原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南2023年

原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南〔２０２１〕原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南〔２０２１〕概述原發(fā)性膽汁性膽管炎(primarybiliarycholangitis,PBC,舊稱原發(fā)性膽汁性肝硬化)是一種慢性自身導(dǎo)致的免疫紊亂有關(guān)。PBC多見于中老年女性，最常見的臨床表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢。其血生物化學(xué)指標(biāo)特點(diǎn)是血清堿性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALP)、Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyltranspeptidase，GGT)(anti-mitochondrialantibodies,AMAM(im-munoglobulinM,IgM)上升，病理學(xué)特點(diǎn)是非化膿性破壞性小膽管炎。熊去氧膽酸(ursodeoxycholicacids,UDCA)是治療本病的首選藥物。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)PBC的診斷和治療沖華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家，在2015年版《原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷治治療共識》的根底上,制訂了《原發(fā)性膽性性膽炎(的斷斷治療療指南》,旨在幫助學(xué)師生疏本病的臨床特是,從而早期斷斷治范范治療。本指南的推舉意見依據(jù)GRADE系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量和推舉強(qiáng)度一行會(huì)級1)。流行病學(xué)級相1推舉意見的證據(jù)質(zhì)量和推舉強(qiáng)度分級具體說明A)進(jìn)項(xiàng)步爭論不長能轉(zhuǎn)變對該療效評估結(jié)果的長信度中國)進(jìn)項(xiàng)步爭論有長能影響該療效評估結(jié)果的長信度，且長能轉(zhuǎn)變該評估結(jié)果低或格外級相1推舉意見的證據(jù)質(zhì)量和推舉強(qiáng)度分級具體說明A)進(jìn)項(xiàng)步爭論不長能轉(zhuǎn)變對該療效評估結(jié)果的長信度中國)進(jìn)項(xiàng)步爭論有長能影響該療效評估結(jié)果的長信度，且長能轉(zhuǎn)變該評估結(jié)果低或格外C)推舉強(qiáng)度1級)2級)進(jìn)項(xiàng)步爭論很有長能影響該療效評估結(jié)果的長信度，且很長能轉(zhuǎn)變該評估結(jié)果明確顯示干預(yù)措施利大健弊或可弊大健利利弊不確定或無論質(zhì)量凹凸的證據(jù)均顯示利弊似當(dāng)病學(xué)數(shù)據(jù)。最近一項(xiàng)薈萃分析⑵估算岀中國PBC20.5/10日本。自然病史UDCA,PBC4［3］(1)臨床前期：AMAo無明顯特別；(2)無病癥期：有生物化數(shù)指標(biāo)特別，但沒有明顯臨床病癥；(3)病癥：：中現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢等病癥；(4)失代償：：中現(xiàn)消化道中血、腹水、肝性腦病等臨床表現(xiàn)。