高級外科學(xué)：普通外科級進(jìn)展完整版

普通外科進(jìn)展

Advanceingeneralsurgery觀念的變革推動(dòng)了普通外科的發(fā)展

微創(chuàng)（MinimallyInvasive）觀念滲透至普通外科每一個(gè)領(lǐng)域胃腸道腫瘤手術(shù)根治性和保持功能的并舉腸黏膜屏障促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）快速康復(fù)外科(fasttracksurgery)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(multidisciplinaryteam，MDT)腔鏡器械發(fā)展拓展了腹腔鏡手術(shù)范圍高頻電刀、血管夾超聲刀、LigaSure腔內(nèi)切割縫合器等超聲刀(HighIntensityFocusedUltrasound,HIFU)

LigaSureTM結(jié)扎血管閉合切割系統(tǒng)能量平臺（7mm以下血管）3D腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡與微創(chuàng)外科我國腹腔鏡外科經(jīng)歷了三個(gè)階段1.20世紀(jì)90年代初開始了以腹腔鏡膽囊切除為主的病變臟器的切除；2.90年代中后期開展了消化道良性病變的切除與功能恢復(fù)；3.90年代末及21世紀(jì)初開始進(jìn)入了腫瘤微創(chuàng)外科時(shí)代。達(dá)芬奇(daVinci)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，是美國航天航空局等聯(lián)合開發(fā)的，它的手術(shù)特點(diǎn)猶如意大利著名畫家萊昂納多·達(dá)·芬奇（Leonardodavinci,1452-1519）的畫作手法一樣精細(xì)，能將手術(shù)造成的創(chuàng)傷降到最低點(diǎn)。祭壇畫《巖間圣母》肖像畫《蒙娜麗莎》壁畫《最后的晚餐》daVinci手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)機(jī)器人的臨床應(yīng)用心胸外科：幾乎涵蓋所有的心胸外科手術(shù)泌尿外科：各種泌尿外科手術(shù)婦科：宮頸癌根治、全子宮切除和盆底重建等腹部外科：①包括機(jī)器人肝葉切除、復(fù)雜膽道重建、胃旁路減重、胃癌根治、結(jié)直腸癌根治、胰腺部分切除和胰十二指腸切除等；②目前在腹腔鏡下難以完成，例如內(nèi)臟動(dòng)脈瘤切除吻合、細(xì)口徑的膽管空腸吻合、復(fù)雜的腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃等。1、觸覺反饋體系的缺失；2、手術(shù)機(jī)器人的器械臂固定以后，其操作范圍受限；3、整套設(shè)備的體積過于龐大，安裝、調(diào)試比較復(fù)雜；4、系統(tǒng)的技術(shù)復(fù)雜，在使用過程中可能發(fā)生各種機(jī)械故障，如半路死機(jī)等；5、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線較長，醫(yī)生與系統(tǒng)的配合需要長時(shí)間的磨合；6、手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)中更換器械等操作耗時(shí)較長等；手術(shù)機(jī)器人自身仍存在著一定的缺陷：一、胃腸外科新器械和新技術(shù)對胃腸外科的影響腔鏡和內(nèi)鏡超聲刀消化道切割閉合器吻合器應(yīng)用早期胃癌行內(nèi)鏡下黏膜切除(endoscopicmucosalresection，EMR）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD）雙內(nèi)鏡ESD技術(shù)用于治療伴潰瘍瘢痕的早期胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)(D2)腫瘤分子靶向治療是指在腫瘤分子生物學(xué)的基礎(chǔ)上，以腫瘤組織或腫瘤細(xì)胞所具有的特異性（或相對特異性）的結(jié)構(gòu)分子為靶點(diǎn)，使用某些能與上述靶分子發(fā)生特異性結(jié)合的藥物抑制腫瘤進(jìn)展轉(zhuǎn)移，達(dá)到直接治療或?qū)蛑委熌康牡哪[瘤治療策略。代表藥物：Cetuximab，Bevacizumab，Lapatinib胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumors，GISTs)該腫瘤是以原癌基因C-kit突變導(dǎo)致kit蛋白表達(dá)為特征，并以CD117為高特異性抗原標(biāo)志物。甲磺酸伊馬替尼是一種人工合成的酪氨酸激酶抑制劑，成為GIST有效的靶向治療藥物。二線治療:舒尼替尼21伊馬替尼抑制KIT信號PPPPATP信號

伊馬替尼

去鐵胺激酶域Savageetal.NEnglJMed.2002;346:683-693.Scheijenetal.Oncogene.2002;21:3314-3333.KIT激酶域的ATP結(jié)合位點(diǎn)被伊馬替尼占據(jù)阻斷了底物磷酸化和信號傳導(dǎo)隨著信號被抑制，增殖和存活被中止。22治療前CT掃描

