周左右出現(xiàn)胸悶、憋氣，２～３周呼吸困難達高峰，患者多死于呼吸衰竭。根據(jù)中毒程度不同而表現(xiàn)各異，極重度中毒以滲出為主，數(shù)天內(nèi)即可侵犯全肺野；輕度中毒者僅表現(xiàn)為肺紋理增多、散發(fā)局灶性肺纖維化、少量胸腔積液等，隨時間遷移，病灶可完全吸收；中重度中毒呈漸進性改變，中毒早期（１周內(nèi)）表現(xiàn)為肺紋理增粗、葉間裂增寬，滲出性改變或?qū)嵶円苑蔚准巴鈳橹?，可有胸腔積液，中毒后１—２周為快速進展期，呈向心性進展，肺滲出樣改變或毛玻璃樣改變范圍迅速擴大，如不能終止，可侵犯全肺，最終死于嚴重缺氧。診斷依據(jù)百草枯服用或接觸史、臨床表現(xiàn)特點和實驗室檢查等，可作出急性百草枯中毒的臨床診斷。還應注意如下事項：血液、尿液百草枯濃度測定可明確診斷并幫助判斷預后，但隨著時間推移，血、尿百草枯濃度逐漸降低甚至難以測出。百草枯接觸史明確，特別是口服途徑，即使臨床癥狀輕微，沒有毒檢證據(jù)，診斷仍能成立；毒物接觸史不詳，血、尿中檢出百草枯，即使臨床表現(xiàn)不典型，診斷也仍然成立。如患者出現(xiàn)上述典型臨床表現(xiàn)，即早期化學性口腔炎、上消化道刺激腐蝕表現(xiàn)、肝和（或）腎損害，隨后出現(xiàn)肺部損傷，而毒物接觸史不詳又缺乏血、尿毒檢證據(jù)，可診斷為疑似百草枯中毒。治療

阻斷毒物吸收主要措施包括催吐、洗胃與吸附、導瀉、清洗等。催吐、洗胃與吸附在院前可刺激咽喉部催吐，院內(nèi)則應爭分奪秒洗胃。洗胃液首選清水，也可以用肥皂水或１％一２％碳酸氫鈉溶液。洗胃盡可能徹底，一般洗胃液不少于５Ｌ，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。洗胃完畢立即注入吸附劑１５％漂白土溶液（成人總量１０００ｍＬ，兒童１５ｍＬ／ｋｇ）或活性炭（成人５０～１００ｇ，兒童２ｇ／ｋｇ）。導瀉使用２０％甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導瀉，促進腸道毒物的排出，減少吸收。此后，患者可連續(xù)口服漂白土或活性炭２—３ｄ，也可試用中藥（大黃、芒硝、甘草）導瀉。全腸灌洗是一種胃腸道毒物清除方法，對急性百草枯中毒的療效有待探討。清洗有百草枯皮膚接觸者，立即脫去任何被百草枯污染或嘔吐物污染的衣服，應用清水和肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)，注意不要造成皮膚損傷，防止從創(chuàng)口增加毒物的吸收。百草枯眼接觸者需要用流動的清水沖洗至少１５～２０ｍｉｎ，然后請專科處理。促進毒物排出

補液利尿急性百草枯中毒患者都存在一定程度的脫水，適當補液聯(lián)合靜脈注射利尿劑有利于維持適當?shù)难h(huán)血量與尿量［１—２ｍＬ／（ｋｇ/ｈ）］，對于患者腎臟功能的維護及百草枯的排泄可能有益。但補液利尿治療需關(guān)注患者的心肺功能及尿量情況。血液凈化：血液灌流（ＨＰ）和血液透析（ＨＤ）是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭議。理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質(zhì)，更適合于行ＨＤ，但由于百草枯自身腎臟清除率（１７０ｍＬ／ｍｉｎ）遠大于ＨＤ的毒物清除作用，建議ＨＤ只用于合并腎功能損傷的百革枯中毒患者。至于ＨＰ，雖尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，但其清除百草枯的作用已基本達成共識，推薦口服百草枯中毒后應盡快行ＨＰ，２—４ｈ內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度