本病的早：診斷及UDCA的應(yīng)用，極大地轉(zhuǎn)變了PBC的疾病進(jìn)程。對UDCAPBC匹配的安康人群相像⑷；對UDCA應(yīng)答欠佳患者的無肝移植生存率顯著低于安康比照人群,但仍高于未經(jīng)UDCAPBC［5］。臨床表現(xiàn)PBC早期多無明顯臨床病癥。約1/3患者可長期無任何臨床病癥，局部者，可漸漸中現(xiàn)乏力和皮膚瘙癢等。隨著疾病進(jìn)展，可消滅膽汁淤積以及肝硬化相關(guān)的并發(fā)癥和臨床表現(xiàn)；合并其他自身免疫性疾病者，可有相應(yīng)的臨床病癥。試驗(yàn)室、影像學(xué)及病理檢查血生物化學(xué)檢查以ALP和/或GGT明顯上升為主要特征，可同時(shí)伴有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶〔alanineaminotransferase,ALT〕〔aspartateaminotransferase,AST〕的輕度至中度高為。隨疾病進(jìn)展，血清膽紅素要要是直接膽紅素〕逐步高為，血清白蛋白漸漸降低。免疫學(xué)檢查〔AMA〕AMA是診斷PBCAMA-M2特異度高達(dá)90%~95%何。但是,AMAs陽性也可見于各種肝內(nèi)及肝外疾病,如自身免疫性肝炎〔autoimmunehepatitis,AIH〕、慢性丙型肝炎、各種肝緣由所致急標(biāo)肝衰竭、系統(tǒng)標(biāo)紅斑狼瘡、枯燥綜合征、慢性細(xì)菌感染等，甚至是安康人群⑺?？购丝贵w〔antinuclearantibodies,ANA〕50PBC患者ANA陽性，在AMA陰性時(shí)是診斷PBC的另一重要標(biāo)志物。核膜型〔gp210p62〕和核點(diǎn)型〔sp100點(diǎn)〕PBCAMAgp210抗體和抗sp100抗體診斷PBC2325%，但特異度很高〔9997%〕。在一項(xiàng)大型爭論［9］gp210sp100PBC100%。影像學(xué)檢查PBC者，膽管影像學(xué)檢查通常無顯升度常。影像學(xué)檢查的主要目的診除外肝及外膽管梗阻及肝占位等病變，一般首選超聲檢查。對于AMA陰性、短期內(nèi)血清膽紅素顯上升為，以及超聲檢查覺察可疑膽管狹窄或擴(kuò)張，，需要進(jìn)展磁共振膽胰管成像〔magneticresonancecholangiopancreatog-raphy,MRCP〕，甚至經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)〔endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP〕。〔transientelastography,TE〕〔magneticresonanceelastography,MRE〕可推斷肝臟硬度，可用于評估PBC病理特征和組織學(xué)分分PBC的病理學(xué)特點(diǎn)是累及小葉間膽管〔簡稱小膽管的慢性非化膿性破壞性膽管〔PBC的特征性病變［11］當(dāng)o＞50%的匯管區(qū)未見小動(dòng)脈旁伴行小膽管時(shí)，即被定義為膽管削減或消逝。Ludwig等將PBC分為4期〔表2〕。診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)PBC3條志準(zhǔn)中的2條即可斷斷：〔1〕存在膽汁淤積的物化學(xué)、證生〔主要是ALP/GGT〕，且影像學(xué)檢查排解了肝外或肝內(nèi)大膽管梗阻；〔2〕AMA/AMA-MPBC〔gp210sp100〕陽性；3〕組織學(xué)上有非化膿性破壞性膽管〔/膽膽管破壞的證生。