巨大占位位于腸系膜和肝臟，其中有高密度腫瘤結(jié)節(jié)(箭頭)多個(gè)明顯的腫瘤血管(箭頭)ImagesreproducedwithpermissionfromChoietal.AmJRoentgenol.2004;183:1619-1628.治療后(2個(gè)月)CT掃描顯示有效病變(箭頭)已明顯變小，密度顯著降低(黑色所示)無法檢測到周圍的腫瘤結(jié)節(jié)和血管68歲男性，原發(fā)于胃的GIST。術(shù)后復(fù)發(fā)并肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移。CT檢測到的伊馬替尼治療后的GIST改變23患者2009年6月行“腹部腫瘤切除術(shù)＋胃部分切除術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)中腫瘤與胃粘連，分離可能導(dǎo)致腫瘤破裂，并且見腫瘤起源于小網(wǎng)膜。R0切除。術(shù)后結(jié)果：可見少量的腫瘤細(xì)胞，見大量的細(xì)胞出現(xiàn)透明變，退行性變。免疫組化示：CD117弱陽性?；驒z測：C－Kit11突變其他分子靶向治療的藥物也逐漸應(yīng)用于臨床針對人類血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)的單克隆抗體貝伐單抗(Bevacizumab，商品名Avastin)針對人類表皮細(xì)胞生長因子受體(EGFR)的單克隆抗體西妥西單抗(Cetuximab，商品名Erbitux)已經(jīng)在晚期結(jié)直腸癌的綜合治療中顯示了較好的應(yīng)用前景。胃癌綜合治療體系準(zhǔn)確的術(shù)前分期，完善的圍手術(shù)期處理，規(guī)范化的手術(shù)范圍，合理的綜合治療（化療、放療、生物免疫療法）等。重視新輔助治療的價(jià)值——down-staging胃腸道出血

1定位和病因診斷：⑴內(nèi)鏡⑵選擇性內(nèi)臟動(dòng)脈造影⑶放射性核素檢查99mTc-RBC2病因排序消化性潰瘍、急性胃黏膜病變

3賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜下血管異常（Dieulafoy病變）、胃動(dòng)脈硬化血管破裂、血管瘤、間質(zhì)瘤、出血性十二指腸炎等更加受到外科醫(yī)師的重視。小腸外科

1、胃腸道被認(rèn)為是創(chuàng)傷、感染及MODS發(fā)生的始動(dòng)器，應(yīng)激中心。

2、小腸在行使免疫功能、發(fā)揮黏膜屏障功能、阻止腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位、阻斷由于應(yīng)激失調(diào)造成周身炎性反應(yīng)綜合征及其發(fā)展反面均起著重要作用。

3、小腸是人體最大的淋巴庫、細(xì)菌庫，分泌多種消化道激素參與消化系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)。

4、對危重病人處理中，重視腸道影響，保持消化道通暢，減少細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。腹腔鏡小腸腫瘤切除術(shù)二、肝臟外科肝臟外科手術(shù)技術(shù)方面的新進(jìn)展

1.肝血流阻斷技術(shù)

2.肝組織離斷和止血設(shè)備：超聲刀、氬氣刀、LigaSure、水刀等

3.復(fù)雜性肝癌切除以及門靜脈取栓、體外轉(zhuǎn)流人工血管移植技術(shù)；特殊位置的肝癌（中央型及尾狀葉肝癌）切除4.早期肝癌的診斷水平的提高5.根治性肝癌切除+肝動(dòng)脈插管化療+放療+生物學(xué)治療+局部多模式的綜合治療6.微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用7.ALPPS手術(shù)：AssociatingLiverPartitionandPortalveinLigationforStagedhepatectomyALPPS——

晚期肝癌的根治性手術(shù)新術(shù)式

(聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù))

新型手術(shù)的原理就在于肝臟有很強(qiáng)的再生功能。過去醫(yī)學(xué)界一直認(rèn)為一小瓣肝臟在體內(nèi)長大50%需要半年或者更長的時(shí)間?，F(xiàn)在研究表明，一小瓣肝臟在7至10天就可以長大50%。肝臟機(jī)器人手術(shù)錄像三、膽道外科結(jié)石與腫瘤是膽道疾病的兩大主題局限型的肝內(nèi)結(jié)石：肝切除去除病灶+內(nèi)鏡治療膽道癌的發(fā)病率上升腹腔鏡技術(shù)和肝移植的發(fā)展為膽道外科帶來了新的問題：1.腹腔鏡損傷膽管：損傷部位高，常累及右肝管；2.肝移植術(shù)后：膽道并發(fā)癥成為肝移植術(shù)的致命弱點(diǎn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)近年來，為盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，從經(jīng)典的四孔技術(shù)，發(fā)展到目前常規(guī)的三孔技術(shù)以及為數(shù)不多的兩孔技術(shù)，現(xiàn)在又提出經(jīng)臍腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的模式；經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)；NOTESNOTES(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù))其含義是經(jīng)自然腔道(胃、直腸、膀胱或陰道)置入軟性內(nèi)鏡，通過管壁切口進(jìn)入腹腔開展手術(shù)，具備腹壁無瘢痕、術(shù)后疼痛更輕、更微創(chuàng)、美觀、住院時(shí)間短、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低等優(yōu)勢。手術(shù)器械的限制，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、腹腔感染及內(nèi)鏡縫合技術(shù)等，以及倫理學(xué)和法律上的無法保障，使其仍處于研究階段。單孔腹腔鏡技術(shù)：NOTES的過渡?單孔腹腔鏡手術(shù)已在膽囊切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、闌尾切除術(shù)、減肥手術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)等領(lǐng)域占據(jù)一席之地；對于NOTES，目前仍有部分觀點(diǎn)認(rèn)為其美容效果更值得肯定，而對其微創(chuàng)性持觀望態(tài)度。四、胰腺外科中國急性胰腺炎診治指南（草案）美國急性胰腺炎臨床指南（治療部分）重癥胰腺炎治療：個(gè)體化治療方案的理念暴發(fā)性急性胰腺炎腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）腹腔內(nèi)壓IAP>25cmH2O胰腺癌的早期診斷早期診斷與手術(shù)療效的關(guān)系合理選擇輔助檢查手段：

B超、CT、MRI、MRCP和CA199

胰管鏡、胰管內(nèi)超聲、PET等

目前確定不可切除的指征：1.腫瘤包繞多根主要血管尤其是腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干及其分支者2.腫瘤侵犯門靜脈及其屬支,血管腔狹窄長度＞5cm或內(nèi)膜破壞者3.血管腔閉塞,腫瘤有廣泛新生血管或門靜脈海綿樣變4.腫瘤遠(yuǎn)位器官轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有血管周圍淋巴結(jié)融合中晚期胰腺癌的治療重視胰腺癌的分期評估及綜合治療的科學(xué)選擇（術(shù)前影像學(xué)可切除性綜合評估）五、脾與門靜脈高壓外科脾臟外科發(fā)展進(jìn)程第一階段，認(rèn)為脾臟是無用之物可以隨意切除第二階段，發(fā)現(xiàn)脾臟有多種功能，導(dǎo)致了保脾手術(shù)的興起第三階段，即目前開展的選擇性包脾手術(shù)脾臟保留性手術(shù)和脾臟移植是目前熱點(diǎn)國內(nèi)門靜脈外科出現(xiàn)了一些新的特點(diǎn)1.傾向于采用藥物治療2.預(yù)防性手術(shù)雖非禁忌，但一般不做此類手術(shù)3.術(shù)式選擇更趨個(gè)體化：分流或斷流4.部分門靜脈高壓的病例已經(jīng)成為肝移植的適應(yīng)證六、疝和腹壁外科對腹股溝區(qū)解剖學(xué)的新認(rèn)識：肌恥骨孔(Fruchaud)

上：弓狀下緣；下：恥骨上支內(nèi)：腹直??；外：髂腰肌腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)最活躍的研究領(lǐng)域提倡無張力疝修補(bǔ)術(shù)的“個(gè)體化治療”原則，這是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素加強(qiáng)術(shù)后防治，應(yīng)積極治療原發(fā)病DisColonRectum2006,49:1-5手術(shù)治療手術(shù)治療+手術(shù)預(yù)防模式改變50%結(jié)腸造口患者可發(fā)生造口旁疝發(fā)生后病人痛苦手術(shù)處理復(fù)雜DynaMesh-IPST網(wǎng)片七、乳腺與內(nèi)分泌外科乳腺癌的治療理念：從“能切多少就切多少”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶枰械牟徘小痹谌橄侔┩饪浦委煵呗陨嫌袃蓚€(gè)重大進(jìn)展

1.保留乳房手術(shù)

2.前哨淋巴結(jié)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的意義乳腺腔鏡、乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)等新術(shù)式的開展與推廣

乳腔鏡手術(shù)儀器構(gòu)造及工作原理勻速推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)切割、負(fù)壓吸引Johnson&Johnson公司制造的Mammotome8G,11G,14G八、結(jié)直腸外科(肛腸外科)低位直腸癌外科治療的新理念和新技術(shù)1外科治療的目標(biāo)從最初單純追求手術(shù)徹底性轉(zhuǎn)向根治和生活質(zhì)量兼顧兩大目標(biāo)；直腸系膜全切除（TME）2輔助化療對提高結(jié)直腸癌根治術(shù)后的長期存活率具有重要意義；（如capecitabin、oxaliplatin、CPT-11等）3新輔助化療促進(jìn)腫瘤降期是進(jìn)一步提高根治性手術(shù)治療的希望。TME的操作原則為低位直腸癌手術(shù)治療帶來了4個(gè)結(jié)果降低了局部復(fù)發(fā)率提高了保肛手術(shù)的成功率保全了術(shù)后的排尿生殖功能提高術(shù)后的5年存活率直腸系膜全切除TotalMesorectalExcision(TME)直腸系膜解剖學(xué)腹膜返折以下沒有系膜直腸系膜（假性直腸系膜）Mesorectum由盆腔筋膜層包裹的直腸后脂肪、血管和淋巴組織

腹腔鏡結(jié)腸直腸外科1.安全性、有效性（根治性）2.生活質(zhì)量（排尿及性功能）3.有些手術(shù)操作較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢（中低位直腸癌、TME、右半結(jié)腸等）已產(chǎn)生了治療理念上的改變腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用術(shù)式：

MilesDixonHartman