外科學(xué)甲狀腺疾病

外科學(xué)-甲狀腺疾病第一節(jié)

甲狀腺的解剖概要一、毗鄰關(guān)系

側(cè)葉下極多位于5~6氣管軟骨環(huán)之間，峽部多位于第2~4氣管軟骨環(huán)前方。峽部時有錐狀葉與舌骨相連，國人有錐狀葉者約占70%。甲狀腺有內(nèi)外兩層被膜，內(nèi)膜很薄、緊貼腺體，為甲狀腺固有被膜；外膜為氣管前筋膜的延續(xù)，將甲狀腺固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。手術(shù)時應(yīng)在兩層被膜之間進行，為保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)應(yīng)緊貼固有被膜逐個分離。二、甲狀腺的血管和神經(jīng)

正面觀背面觀血管神經(jīng)動脈甲狀腺上動脈：頸外動脈分支，喉上神經(jīng)與之伴行，結(jié)扎時應(yīng)緊貼上極，以免損傷喉上神經(jīng)。甲狀腺下動脈：鎖骨下動脈分支，喉返神經(jīng)與之伴行，結(jié)扎時應(yīng)遠(yuǎn)離下極，以免損傷喉返神經(jīng)甲狀腺最下動脈：偶見，出現(xiàn)率約為10%，做低位氣管切開手術(shù)時，注意勿要損傷此動脈。靜脈甲狀腺上、中靜脈：匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈：匯入無名靜脈。神經(jīng)喉上神經(jīng)（迷走神經(jīng)分支）：①內(nèi)支（感覺支）：支配喉黏膜感覺，損傷后飲水嗆咳；②外支（運動支）：支配環(huán)甲肌，損傷后音調(diào)低沉喉返神經(jīng)（迷走神經(jīng)分支）：支配聲帶，單側(cè)損傷→聲音嘶??；雙側(cè)損傷→失音或窒息。三、頸部淋巴結(jié)分區(qū)

Ⅰ區(qū)：頦下、頜下區(qū)。Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組。Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組。Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組。V區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)。Ⅵ區(qū)：中央組（咽后淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)、甲狀腺周邊淋巴結(jié)、氣管周邊淋巴結(jié)）。

Ⅶ區(qū)：胸骨上凹、前上縱膈淋巴結(jié)。第二節(jié)

單純性甲狀腺腫一、病因

①碘缺少：地方性甲狀腺腫。②需求量增加：生理性甲狀腺腫，青春期、妊娠期、絕經(jīng)期。③合成分泌障礙。二、臨床體現(xiàn)

1）女性多見，普通無全身癥狀，甲狀腺不同程度的腫大，可隨吞咽上下活動。2）彌漫性甲狀腺腫：病程早期，彌漫性腫大，腺體光滑、柔軟，可繼發(fā)囊內(nèi)出血。3）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：隨即，腫大的腺體可捫及單個或多個結(jié)節(jié)，可繼發(fā)甲亢，也可惡變。4）胸骨后甲狀腺腫：病程長久，體型巨大，易壓迫氣管、食管，還可壓迫頸深部大靜脈。三、治療

非手術(shù)治療：①生理性甲狀腺腫：含碘食物。②20歲下列的彌漫性甲狀腺腫：甲狀腺素、左甲狀腺素。手術(shù)治療：手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)。手術(shù)指征：①壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)；②巨大、影響生活學(xué)習(xí)；③繼發(fā)性甲亢；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑惡變者；⑤胸骨后甲狀腺腫。補充筆記：每10~20kg食鹽中加碘化鉀或碘化鈉1.0g。第三節(jié)

甲亢的外科治療一、定義甲亢：多個因素引發(fā)循環(huán)中甲狀腺激素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為重要特性的疾病，稱為甲亢。二、分類原發(fā)性甲亢：最常見，彌漫性兩側(cè)對稱腫大，常伴眼球突出，多在20~40歲之間。繼發(fā)性甲亢：較少見，繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無眼球突出，易發(fā)生心肌損害，多在40歲以上高功效腺瘤：少見，甲狀腺內(nèi)有單個或多個自主性高功效結(jié)節(jié)，無眼球突出。三、臨床體現(xiàn)性情急躁易激動失眠手顫易出汗消瘦無力易疲勞四、輔助檢查基礎(chǔ)代謝率測定：基礎(chǔ)代謝率=