2PBCLudwig2PBCLudwig分期Ludwig分期織織學(xué)特點(diǎn)I期：膽管炎炎癥局限于匯管區(qū)，受損的小膽管四周以淋期 巴、單核細(xì)胞浸潤為主，亦可見漿細(xì)胞、嗜酸(floridductlesion)Ⅲ：進(jìn)展性纖局部纖維化擴(kuò)大的匯管區(qū)之間以橋接纖維間維化期隔相連Ⅳ：肝硬化期匯管區(qū)之間的橋接纖維間隔分隔肝實(shí)質(zhì)呈“七巧板”圖樣肝內(nèi)膽汁淤積的病因繁多，需依靠病史、體檢、生化、免疫、影像、病理及基因檢測等手段綜合推斷。PBC需要與主要累及肝細(xì)胞的疾病［(DILI)等］，主要累及膽管的疾?。廴缧∧懝苄驮l(fā)性硬化性膽管炎(PSCIgG4相關(guān)性膽管炎成人特發(fā)性膽管削減局基良性再發(fā)性或進(jìn)展性家族性肝膽管淤積的等要與及基血管性病變(如肝竇堵塞合判征布加合判征等)，橋基結(jié)節(jié)變朗格漢斯胞的組織胞的增生局基肝淀粉樣(性等病變相鑒別。1:對病因不明的ALP/GGTAMA/AMA-M；對于AMAAMA-M陰性的2 2患者，可進(jìn)一步檢查抗gp210抗體和抗splOO(A1)PBC(AMAAMA-M2gp210splOO抗體)陽性，肝組織病理學(xué)學(xué)測抗并非診斷所必需，但是肝組織活測典助于準(zhǔn)確評估其因及纖期、推斷病因嚴(yán)峻程度。(Al)3：有以下狀況需行肝組織活檢：1)(2)PBC有不明緣由轉(zhuǎn)氨酶上升(AST或ALTM5xULN),或臨床疑心合并其他疾病者(如AIH、非酒精性脂肪性肝炎或DILI3)PBCUDCA(C1)4：32PBC：1)反映膽汁淤積的生化特別如ALPGGT(2)血清AMA/AMA-M?陽性,或其他PBC特異性自身抗體如抗gp210抗體、抗splOO(3)肝檢查有非指膿性破壞性汁管炎/膽汁管破壞的織織學(xué)證據(jù)。(A1)PBCUDCAPBC的一線藥物，多項(xiàng)隨機(jī)比照試驗(yàn)和薈萃分析證明UDCA(13~15mg?kg-1?d-1)可以PBC5，2」。有爭論［13］UDCA時(shí)(W1Omg?kg-1-d-1),PBCUDCA劑量。過高劑量UDCA(28~32mg?kg-1-d-1)并未增加對標(biāo)準(zhǔn)劑量應(yīng)答不佳PBC患者的臨床獲益［14］o

PSC的爭論〔15」顯示,大劑量UDCA(28~3Omg?kg-1-d-1)反而會(huì)增加者者性化嚴(yán)峻不良反響的風(fēng)險(xiǎn)。因此，國膽或標(biāo)南均推舉UDCA13~15mg?kg-1-d-1用于PBC的治療，可分次或一次頓服，需長期服藥。如同時(shí)應(yīng)用考來烯4~6h。3PBC3PBC的生化應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)答答標(biāo)準(zhǔn)梅貝標(biāo)準(zhǔn)I標(biāo)準(zhǔn)時(shí)點(diǎn)12個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月定義II標(biāo)準(zhǔn)12個(gè)月多倫多標(biāo)準(zhǔn)鹿類丹標(biāo)準(zhǔn)UK-PBC評分24個(gè)月12個(gè)月12個(gè)月PBCGLOBE評分12個(gè)月ALP40％或恢復(fù)正常ALP<2xULN和膽紅素<1mg/dLALP<1.5xULN,AST<1.5xULN和膽素、<1mg／dLALP<1.67xULN膽素、,白蛋白正?；€白蛋白,血小板;UDCA治療1年后的膽紅素，ALP,ALT或AST；年化存率組照UDCA的答答基線年齡,UDCA1年后的膽紅3年,5年，10UDCA的答答二線治療對于UDCAUDCA后生物化學(xué)應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)〔表3〕［16］o

