精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑

精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙臨床途徑〔〕一、精神分裂癥等精神病性障礙臨床途徑原則住院流程〔一〕合用對象。第一診療為精神分裂癥分裂情感性障礙〔二〕診療根據(jù)。根據(jù)?國際精神與行為障礙分類第10版?〔人民衛(wèi)生出版社〕。1.起病忽然或緩漸，以陽性病癥或/和陰性病癥為重要病癥群，或者同時存在情感病癥。2.病程最少1個月。3.社會功效明顯受損。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)?！踩持委煼桨傅倪x擇。根據(jù)?臨床診療指南-精神病學分冊?〔中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社〕、?精神分裂癥防治指南?〔中華醫(yī)學會編著〕。1.進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制訂治療方略。2.抗精神病藥品治療。3.對伴有興奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等病癥的患者，為快速控制病情，可單獨采用或合并下列治療辦法：改善的快速神經(jīng)阻滯劑化療法〔氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法〕，聯(lián)合苯二氮卓類藥品治療〔肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥品〕；電抽搐治療〔ECT〕。4.必要時聯(lián)合使用心理治療和康復治療。〔四〕原則住院日為≤56天?！参濉尺M入途徑原則。1.第一診療必須符合精神分裂癥分裂情感性障礙疾病編碼。2.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑?！擦匙≡汉蟮臋z查工程。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等〕；〔3〕胸片、心電圖、腦電圖；〔4〕心理測查：陽性和陰性病癥量表(PANSS)、攻擊風險因素評預計表、自殺風險因素評預計表、治療中需解決的不良反響量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表〔NOSIE〕、日常生活能力量表〔ADL〕。2.根據(jù)患者狀況可選擇的檢查工程：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功效、抗“O〞、抗核抗體等?！财摺尺x擇用藥。1.選擇原那么：〔1〕根據(jù)精神分裂癥患者起病形式、臨床病癥的特性、既往用藥史〔品種、療效、不良反響等〕以及患者的經(jīng)濟承受能力，結合抗精神病藥品的受體藥理學、藥代動力學和藥效學特性，遵照個體化原那么，選擇最適合患者的抗精神病藥品?！惨姼綀D1-7〕〔2〕對于既往所用藥品的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原那么上仍使用原藥、恢復原有效劑量繼續(xù)治療。〔3〕遵照單一抗精神病藥品治療的原那么。除難治性病例外，原那么上不聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥品〔抗精神病藥品更換治療期間的短期交叉狀態(tài)除外〕，急性期可短期聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥品?！?〕必要時可聯(lián)合使用情感穩(wěn)定劑和/或抗抑郁藥。2.藥品種類：優(yōu)先選用第二代〔非典型〕抗精神病藥品，慣用的第一代抗精神病藥也可作為一線用藥。氯氮平和硫利噠嗪為二線用藥。3.藥品劑量調(diào)節(jié)：遵照個體化原那么。在治療開始后的一至二周內(nèi)，將所用藥品劑量增至有效治療劑量。病癥控制后的穩(wěn)固治療期，原那么上應繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，穩(wěn)固療效，避免病癥復發(fā)或病情重復。病情穩(wěn)定后，擬定最對的有效劑量。〔八〕出院原則。1.陽性和陰性病癥量表〔PANSS量表〕評分與基線相比，減分率≥50%。2.配合醫(yī)療護理，生活能自理〔病前生活不能自理者除外〕。3.能主動或被動依從服藥，患者家眷能主動配合實施繼續(xù)治療方案?！簿拧匙儺惣耙蛩胤治?。1.輔助檢查異常，需要復查和明確異常因素，造成住院治療時間延長和住院費用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，造成住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其它精神或軀體疾病，精神分裂癥等精神病性障礙可能造成合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用?！彩硡⒖假M用原則。約10000-2元。圖示1以幻覺妄想為重要臨床相的患者如果有效，口服對應藥品或注射長效非典型藥品治療，如恒德Consta無效無效，ECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長效非典型藥品，或者換另一種非典型或典型藥品；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥品；可謹慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型〔經(jīng)濟狀況許可〕或典型抗精神病藥品維持治療幻覺妄想病癥合作患者不合作患者有效繼續(xù)如果有效，口服對應藥品或注射長效非典型藥品治療，如恒德Consta無效無效，ECT*治療典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用有效繼續(xù)續(xù)換用長效非典型藥品，或者換另一種非典型或典型藥品；如