脈壓

+

脈率

-111

正常：±10%

輕度：+20~30%

中度：+30~60%

重度：＞+60%攝碘率測定：陽性原則：2小時內(nèi)甲狀腺攝取I量超出人體總量的25%，或24小時內(nèi)超出50%T3、T4測定：甲亢時，T3可高于正常4倍左右，T4為正常的2倍左右，故T3測定更敏捷。五、手術(shù)指征及手術(shù)禁忌癥手術(shù)指征：①繼發(fā)性甲亢或高功效腺瘤；②中度以上原發(fā)性甲亢；③腺體較大，有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫；④保守治療無效者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人。手術(shù)禁忌癥：①青少年病人；②癥狀較輕者；③年老或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；④重度活動性GO（筆記補充）；⑤妊娠T1和T3期，T1和T3期手術(shù)可致麻醉劑致畸和流產(chǎn)（筆記補充）。六、手術(shù)

麻醉方式：全身麻醉手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)八九峽部背完整，上貼下離放引流。切除80~90%的腺體+峽部，每側(cè)腺體殘留成人拇指末節(jié)大小，切除過少易復(fù)發(fā)，切除過多又易造成甲狀腺功效低下，保存兩葉腺體背面部分，有助于保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。注意事項：術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液。七、術(shù)前準(zhǔn)備

普通準(zhǔn)備：精神緊張→予以鎮(zhèn)靜劑。失眠→予以安眠藥。心率過快→予以利血平或普萘洛爾（心得安）。心衰→予以洋地黃。術(shù)前檢查：頸部X線：理解氣管有無受壓移位。心電圖：理解心臟功效。喉鏡檢查：聲帶功效?；A(chǔ)代謝率：甲亢程度。藥品準(zhǔn)備：硫脲類藥品+碘劑：先用硫脲類藥品控制甲亢癥狀，但硫脲類藥品能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時極易發(fā)生出血，因此服用硫脲類藥品后需改服2周碘劑待甲狀腺縮小變硬后手術(shù)。單用碘劑：適應(yīng)征：①癥狀不重、②繼發(fā)性甲亢、③高功效腺瘤。碘劑可克制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而克制甲狀腺素的釋放；小劑量碘劑可作為碘原料，用于合成甲狀腺素，使垂體促甲狀腺素的分泌量減少，使因缺碘腫大的腺體縮小；大劑量碘劑可克制甲狀腺素的釋放，臨時控制甲亢，增進甲狀腺縮小變硬，血流量減少，利于手術(shù)，但不能克制甲狀腺素的合成，一旦停用碘劑，貯藏的甲狀腺素大量釋放，甲亢癥狀可重新出現(xiàn)，甚至更重，故不準(zhǔn)備手術(shù)者不可用碘劑。普萘洛爾：對于常規(guī)應(yīng)用碘劑無效者，有主張單用普萘洛爾或與碘劑合用普萘洛爾為β受體阻滯劑，可控制甲亢癥狀，且不引發(fā)腺體充血，劑量從60mg/d開始，每6h服藥一次，4~7天后心率將至正常便可手術(shù)，因其半衰期＜8h，故術(shù)前1~2h需再口服一次，術(shù)后繼續(xù)服用4~7天即可（作用機制：①阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用；②阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化）。量化原則：甲狀腺癥狀基本控制后便可手術(shù)。病人情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率＞90次/min、基礎(chǔ)代謝率＜+20%。七、術(shù)后并發(fā)癥