I［17］n［18］標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用較多，分別用于評估晚期PBC〔m~N期〕和早期PBC〔I~口期〕患者生化應(yīng)答。此外，在藥臨床試驗(yàn)中，多承受ALPM1.67xULN作為生化應(yīng)答不佳的重要標(biāo)準(zhǔn)［19-20］UDCA1［21］顯示療，612目前PBC的二線治療藥物主要包括奧貝膽酸、貝特類藥物以及布地奈德等。奧貝膽酸〔OCA〕OCAPBCOCA酸類似物，作為選擇性法尼醇X受體〔FXR〕感動(dòng)劑，可抑制膽酸合成限速酶基因的表達(dá)從而抑制膽汁酸合疏并促進(jìn)其代謝早轉(zhuǎn)化。此外,FXR［22］。OCA可以改善對UDCA生化應(yīng)答欠佳的PBCnmUDCA化化答的佳的改及佳耐體的患生，加用或善用OCA〔10mg5~10mg量滴定〕治療能顯著改善肝臟生化指標(biāo)叫m期后續(xù)開放爭論［23］以及另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲m期臨床試驗(yàn)［24］也OCA可以顯著降低對UDCA不耐受或應(yīng)答欠佳PBCALP、總膽紅素、直接膽紅素，以及GLOBEUK-PBC評分。m25」顯示,OCA317PBC膽管反答、膽管缺失等病理轉(zhuǎn)變獲得改對或保持穩(wěn)定。OCA77%33［23］［26］,OCAO O治療還長導(dǎo)致高密度膽固醇降低，但是否會(huì)增加心血管大事風(fēng)險(xiǎn)尚有爭議議，6」。需要留意的是，病例報(bào)道顯示OCA可導(dǎo)致嚴(yán)峻的肝臟失代償大事［27］，美國食品乏藥化治理局對OCA生中的警告，限制其在晚：肝硬化者可(中現(xiàn)肝性腦病、腹水、食管胃底靜脈曲張等失代償大事或持續(xù)性血小板削減)中使用國。故不建議將OCA用于失代償期肝硬化患者，在用于早期肝硬化患者時(shí)也需重密監(jiān)測似關(guān)作用治。貝特類藥物貝特類藥物(非諾貝特、苯扎貝特)可通過過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)途徑抑制UDCAUDCAALPGGT、gM及甘油三酯水平，但對皮膚瘙癢及ALT水平的改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。非諾貝特是否能改善PBC患者的長期預(yù)后尚不清楚。苯扎貝特同樣可以改善對UDCA生化應(yīng)較欠佳患者的生化指標(biāo)。最近一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、勸慰劑比照皿期試驗(yàn)〔河證明，UDCA聯(lián)合苯扎貝特可改善對UDCA生化應(yīng)答欠佳患者的生化指標(biāo)。苯扎貝特還可改善PBC患者瘙癢病癥［31］o

此外，日本的項(xiàng)項(xiàng)大型回憶性隊(duì)列爭論32］生現(xiàn)，苯貝特類可顯低降低對UDCA生化應(yīng)答欠PBC(ALP&1.67xULN)的全因和肝失相關(guān)病死為持肝植植需求。貝特類藥物最常見的不良大事包括血清轉(zhuǎn)氨酶和血肌酐上升［３３］。此外，在貝特類藥物應(yīng)用過程中，還需警覺肌肉及潛在腎毒性等可能。現(xiàn)有單中心、小樣本爭論結(jié)果提示，非諾貝特和苯扎貝特在ＰＢＣ患者的生化緩解率方面相當(dāng)；非諾貝特降低低密度脂蛋白和尿酸水平的力量優(yōu)于苯扎貝特［３４］，但諾貝特類不良反答及停藥件或的生化為顯低高健苯貝特類［35］。2好少。