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥品；可謹慎使用氯氮平或電抽搐治療無效氯氮平口服或注射非典型〔經(jīng)濟狀況許可〕或典型抗精神病藥品維持治療幻覺妄想病癥合作患者不合作患者有效繼續(xù)*根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示2以興奮、激越為重要臨床相的患者ECT*無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥品注射典型或非典型抗精神病藥品興奮、激越ECT*無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉有效、繼續(xù)同幻覺妄想狀態(tài)合作患者注射典型或非典型抗精神病藥品注射典型或非典型抗精神病藥品興奮、激越口服非典型抗精神病藥品+注射苯二氮卓藥品有效、繼續(xù)口服非典型抗精神病藥品+注射苯二氮卓藥品有效、繼續(xù)無效無效無效無效*根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示3體現(xiàn)為緊張病癥群的患者緊張病癥群緊張病癥群靜脈滴注舒必利靜脈滴注舒必利有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療無效口服舒必利口服舒必利口服非典型抗精神病藥無效無效ECT*ECT**根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示4以陰性病癥為重要體現(xiàn)的患者陰性病癥陰性病癥口服非典型抗精神病藥，或者謹慎使用氯氮平口服非典型抗精神病藥，或者謹慎使用氯氮平無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療有效，繼續(xù)口服另一種非典型抗精神病藥?；蛘邠Q用氯氮平有效，繼續(xù)口服另一種非典型抗精神病藥?；蛘邠Q用氯氮平無效無效氯氮平+其它非典型抗精神病藥氯氮平+其它非典型抗精神病藥圖示5以陽性病癥為重要體現(xiàn)，同時伴有情感病癥〔抑郁〕的患者陽性病癥伴抑郁陽性病癥伴抑郁有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥或謹慎使用氯氮平換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療無效有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁劑無效無效ECT*ECT**根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示6以陽性病癥為重要體現(xiàn)，同時伴有情感病癥〔躁狂〕的患者陽性病癥伴躁狂陽性病癥伴躁狂有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥，或謹慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療非典型或典型抗精神病藥，或謹慎使用氯氮平無效無效換用另一種典型或非典型抗精神病藥合并換用另一種典型或非典型抗精神病藥合并心境穩(wěn)定劑有效，繼續(xù)治療有效，繼續(xù)治療無效，考慮ECT*無效，考慮ECT**根據(jù)臨床體現(xiàn)，如果是ECT治療適應證，可用在各個治療環(huán)節(jié)。圖示7難治性精神分裂癥治療難治性精神分裂癥難治性精神分裂癥非典型抗精神病藥ECT非典型〔或典型〕抗精神病藥+增效劑非典型抗精神病藥ECT非典型〔或典型〕抗精神病藥+增效劑精神分裂癥等精神病性障礙臨床途徑表單〔1〕合用對象：第一診療為精神分裂癥〔ICD-10：F20〕、持久的妄想性障礙〔ICD-10：F22〕、分裂情感性障礙〔ICD-10：F25〕姓名：性別：年齡：科別：病案號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤56天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫(yī)囑化驗檢查、物理檢查臨床評定、風險評定生活功效評定初步診療和治療方案向患者及家眷交待病情完畢入院病歷上級醫(yī)師查房明確診療擬定治療方案藥品副反響評定風險評定完畢病程統(tǒng)計上級醫(yī)師查房擬定診療擬定治療方案風險評定完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：特級護理/一級護理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表、護士觀察量表(NOSIE)營養(yǎng)測評、辯證施膳指導〔營養(yǎng)風險篩查＞3分〕自殺風險因素評預計表、攻擊風險因素評預計表、日常生活能力量表長久醫(yī)囑：特級護理/一級護理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復治療臨時醫(yī)囑：復查異?；瀸ΠY解決藥品副作用自殺風險因素評預計表、攻擊風險因素評定表長久醫(yī)囑：特級護理/一級護理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：復查異?