用藥安全管理

控制環(huán)節(jié)抓住細節(jié)尋找源頭

——談兒科用藥平安管理

武艷副主任護師，兒科護士長從事護理工作25年2006年上海瑞金醫(yī)院進修學習半年荊州職業(yè)技術學院兼職教師擅長兒童急危重癥護理，獲美國心臟協(xié)會急救認證資格在省級雜志上發(fā)表論文10余篇，主持湖北省衛(wèi)生計生科研基金工程1項，申請國家專利1項屢次獲“先進工作者〞和“優(yōu)秀黨員〞稱號隨著患者期望值增高、維權意識增強，醫(yī)患信任危機、暴力事件增多，醫(yī)療行業(yè)被推向風口浪尖，成為高危職業(yè)，如履薄冰......從事護理工作的這些年，您遇到過用藥方面不平安或者不合理的情況嗎？遇到過因為用藥問題而引發(fā)的糾紛嗎？

藥物猶如一把雙刃劍有效性--治病有害性--致病是藥三分毒凡是藥物都有一定的毒性和副作用，這個觀念早在明代就被醫(yī)藥學家所認識李時珍

目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術平安核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求。目標五：提高用藥平安。目標六：建立臨床實驗室“危急值〞報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療平安。衛(wèi)生部頒發(fā)的2021年患者十大平安目標

住院患者所期待的結局用藥平安是住院平安的重要組成局部主要內容藥品平安性的評價及風險來源藥物不良事件的識別及應急處理護士在平安用藥中的重要作用用藥環(huán)節(jié)中的風險防范平安用藥是指患者個人的基因、病情、體質、家族遺傳病史和藥物的成份等做全面情況的檢測，準確的選擇藥物、真正做到“對癥下藥〞，同時以適當的方法、適當的劑量、適當的時間準確用藥，注意該藥物的禁忌、不良反響、相互作用等。平安用藥的概念1、在現有認知水平下，如果一個藥品對于特定指征和特定人群的效益遠高于潛在的風險，就認為這個藥品是安全的〔受益/風險>1〕。2、藥品風險主要來源于：產品質量缺陷、藥品不良反響、用藥錯誤，三者都是屬于藥物不良事件的范疇。藥品平安性的評價產品質量缺陷：是指因設計、生產等原因在某一批次、型號或者類別中存在具有同一性的、危及或者造成人體健康和生命平安的不合理危險的產品。用藥錯誤：是指藥物使用過程中發(fā)生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件。大多是由于違反治療原那么和規(guī)定所致。

藥物不良反響：是指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調節(jié)生理機能時出現的有害的和與用藥目的無關的反響。包括：副作用、毒性反響、變態(tài)反響、致畸突變、后遺效應等。

藥物不良事件：是指藥物治療過程中出現的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關系。用藥錯誤的分級九級主要內容藥品平安性的評價及風險來源藥物不良事件的識別及應急處理護士在平安用藥中的重要作用用藥環(huán)節(jié)中的風險防范患者接受藥物治療的6個環(huán)節(jié)醫(yī)囑配藥

監(jiān)測給藥

轉抄

上報

護士身居臨床第一線是實施醫(yī)療行為的最前沿是杜絕用藥錯誤的最后關口護士在平安用藥方面有：非常重要的作用非常重大的責任病人平安是護士工作的核心護士在患者藥物治療中的重要性主要內容藥品平安性的評價及風險來源藥物不良事件的應急處理護士在平安用藥中的重要作用用藥環(huán)節(jié)中的風險防范用藥錯誤的分類美國國家用藥錯誤報告及預防協(xié)調委員會(theNationalCoordinatingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention，NCCMERP)將用藥錯誤分為14類：遺漏給藥、劑量錯誤、濃度錯誤、藥物錯誤、劑型錯誤、給藥技術錯誤、途徑錯誤、速度錯誤、持續(xù)時間錯誤、時間錯誤、患者錯誤、監(jiān)測錯誤、藥物過期及其他錯誤。

錯誤級別錯誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)錯誤級別錯誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)錯誤級別錯誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)錯誤級別錯誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)手術病人術前注射阿托品0.5mg，主要作用是抑制唾液分泌，減少麻醉中誤吸風險。而麻醉前，麻醉醫(yī)生對患者要進行生命體征監(jiān)測，如果血壓偏高，心率過快，一般建議延期手術，有一段時間，全院外科因此而取消的手術是以前的幾倍，于是查找原因……阿托品事件醫(yī)生錄入醫(yī)囑時藥品劑量錯誤選擇為5mg藥房發(fā)藥到科室護士將藥放于0.5mg規(guī)格內護士為患者注射時劑量錯誤錯誤級別錯誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)

一扁桃體炎患者，前一日晚輸注青霉素，全身起風團，按過敏處理后病癥消失，夜班值班醫(yī)生忘記停止醫(yī)囑，小夜班護士也未交班，白班責任護士不知曉，繼續(xù)輸注青霉素致過敏性休克死亡。錯誤級別錯誤類型發(fā)生環(huán)節(jié)

Aronson基于行為分類，將用藥錯誤分為4種：知識相關錯誤：硫酸鎂靜脈推注制度相關錯誤：營養(yǎng)液、酒精未與靜脈用藥分區(qū)域存放操作／行為相關錯誤：核對錯誤記憶相關錯誤：青霉素過敏忘交班

更有利于事件文本的報告醫(yī)囑環(huán)節(jié)點擊藥品直接查閱藥品說明書，劑量錯誤、配伍禁忌、藥物皮試有提示對話框，護士站有新醫(yī)囑語音提示轉抄環(huán)節(jié)打印后，主班與治療班雙人雙核對雙簽名配藥環(huán)節(jié)

分隔擺藥以前太容易出錯了！

治療室每日2次空氣消毒，每季度空氣物表細菌監(jiān)測雙人核對配液體做好三次“對光搖動〞檢查第一次：開瓶蓋前進行檢查；第二次：配藥后再進行檢查；第三次：輸液或換補液前再次進行檢查

特殊藥物標識提醒

非靜脈用藥標識提醒易致敏藥物：凡藥物過敏試驗陽性者應5提示：向患者告知、向醫(yī)生告知、掛藥物陽性標識卡，醫(yī)囑標識，白板上交班皮試陰性者也有可能發(fā)生過敏反響首次輸注進行風險告知給藥環(huán)節(jié)輸液卡和手腕帶條碼掃描核對呼喚式核對詢問式床號+姓名核對詢問式住院號+姓名+家長確認三重核對正確填寫巡視卡給藥5R原那么正確的藥物、正確的劑量、正確的方法正確的時間正確的患者特殊靜脈用藥提示牌監(jiān)測環(huán)節(jié)輸液巡視三部曲先溝通：問候病人、詢問感受、答復疑問再查看：看液體瓶、看莫菲氏管、看接頭處、看輸液部位三填寫：滴數、時間、全名。落實交接班上報環(huán)節(jié)護理部理高危藥物分級管理備用藥物基數管理外用藥〔處置室〕