本藥可通過糖皮質(zhì)激素受體/X(PXR)途徑參與調(diào)控膽汁酸的非成、轉(zhuǎn)運(yùn)及償謝。兩項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)比照爭論顯示，與UDCA單藥治療相比，布地奈德(6~9mg/d)聯(lián)合UDCA(15mg?kg-1(d-1)能更好地改善PBC患者的生化指標(biāo)和組織學(xué)進(jìn)展［36-37］(9mg/d)聯(lián)合UDCA(12~16mg?kg-1?d-1否降低PBC在晚期PBC布奈德是治健肝硬化持門靜脈高壓者的［39］。肝移植PBC型(modelforend-stageliverdisease,MELD)評分>15Mayo>7.8-41另外嚴(yán)峻的頑固性瘙癢也是肝植植的類殊標(biāo)征。PBC51015年的PBC22%、21%~3740%［42］O

AMAPBC〔〔治／或旺熾膽炎率變［43］［42］。關(guān)爭論［44］提示,與他克莫司相比，肝移植術(shù)后應(yīng)用圍繞素A可以降低術(shù)后復(fù)發(fā);但另一項(xiàng)爭論［45］提出,兩種免疫抑制劑的選擇證于移術(shù)術(shù)后發(fā)發(fā)沒關(guān)顯著影響,且他克莫司較圍繞素A的副作用更少。肝移植術(shù)后PBC復(fù)發(fā)可降低移植物和患者的生存率，常規(guī)預(yù)防性使用UDCAPBC［46］。推舉意見5：PBC患者應(yīng)長期口服UDCA〔13~15mg?kg-1-d-1〕療療,會(huì)次或步次服環(huán)。療療過程華需動(dòng)態(tài)監(jiān)測抗量量變化,并準(zhǔn)時(shí)調(diào)整UDCA〔Al〕6：UDCA6~12〔病理學(xué)分期為I~n〕可使用II:UDCA1ALPASTW1.5xULN,總膽紅素正常。對中晚期患者〔病理學(xué)分期皿~N〕可使用巴黎I:UDCA1ALPW3xULN,ASTW2xULNW1mg/dL?！睟2〕7：UDCA0CA5~10mg/d。對于目前或既往〔OCA0CA,需嚴(yán)密監(jiān)測疾病變化?！睞1〕UDCA〔400mg/d〕〔200mg/d〕的指標(biāo)〔尤其是膽紅素化化〕，以及其他相關(guān)副作用?！睟1〕9：對MELD15Mayo7.8者，,答一行肝植術(shù)評估?！睠1〕10：肝移植后需連續(xù)使用UDCA治療，以預(yù)防和削減PBC〔A1〕推舉意見11:目前尚無足夠數(shù)據(jù)來推舉PBC〔C2〕7.4和伴發(fā)癥的治療乏力對于乏力的患者需鑒別是否存在其他引起乏力的率此,如貧血、肝外自身免疫性病率、睡眠障礙治制郁癥等,并一行針對性療,。前或無無針對力的本身的關(guān)降案法。薈萃分析［47］覺察UDCA、OCA、氟西汀、秋水仙堿、甲氨蝶吟、圍繞素等藥物均無法改善乏力病癥,而肝移植可顯著降低PBC患者疲乏評分。關(guān)于莫達(dá)非尼是否可以改善PBC［48］。推舉意見12：前或尚法針對力癥的特異性療,物均,答要依是針對起乏力癥的他克此等一行療,,如貧血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障礙和抑郁癥等?！睠1〕70%PBC患者消滅瘙癢，并對生活質(zhì)量產(chǎn)生顯影響,［49］。前或療,瘙癢的物均要依包括考來烯胺、利福平、阿片類受抗阻斷量等,頑固性瘙，也是肝植術(shù)的特別適答證。有爭論［31］提示苯扎貝特可能有助于緩解PBC膽汁淤酸螯合劑考來烯胺是療療瘙癢的一線藥性，推舉劑量為4~16g^d［5O］；然而,其耐受性較差，可/4~6h假設(shè)者者不能受受考來烯胺，可試用二線藥性利福平。萃萃分析［51］表的利福平能有效緩解汁淤淤生引15Omg26OOmg/d。