；炞詺L險因素評預計表、攻擊風險因素評定表根據(jù)病情需要下達重要護理工作采集護理病史制訂護理方案入院宣傳教育護理量表營養(yǎng)風險篩查評定病情變化觀察睡眠和進食狀況觀察患者平安和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反響修改護理方案室內(nèi)監(jiān)護、平安檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案確保入量清潔衛(wèi)生睡眠護理心理護理護理量表評定病情變化觀察睡眠和進食狀況觀察患者平安和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反響修改護理方案室內(nèi)監(jiān)護平安檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案確保入量清潔衛(wèi)生睡眠護理心理護理護理量表評定病情變化觀察睡眠和進食狀況觀察患者平安和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反響修改護理方案室內(nèi)監(jiān)護平安檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案確保入量清潔衛(wèi)生睡眠護理心理護理心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理治療參加三級醫(yī)師查房診療評定心理治療康復治療藥品知識睡眠知識適宜的康復治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名精神分裂癥等精神病性障礙臨床途徑表單〔2〕科別:姓名:病案號時間住院第4-7天住院第2周住院第3周重要診療工作臨床評定藥品副反響評定風險評定確認檢查成果完整并統(tǒng)計完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副反響評定風險評定完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副反響評定風險評定完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理/二級護理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評預計表、攻擊風險因素評定表根據(jù)病情需要下達長久醫(yī)囑：一級護理/二級護理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評預計表、攻擊風險因素評定表根據(jù)病情需要下達長久醫(yī)囑：一級護理/二級護理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評預計表、攻擊風險因素評定表根據(jù)病情需要下達重要護理工作護理量表評定病情變化觀察睡眠和進食狀況觀察患者平安和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反響修改護理方案平安檢查床旁交接班〔一級護理〕執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評定病情變化觀察睡眠和進食狀況觀察患者平安和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反響修改護理方案平安檢查床旁交接班〔一級護理〕執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評定病情變化觀察睡眠和進食狀況觀察患者平安和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反響修改護理方案平安檢查床旁交接班〔一級護理〕執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育心理治療階段性評定多個心理治療階段性評定多個心理治療階段性評定多個心理治療康復治療情緒管理技能訓練其它適宜的康復治療行為適應技能訓練其它適宜的康復治療技能評定技能訓練其它適宜的康復治療病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名精神分裂癥等精神病性障礙臨床途徑表單〔3〕科別:姓名:病案號時間住院第4-5周住院第6周住院第7周重要診療工作臨床評定化驗檢查心電檢查藥品副反響評定風險評定完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副反響評定風險評定完畢病程統(tǒng)計臨床評定藥品副反響評定風險評定完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：二級護理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評預計表、攻擊風險評定表血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、心電圖根據(jù)病情需要下達長久醫(yī)囑：二級護理醫(yī)院膳食藥品治療解決藥品副作用心理、康復治療臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評預計表、攻擊風險評定表根據(jù)病情需要下達長久醫(yī)囑：二級護理醫(yī)院膳食藥品治療心理、康復治療解決藥品副作用臨時醫(yī)囑：PANSS量表護士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風險因素評預計表、攻擊風險評定表根據(jù)病情需要下達重要護理工作護理量表評定病情變化觀察睡眠和進食狀況觀察患者平安和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反響修改護理方案平安檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評定病情變化觀察睡眠和進食狀況觀察患者平安和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反響修改護理方案平安檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育護理量表評定病情變化觀察睡眠和進食狀況觀察患者平安和治療狀況觀察治療效果和藥品不良反響修改護理方案平安檢查執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護理心理護理健康教育指導患者認識疾病、藥品作用和不良反響自我處置技能訓練心理治療階段性評定集體心理治療多個適合的心理治療階段性評定集體心理治療多個適合的心理治療階段性評定集體心理治療多個適合的心理治療康復治療技能評定技能訓練技能評定技能訓練家庭社會評定技能評定技能訓練家庭社會評定病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名科別: