急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療課件

急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診療1我國是全球卒中的第一大國Stroke.

2006;37:63-68我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)2高發(fā)生率、高死亡率、高致殘率，急診處理十分關鍵3

腦梗死概念及基本解剖分布

4腦梗死的診斷腦梗死的治療

參考資料2013

AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期處理指南2010

中國缺血性腦卒中診治指南2011

中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南5腦卒中出血性缺血性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈粥樣硬化性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性腦梗死6無癥狀性腦梗死腦血管解剖78910高血壓血脂異常糖尿病吸煙酗酒冠心病卒中家族史肥胖房顫心衰心肌梗塞史周圍動脈疾病TIA史11腦血管病危險因素激素替代治療偏頭痛史口服避孕藥妊娠產(chǎn)后激素替代治療睡眠呼吸暫停綜合征惡性腫瘤腎功能不全藥物濫用遺傳性易栓癥抗磷脂抗體綜合征TOAST病因分型12

癥狀突然發(fā)生；

一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；

一側面部麻木或口角歪斜；

說話不清或理解語言困難；

雙眼向一側凝視；

一側或雙眼視力喪失或模糊；

視物旋轉或平衡障礙；

突發(fā)意識障礙；13卒中的識別1、是否為腦卒中？

排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？

進行CT或MRI檢查排除出血性腦卒中3、腦卒中的嚴重程度?

根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估（NIHSS/SSS）4、能否進行溶栓治療？

確定發(fā)病時間，核對適應癥和禁忌癥5、可能的病因？

結合病史、實驗室、腦病變、血管病變等檢查資料確定病因急性缺血性腦卒中的診斷流程14診斷依據(jù)1.突然起病癥狀和體征持續(xù)1小時以上腦CT或MRI排除腦出血和其他病變腦CT或MRI有責任梗死病灶15疾病鑒別要點腦出血多在活動或情緒激動時起病，病情發(fā)展更迅速，頭

部CT可予鑒別心因性疾病 無明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)感染 常有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，腦脊液檢查可鑒別低血糖 可有意識障礙，血糖監(jiān)測提示低于正?？捎梃b別高血壓腦病血壓顯著升高，多有頭痛，譫妄，可伴意識障礙，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征藥物中毒有可疑大量服用某類藥物病史缺血性腦卒中的鑒別診斷16關鍵：縮短到院時間一般處理：處理呼吸循環(huán)問題、建立靜脈通道、心臟觀察、吸氧、測快速血糖院前處理應詢問癥狀開始時間既往史近期患病史近期用藥史Time

is

brain！應避免：給非低血糖患者輸注含糖溶液過度降低血壓中國缺血性腦卒中診治指南201017急診室處理黃金一小時！18所有患者應完成以下檢查平掃腦CT（24-48h內(nèi)可能為陰性）或腦MRI血糖

、血脂氧飽和度肝腎功能、血清電解質全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)心肌缺血標志物凝血功能心電圖胸部X線急診室處理中國缺血性腦卒中診治指南201019急診處理James

P,

Ellis

CJ,

Whitlock

RM,

McNeil

AR,

Henley

J,

Anderson

NE.

Relation

between

troponinTconcentration

and

mortality

in

patients

presenting

with

an

acute

stroke:

observational

study.

BMJ

.2000;320:1502–1504.心肌缺血標記物與患者預后顯著相關，建議給所有急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢測20腦梗死的治療急性并發(fā)癥的處理03特異性治療02一般處理及對癥支持治療0121一般處理22吸氧與呼吸支持SPO2

<92%或血氣分析提示缺氧時，應給與吸氧心臟監(jiān)測與心臟病變處理24h需完成心電圖及心肌缺血標志物檢查，必要時心

電監(jiān)護體溫控制體溫大于38°應給予退熱處理血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持血壓處理準備溶栓者：SBP≤180mmHg；DBP

≤100mmHg24h內(nèi)的血壓升高，謹慎處理，應首先處理緊張、疼痛、

惡心、嘔吐、顱高壓等情況持續(xù)升高，SBP

≥

200mmHg或DBP

≥

110mmHg，

最初24h，降低15%既往高血壓病史，且規(guī)律服藥者，卒中24h后可恢復用藥23急診室處理血糖處理高血糖：卒中最初24小時持續(xù)高血糖提示預后不良建議維持血糖在7.8-10.3mmol/LBS>11.1mmol/L可予胰島素治療低血糖：BS<3.3mmol/L,應予治療，以達到正常血糖為目標24溶栓治療最重要的恢復血流措施神經(jīng)保護劑治療抗血小板聚集治療特異性治療123456抗凝治療25降纖治療擴容治療靜脈溶栓治療適應癥禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH;近

3

個月有顱腦創(chuàng)傷史進行過大的的動脈穿刺發(fā)病

4年齡年齡1818

～～8080

歲歲.

55

hh

以內(nèi)以內(nèi)((

rt-PA)rt-PA)史;;近近33

周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血周內(nèi)有胃腸或

泌尿系統(tǒng)出血;;近近22

周內(nèi)外科手術外科手術;;近近11

周內(nèi)有在不易壓迫止血部位或或

66

hh

近近

33

個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死腦

CT內(nèi)內(nèi)((尿激酶尿激酶))體征持續(xù)超過體征持續(xù)

超過11

hh已排除顱內(nèi)出血，已排

除顱內(nèi)出血，且嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿且無早無早期患大面積腦梗死征者或家屬簽署知情同象

有活動性出血或創(chuàng)傷有活動性出血或創(chuàng)傷已口服抗凝藥，且已口服抗凝藥，且

ININRR

＞＞

1.5;1.5;

4848

hh

內(nèi)接受意書 ((

APTTAPTT超出正常范圍超出正常范圍))99中國缺血性腦卒中診治指南2010藥物用法rt-PA0.

9

mg/kg

(

最大劑量為

90

mg)

靜脈滴注，其中

10%在最初

1

min

內(nèi)靜脈病患者推注，其余持續(xù)滴注

1

h尿激酶100萬

～150

萬

IU，溶于

0.

9%

氯化鈉溶液100

～

200

ml，持續(xù)靜脈滴

過肝素治療注

30~60minPLT<10

×

10

/

L;BS

＜

2.7mmol

/

L;SBP

＞

180

mmHg，

或DBP＞

100mm

Hg妊娠、不合作2627在CT上有早期缺血性改變時（直接低密度影除外），無論其程度如何，仍建議靜脈纖溶酶治療（I/A）28靜脈溶栓的監(jiān)護靜脈溶栓1神經(jīng)功能評估：1h內(nèi)30min一次，1h以后，每小時1次，直至24h2若出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐，應立即停藥并復查CT3血壓監(jiān)測：2h以內(nèi)15min一次，6h內(nèi)30min一次，以后每小時一次，直至24h4SBP≧180mmHg/DBP≧100mmHg應增加監(jiān)測，并降壓5鼻飼管、導尿管應延遲安置6抗血小板聚集及抗凝治療應在溶栓后24h進行，使用前復查CT29動脈溶栓

發(fā)病6

h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓

發(fā)病24

h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓30抗血小板聚集治療不符合溶栓適應證且無禁忌證的患者盡早給予口服阿司匹林150～

300mg/d；急性期后可改為預防劑量(50～

150mg/d)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療中國缺血性腦卒中診治指南201031卒中危險分層指導抗血小板藥物使用——

Essen評分基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預測模型1.

CAPRIE

Steering

Committee.

A

randomised,

blinded,

trial

of

clopidogrel

versus

aspirin

in

patients

at

risk

of

ischaemic

eve3n2tsLancet

1996;348:1329-1339ESSEN評分的應用中危，卒中風險<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-150mg/d中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南：1.氯吡格雷在預防腦血管事件發(fā)生方極面高優(yōu)危于阿司匹林，對于高?；颊撸ㄔl(fā)生過腦卒中、外周動脈疾病、癥狀性冠狀動脈疾病、糖尿?。?，其作用更加明顯2.對于有急性冠脈綜合征和近期有高支危，架卒成中形風險術≥4的％患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林33神經(jīng)保護治療AHA/ASA急性缺血性卒中早期處理指南2013他汀類藥物的神經(jīng)保護作用除了降低LDL-C的作用外，還可以起到神經(jīng)保護作用，包括改善內(nèi)皮細胞功能、增加腦血流量、減輕炎癥反應34《他汀防治卒中/TIA中國專家共識》他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L標準<2.1mmol/L或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L強化或降低幅度30-40%35其他治療抗凝治療對大多數(shù)患者，不推薦抗凝；中國缺血性卒中和TIA二級預防指南對抗凝治療在心源性和少數(shù)非心源性卒中患者中應用的推薦：主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓

形成、房間隔瘤患者可考慮抗凝治療擴容治療對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容對于低灌注所致的分水嶺梗死可考慮擴容中國缺血性腦卒中診治指南201036梗死位于分水嶺區(qū)域，呈楔形或條索狀、串珠樣改變分水嶺腦梗死患者可以考慮擴容治療，但應注意腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥此類患者不推薦擴血管治療37

降纖治療對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療巴曲酶、蚓激酶、降纖酶

擴張血管治療對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療38急性并發(fā)癥腦水腫吞咽困難肺炎癲癇深靜脈血栓形成出血轉化處理出血疑有肺炎的發(fā)熱患者應予抗生素治療，但不推薦預防性應用出血穩(wěn)定后7-10天可繼續(xù)抗抗生素栓治療急性并發(fā)癥的處理卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，照癲癇常規(guī)治療停盡用量所避有免可癱能瘓導側致靜出脈血輸?shù)囊核幬?，可?lián)合加壓治療和藥物治療共按同預防DVT鼓早?一患不勵期般者推患評薦者處進估預盡理食和防早、前處性活內(nèi)采應動理科用用，誤治飲抗抬吸療水癲高問、實癇下題外驗藥肢，物，科尤治進其療行對吞于咽意功識能障評礙估患者