藥物分類及標識管理貴重藥品（>200元）口服藥〔護士站〕備用藥20類10支/類高濃度電解質基數固定、專柜加鎖每班交接、使用登記

毒麻藥品管理√×制定新藥首次使用制度、醫(yī)囑查對制度、護士長五查房制度護理部理定制度理流程嚴格執(zhí)行三查七對三查：操作前查、操作中查、操作后查七對：對姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法備藥：1、擺藥前檢查藥品質量、注意有無變質、瓶體有無裂痕、檢查有效期和批號2、不符要求或標簽不清楚，停止使用擺藥：1、落實雙班雙崗核對：口服、靜脈注射、肌肉注射等均需白班擺藥、中班再次核對簽名2、藥卡寫明藥名、劑量3、配藥前須兩人核對無誤后實施配置給藥:1、易過敏藥物，給藥前詢問過敏史2、毒麻、精神藥物：雙人核對，保留空安瓶3、多種藥物時：注意配伍禁忌4、患者如提出疑問：應及時查詢，無誤后方可執(zhí)行服藥、注射、輸液查對制度流程定制度理流程平安用藥流程備藥：1、查藥品質量、有效期2、不符合要求的藥品，不得使用3、備藥后經第二人核對后方可使用給藥：1、確認患者身份，藥物標簽及腕帶條碼雙重核對2、詢問過敏史，患者有疑問，及時查清3、毒、麻、精神類藥品：雙人核對，保留空安瓶配藥：1、應注意配伍禁忌2、現配現用3、加人藥品的安瓶在給藥前應保留、用藥后：1、再次核對2、觀察不良反應和療效3、給藥錯誤：及時上報、補救定制度理流程對患者可造成直接傷害或危及生命不得由護生親自操作。例：危重病人搶救A類對患者未造成直接傷害，護生熟練掌握后可單獨完成。例：生命體征監(jiān)測C類B類對患者可造成直接或間接的傷害，嚴重情況下可危及生命，護生熟練掌握后可在老師指導下完成。例：靜脈輸液、健康教育實習帶教“放手不放眼〞，建立實習生操作技術分級管理制度定制度理流程平安文化=無懲罰+系統(tǒng)改進積極采取補救措施根本原因分析上報護理部總結分析反響平安文化=無懲罰+系統(tǒng)改進落實培訓工作護士長管小劑量取藥方法及皮試液配置培訓新藥使用學習禁用：不能使用該藥，這是對用藥者的最嚴厲警告。如對青霉素藥物過敏者及皮試陽性的患者，絕對禁止使用該類藥物。忌用：盡量不用，不良反響比較明確，發(fā)生不良后果的可能性很大。慎用：可以使用，但應密切觀察有無不良反響。說明書關鍵字解讀參與：護士長每周查對醫(yī)囑不少于2次觀察：深入臨床〔護士長五查房，周督導夜查房〕臨時治療登記本，醫(yī)囑查對登記本，護士長每周紅筆簽名排班：雙夜班工作制主要內容藥品平安性的評價及風險來源藥物不良事件的識別及應急處理護士在平安用藥中的重要作用用藥環(huán)節(jié)中的風險防范藥物不良反響識別藥物不良反響——甲強龍胸部多個風團，癢感；停藥更換鹽水及輸液器，觀察后好轉可能為藥物矛盾反響，藥物矛盾反響是指藥物在應用過程出現的與其作用完全相反的矛盾現象，糖皮質激素的主要藥理作用之一是抗過敏，但有時也可引起過敏性休克和過敏性皮疹，在糖皮質激素類藥物之間可發(fā)生交叉過敏反響〔對氫化可的松過敏者，對潑尼松過敏〕。注意：詢問過敏史，加強觀察參考文獻：楊全肖.常見藥物矛盾反響及分析.首都醫(yī)藥.2021年9月15日第11期1、望：看穿刺部位處皮膚顏色，四肢輸液的比較2側肢體粗細，頭部輸液的檢查與床接觸側皮膚有無重力性水腫。2、聞：聽患者或家長主訴有無疼痛，聽患兒哭聲。3、問：有留置針的詢問夜間睡眠情況，有無不明原因哭吵。4、切：觸摸穿刺部位，如皮溫高，皮膚硬腫或條索狀改變，提示輸液滲漏。小兒輸液滲漏識別輸液滲漏未能識別致皮膚損害發(fā)生輸液反響的應急處理立即停止原補液、更換輸液器，用生理鹽水或5％GS維持靜脈通道，并保存原液體和輸液器具。立即報告醫(yī)師。測量生命體征，必要時予以吸氧、抽血培養(yǎng)等，遵醫(yī)囑采取相應措施。將輸液器、剩余藥液等送檢驗科。觀察患者病情變化，做好護理記錄，撫慰病人，消除其緊張情緒。按要求填寫輸液反響報告卡，上報護理部、院感染管理科。當輸液反響可能或已引起不良后果或醫(yī)患雙方有爭議時，立即通知醫(yī)務科、護理部、藥劑科。特殊藥物外滲的應急處理

立即停止藥液輸入，保存注