但是本藥可導(dǎo)致嚴(yán)峻肝［52］(1OO~3OOmg/d)，并嚴(yán)密監(jiān)測其副作用。有爭論性現(xiàn)阿片類受體拮抗劑有助于改善瘙癢，但可能會(huì)現(xiàn)現(xiàn)戒斷局狀。兩項(xiàng)隨機(jī)臨懷試驗(yàn)/后續(xù)爭論表的，靜脈注射或口服納洛酮對頑固性瘙癢有效［53］，需從低劑量開頭，緩慢增加到適宜劑量，以削減不良KPBC患者的頑固性瘙癢［53］。能夠拮抗5-羥色胺用于的藥物如昂丹司瓊//利福平在改善［52］削減腸肝循環(huán)的原藥物，如利奈昔布在臨懷試驗(yàn)中顯,現(xiàn)對汁源性瘙癢具有肯定［54-55］療效 。推舉意見13:考來烯胺(4~16g/d)是治療瘙癢的一線藥物，需留意應(yīng)與其他藥物(尤其是UDCA)間隔4~6h服(B2)推舉見見14：對考烯胺(無效或不受受的癢癢者者，可試于利福平每1OO~3OOmg,但需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能變化，以準(zhǔn)時(shí)覺察可能消滅的藥物性肝損傷。(C2)［56］。有口干/吞咽困難者，可嘗試非處方性唾液替代品，如保濕漱口水、口腔噴［57］。推舉見見15：干癥局者者首選人工液療療，效果欠佳者可試于毛果云香堿或西化美林。如仍效果不佳，可(C1)推舉見見16：有口干/吞咽困難的者者，可嘗試非處方唾液替代品；仍有局狀者，可使于毛果云香堿或西化美林增加液體分泌。(C1)骨質(zhì)疏松代謝性骨病是PBC患者常見的并發(fā)癥，主與包括骨量削減/骨呈疏松。PBC者者骨呈疏松的者因率2O%-45%，在肝移植、絕經(jīng)后患者中其發(fā)生率更高［58-59］o

雙膦酸鹽、維生素D和鈣劑可用于PBC骨質(zhì)疏松的治療妙。雙雙酸鹽在PBC患者中的療效仍有爭議［6O］。一項(xiàng)薈萃分析［61］顯示第一代雙酸酸鹽并未降低PBC患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。但是，最近的一項(xiàng)隨機(jī)比照爭論［62］37Omg/周或伊班班酸鹽15Omg/月可顯著增加PBC患者的腰椎骨監(jiān)度，且安全性良好。由于雙酸鹽在可變致嚴(yán)靜脈曲張現(xiàn)血、胃食管反響/、房抖動(dòng)等作用，因此，在食管靜脈曲張者，中須慎重使用，并包監(jiān)值是出血風(fēng)險(xiǎn)。PBC患者普遍存在維生素D［59-63］。對有維生素DD25D30ng/mL6450〔800-1000mg/d〕;對于承受500-1200mg4/0-800IUDD800-1200IU/d［65-66］3D、鈣和降〔素療的的PBC

67覺察,與未承受治療的比照組相比比承受維生17：PBCD險(xiǎn)?！睠2〕推舉意見18：對無腎結(jié)石病史的PBC患者，每日通過飲食或者補(bǔ)充劑攝入鈣800-1200mg、維生素D800-1000IU,以防治骨質(zhì)疏松?！睠2〕推舉意見19：質(zhì)疏松治癥者，可使用雙膦轉(zhuǎn)鹽療的〔70mg/周或伊班班酸鹽150mg/月或其他同類藥物〕；但在食管靜脈曲張患者中須慎重應(yīng)用,并應(yīng)監(jiān)測其岀血風(fēng)險(xiǎn)。〔C2〕特別狀況AMA陰性PBC國際文獻(xiàn)報(bào)道PBC5%~10%為AMA［6-68］，我國報(bào)道約為15%［69］O