呼吸困難和窒息：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于術(shù)后48h內(nèi)，不及時解決可危及生命。常見因素：血腫壓迫（最常見，頸部腫脹，面色青紫，切口可有滲血）、喉頭水腫、氣管塌陷（1~3h內(nèi)發(fā)生）、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷（拔下氣管后立刻出現(xiàn)呼吸困難）。術(shù)后近期出現(xiàn)呼吸困難，若有頸部腫脹，切口滲血，多為切口內(nèi)出血所致，此時應(yīng)及時剪開縫線，敞開切口，快速去除血腫，若仍舊無法改善，則行氣管插管，插管失敗則行床旁氣管切開，狀況好轉(zhuǎn)后，再送入手術(shù)室做進一步檢查、止血和其它解決。神經(jīng)損傷：喉上神經(jīng)：①內(nèi)支（感覺支）：支配喉黏膜感覺，損傷后飲水嗆咳；②外支（運動支）：支配環(huán)甲肌，損傷后音調(diào)低沉喉返神經(jīng)：支配聲帶，單側(cè)損傷→聲音嘶啞；雙側(cè)損傷→失音或窒息。甲狀旁腺功效減退：因誤傷甲狀旁腺或其血供受累所致，血鈣降至2.0mmol/L下列，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，多在術(shù)后1~3天出現(xiàn)癥狀。起初多數(shù)病人只有面部、唇部或手足部針刺樣麻木感或強直感（嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉肌和膈肌痙攣，引發(fā)窒息死亡），2~3周后未受損的甲狀旁腺代償性增大或血供恢復(fù)，癥狀便可消失。切除甲狀腺時，注意保存背面的完整性，切除標(biāo)本應(yīng)注意檢查有無誤切，若有誤切應(yīng)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。發(fā)生手足抽搐后，應(yīng)限制肉類、乳制品和蛋類等食物（因含磷較高，影響鈣的吸?。?；發(fā)生抽搐時→立刻靜注10%的葡萄糖酸鈣或氯化鈣；癥狀較輕者→可口服葡萄糖酸鈣或氯化鈣；癥狀較重或長久不能恢復(fù)者→加服VitD3以增進鈣的吸?。豢诜p氫速甾醇（雙氫速變固醇）油劑可明顯提高血中鈣含量，減少神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性。甲狀腺危象：由術(shù)前準(zhǔn)備不充足所致，甲狀腺素過量釋放引發(fā)暴發(fā)性腎上腺素能興奮的現(xiàn)象。臨床體現(xiàn)：高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/min）同時合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功效紊亂，如煩躁、譫語、大汗、嘔吐、水泄等。不及時解決可快速發(fā)展為昏迷、虛脫、休克甚至死亡。治療：普通治療（鎮(zhèn)靜、降溫、充足供養(yǎng)、補充能量、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等）、碘劑（減少血液中的甲狀腺素）、腎上腺素能阻滯劑、氫化可的松（拮抗過多的甲狀腺素的反映）。第四節(jié)

甲狀腺炎一、亞急性甲狀腺炎

別稱：巨細(xì)胞性甲狀腺炎。誘因：上呼吸道感染。病理：炎癥，甲狀腺濾泡破壞，繼發(fā)巨細(xì)胞性肉芽腫。體現(xiàn)：甲狀腺忽然腫脹、發(fā)硬、疼痛，并向患側(cè)耳顳部放射，后期不甲減。（頸前腫塊和甲狀腺疼痛最常見因素）。診療：上呼吸道感染史+臨床體現(xiàn)+分離現(xiàn)象（基礎(chǔ)代謝率↑，血清T3、T4↑，攝碘率↓）。治療：潑尼松+甲狀腺素。二、橋本甲狀腺炎

別稱：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。誘因：本身免疫性疾病。病理：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，纖維化。體現(xiàn)：彌漫性甲狀腺腫、質(zhì)硬、不痛、對稱、后期甲減（甲減最常見因素）。診療：甲狀腺腫大、基礎(chǔ)代謝率低、攝碘率減少，血清中TPOAb和TgAb明顯增加。治療：甲狀腺素片、左甲狀腺素。第五節(jié)

甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤，可分為濾泡狀腺瘤（常見）和乳頭狀囊腺瘤。一、臨床體現(xiàn)

單發(fā)結(jié)節(jié)，稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊腺瘤發(fā)生囊內(nèi)出血時，腫瘤在短期內(nèi)快速增大，局部出現(xiàn)脹痛。二、鑒別診療

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：腺瘤有完整包膜，周邊組織正常，分界明顯；腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)的包膜常不完整。三、治療

腺瘤有引發(fā)甲亢和惡變的可能，應(yīng)早期進行進行涉及腺瘤的患側(cè)腺葉或部分切除。注意事項：切除標(biāo)本必須立刻進行冷凍切片檢查，以判斷有無惡變。第六節(jié)

甲狀腺癌一、分類

乳頭狀癌：約占60%，好發(fā)于小朋友和30~45歲女性，低度惡性，多中心病灶，約1/3累及雙側(cè)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，但預(yù)后好。

濾泡狀癌：約占20%，好發(fā)于50歲左右中年人，中度惡性，有侵犯血管的傾向，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%。髓樣癌：約占7%，任何年紀(jì)段均可發(fā)生，中檔惡性，來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞），有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移

（注意：髓樣癌實際并非甲狀腺癌）。

未分化癌：約占15%，好發(fā)于70歲左右老年人，高度惡性，侵犯周邊組織，基本無手術(shù)機會，預(yù)后很差。二、臨床體現(xiàn)

1）腫塊：甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊是最常見的體現(xiàn)，隨病程進展，可出現(xiàn)一系列壓迫癥狀。

2）淋巴結(jié)腫大：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大，有的病人以頸淋巴結(jié)腫大為首要體現(xiàn)。

3）轉(zhuǎn)移灶癥狀：晚期常轉(zhuǎn)移到肺、骨等器官，有些病人甲狀腺腫塊不明顯，而因轉(zhuǎn)移灶就醫(yī)。

4）類癌綜合癥：髓樣癌除有頸部腫塊外，因其能產(chǎn)生降鈣素、前列腺素、5-羥色胺、腸血管活性肽等，病人可有腹瀉、面部潮紅、多汗等類癌綜合征。三、診療

甲狀腺腫塊（質(zhì)硬、固定、短期內(nèi)快速增大）+

頸淋巴結(jié)腫大

+B超（微小鈣化）。四、治療

腺葉切除：無頸部放療史、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無甲狀腺外侵犯、無其它不良病理類型、腫塊直徑<1cm。

全切除：有頸部放療史、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有甲狀腺外侵犯、雙側(cè)癌結(jié)節(jié)、病理類型差、直徑>4cm。

頸淋巴結(jié)清掃：無器官受累時普通選擇改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，即保存胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的II~VI區(qū)頸淋巴結(jié)清掃，抱負(fù)手術(shù)方式因個人而定。（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者須行患側(cè)淋巴結(jié)清掃）。

放射性核素治療：甲狀腺組織和分化型甲狀腺癌細(xì)胞含有攝131I的功效，運用131I發(fā)射出的β射線來破壞殘存的甲狀腺組織和癌細(xì)胞。合用于分化型甲狀腺癌、術(shù)后有甲狀腺組織殘留、攝碘率>1%。

內(nèi)分泌治療：次全切除或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片或左甲狀腺素，以防止甲減和克制TSH。

放療：重要用于未分化型甲狀腺癌。手術(shù)方案對比甲狀腺腺瘤→患側(cè)腺葉或部分切除甲狀腺乳頭狀癌→若腫瘤位于腺體內(nèi)，頸淋巴結(jié)不腫大，行患側(cè)腺體和峽部全切+對側(cè)腺體大部分切除甲狀腺濾泡狀癌→早期同乳頭狀癌，有轉(zhuǎn)移者行全切除+內(nèi)放療甲狀腺髓樣癌→主動手術(shù)切除+頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺未分化癌→非手術(shù)治療，外放療對甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的手術(shù)，普通選擇腺葉+峽部切除，再作快速病理檢查第七節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)的診療原則一、診療

病史：

過去存在甲狀腺結(jié)節(jié)，近期忽然快速、無痛性增大，應(yīng)考癌腫中可能。

對于甲狀腺結(jié)節(jié)，有分化型甲狀腺癌家族史者，發(fā)生癌腫的可能性較大。體檢：明顯的孤立結(jié)節(jié)應(yīng)引發(fā)重視，約4/5分化型甲狀腺癌和2/3未分化癌體現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)。小朋友出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率為50%。超聲檢查：低回聲腫物（實性腫物）+

微小鈣化

+

血供豐富，高度懷疑惡變。核素顯像：功效越低下血供越豐富的結(jié)節(jié)惡性幾率越大，但有無功效不作為良惡性鑒別的根據(jù)。針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：最少應(yīng)穿刺6次，以確保獲得足夠的標(biāo)本。二、治療

1）針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查（+）→手術(shù)2）針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查（-）→核素掃描“熱結(jié)節(jié)”→觀察3）針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查（-）→核素掃描“冷結(jié)節(jié)”→TSH克制治療三個月→若結(jié)節(jié)增大→手術(shù)4）若結(jié)節(jié)無變化→繼續(xù)治療三個月→無變化→手術(shù)（腺葉+峽部切除）第八節(jié)

原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進一、PTH

甲狀旁腺分泌甲狀旁