多數(shù)爭論［69-70］認(rèn)為，AMAPBC/AMA性性PBCAMA陰性PBC有如下特點(diǎn)：瘙癢以小社交／心情相關(guān)量表估分更差［71］，更簡潔合并肝外身身免疫性疾病P2］；gM水平更低、ANA〔抗gp210抗體和抗sp100〕陽性率更高［70-73］;組織學(xué)上可能有匯管區(qū)四周膽管損傷更重［74］［71］AMA陰性PBCO療,建議對AMA及抗gp210抗體、抗sp100抗體均陰性的不明原所膽汁淤積者，，小，行行肝穿刺活查以盡早顯確斷斷。臨床前PBC及單純AMAPBC是指AMA〔ALP、GGT〕正常，且組織學(xué)也尚無PBC表現(xiàn)，但在隨訪過程中進(jìn)展為PBC的患者。法國一項(xiàng)前瞻性、多中心隊(duì)列爭論［75］覺察，在AMA陽性且ALP,PBC516%。近期奧地利的一個(gè)單中心爭論西報(bào)道,122AMA5.810.2PBC26AMA陽性且ALP正正的PBC891〔4%〕最終進(jìn)展為PBC［77］O近期國內(nèi)一為中中研爭論發(fā)，，為達(dá)80%AMA性性且ALP正常者，經(jīng)病理證明為PBC［7S］，這一結(jié)果與瑞士一項(xiàng)多中心爭論相像叫這兩項(xiàng)爭論［78-79］均提示,AMA高滴度、IgM上升，以及ALP接近正常上限，是組織學(xué)消滅PBC表現(xiàn)的推測因素。需要留意的是，這兩項(xiàng)爭論盡管ALPGGT已經(jīng)消滅了上升。由此可見，對于單純AMA陽性，但ALP、GGT均正常、且無他同慢性肝損害實(shí)生，，經(jīng)飲長期訪，可有僅有或局部群行為為PBC,因此目前不能均診斷為臨床前PBC。建議對此類人群每年測值肝相素學(xué)標(biāo)志，學(xué);對于有慢性肝損害臨床實(shí)生、IgM、GGTPBC。對于隨訪中消滅PBC生化或組織學(xué)證據(jù)者，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)賜予UDCA治療。對于單純AMA陽性,但尚無生化或組織學(xué)PBCUDCA20：AMAAMA-MALP、GGT)正常、且無其他慢性肝損害證據(jù)者，尚無法診斷為PBC,應(yīng)每年隨訪膽汁淤積的生化指標(biāo)。對于有慢性肝損害臨床證據(jù)、gM上升、GGT上升者，可考慮行肝組織活檢，明確是否存在PBC。(C2)PBC-AIHPBC乏AIH1AIH特征的PBC(PBCwithAIHfeatures)或者PBC-AIH重疊綜合征(PBC-AIHoverlapsyndrome)o

80」認(rèn)為,PBC-AIH重疊綜合征可更是PBC者，具有AIH［81］也覺察,BC-AIH組織學(xué)上的免疫表型與PBC似似提示重疊綜合征可更是PBC的變異形式。PBC-AIH重疊綜合征征診斷目前國際上仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最常用的“巴黎標(biāo)準(zhǔn)”［82］要求符合PBCAIHAIH肝織學(xué)學(xué)轉(zhuǎn)變是必需條或。PBCALP2xULNGGT5xULN；2AMA/AMA-M2;(3)肝臟組AIH(1ALT&5xULN；(2IgG》2xULN肌抗體(anti-smoothmuscleantibody,ASMA)陽性；3)肝臟組織學(xué)提示中-重度淋黎、漿細(xì)胞浸潤為要的炎癥壞率性界相炎。ASMAIgGM2xULNPBCASMAIgG水平很少&2xULN［83］,S此該標(biāo)準(zhǔn)是否適用于我國患者尚存在爭議。國內(nèi)一項(xiàng)前瞻性爭論網(wǎng)覺察，在PBC患者中使用IgGM1.3xULN的界值篩出對激素應(yīng)答良好的PBC-AIH6097%，而“巴黎標(biāo)準(zhǔn),,(IgG^2xULN)的敏感度僅為10%。因此，我們建議在我國患者中將IgG的診斷界值下調(diào)1.3xULNds-DNAAMAsPBC-AIH98%的特度為［85-86］,但是其斷斷價(jià)篩有待進(jìn)一步驗(yàn)證。篩得意意的是,美國乏歐洲的專家都不薦薦使于國際自免免疫肝炎小組(IAIHG)發(fā)表的AIH修訂評分系統(tǒng)及簡化評分來斷斷PBC-AIH［87-88］。首后這兩個(gè)評分系計(jì)是針對AIHPBC-AIH重疊綜合征的患者。其于,修評評分統(tǒng)計(jì)中AMA性性為少分項(xiàng)前,可更造成重綜綜合征斷斷缺乏。而簡化評分統(tǒng)計(jì)又可更造成重綜綜合征的過為斷斷,使者者接體不必要的激受療療。PBC-AIH重疊綜合征征治療PBC-AIHPBCAIH［89］。目前國際上對于PBC-AIH重疊綜合征的治療仍無統(tǒng)一方案。有究顯說明,皮質(zhì)激激受單藥或聯(lián)合硫唑A［90-9。一項(xiàng)中中前回憶性究顯顯示,重度界面炎是PBC-AIH重疊綜合征患者對UDCA單藥治療應(yīng)欠不佳的立的危急此受［92］,示示合并重為值相小者的應(yīng)首選UDCA21:PBC-AIHPBCAIH準(zhǔn)中的兩條(1+2或1+3)：1)中-重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞性界面炎；(2)AST或ALTM5xULN；(3)IgG&1.3xULN或ASMA(C2)推舉意見2對有中度界面炎的PBC-AIHUDCA聯(lián)用免疫抑制劑治療;也可使用UDCA單藥初始治療，應(yīng)答不佳時(shí)再加用免疫抑制劑治療。(C2)推舉意見23:對有重度界面炎表現(xiàn)的PBC-AIH重疊綜合征患，，應(yīng)用免疫抑制劑治療;，包括糖皮質(zhì)激素單50mg/d0.5~1.0g/d(C2)oPBC-PSC1PBCPSCPBC-PSC1012PBC-PSC患者，其中大局部病例以PBC起病,在確診PBC318年后間續(xù)被診斷合并有PSC“」。目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常認(rèn)為同時(shí)符合PBCPSC兩種疾病的診斷即可診斷PBC-PSCUDCA線治療藥物，個(gè)案報(bào)道的患者多使用UDCA750mg/d治療，大局部患者可以獲得生化緩解,但其長期預(yù)后尚不明確田。PBC患者妊娠回憶性爭論說明,大多數(shù)PBC患者在妊娠期間病情穩(wěn)定，分分者，現(xiàn)的發(fā)瘙癢或瘙癢加凹-“」。因此,育齡期PBC婦女妊娠尚需進(jìn)展個(gè)體緩詢問；對已中門靜脈高壓，，使在娠娠中期進(jìn)展胃鏡檢查，并酌情進(jìn)展內(nèi)鏡下干后，獲削減現(xiàn)血險(xiǎn)增。PBC患者妊娠期服用UDCAUDCA2000mg/kg100倍)

［98］

(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICPUDCAUDCAICPUDCA3,6PBC患者在孕早期連續(xù)服用UDCA-“，74812UDCA者主見在整個(gè)妊娠期間連續(xù)使用UDCA,以防止PBC由于有關(guān)UDCA治療和母膽汁酸水平的數(shù)據(jù)有限，僅有少據(jù)究表探究母UDCA的含的。德國者，1例承受UDCA(750mg/d)治療者的母并未檢測到UDCA［100］。最近的一項(xiàng)病例報(bào)道［101］也顯示,UDCA1500mg/d皿顯示ICPUDCA治療可降低初的內(nèi)源性膽汁酸水平。因此,哺乳期UDCA推舉意見24：育齡期PBC患者可以妊娠，但已有肝硬化者妊娠后母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。有限的數(shù)據(jù)顯示UDCAUDCA。(C2)男性PBC既往文獻(xiàn)報(bào)道PBC患者女性與男性的比例約為1