支氣管哮喘防治指南

支氣管哮喘防治指南【篇一：支氣管哮喘防治指南】推薦的藥品減量方案的選擇普通是首先減少激素用量（口服或吸入），再減少使用次數(shù)（由每日2次減至每日1次），然后再減去與激素合用的控制藥品，以最低劑量ics維持治療直到最后停止治療。(五)針對危險因素的干預方法即使予以最大劑量的藥品治療，部分哮喘患者仍有急性發(fā)作。一次急性發(fā)作會明顯增加將來1年內(nèi)再次發(fā)作的風險。臨床工作中，能夠通過優(yōu)化哮喘藥品治療方案以減少急性發(fā)作，同時，要關(guān)注并識別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制訂對應的干預方略以減少將來急性發(fā)作的風險（表10）。表10解決危險因素減少急性發(fā)作的方略危險因素解決方略含有1個或1個以上的急性發(fā)作危險因素（涉及癥狀控制不佳）確認患者規(guī)律應用ics確認患者能夠遵照醫(yī)囑，規(guī)范用藥對于高危險因素患者，就診頻率應當高于低?；颊哒J真檢查患者與否掌握裝置吸入技術(shù)，劑量應用與否規(guī)范識別任何可控的危險因素過去一年有1次或1次以上的急性加重調(diào)節(jié)控制急性發(fā)作的治療方案，例如聯(lián)合應用ics和福莫特羅作為控制和緩和治療方案如果排除可控危險因素，建議升級治療消除任何引發(fā)急性發(fā)作的誘因香煙暴露激勵患者及家人戒煙，提供戒煙有關(guān)問題咨詢?nèi)绻传@得控制，增加ics的吸入劑量低fev1，特別60%預計值1=60～80%預計值或個人最佳值，且療效維持3～4小時，普通不需要使用其它藥品。ocs治療:對saba初始治療反映不佳或在控制藥品治療基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作的患者。推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它全身激素口服5～7天。癥狀減輕后快速減量或完全停藥。霧化吸入激素：哮喘小朋友急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能減少需要住院治療率和ocs的使用[93]（證據(jù)等級c）。有研究顯示成人霧化激素改善pef較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇[94]。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍，糖尿病等患者應予以激素霧化溶液治療。但霧化ics與ocs比較費用更貴。經(jīng)以上解決后，需要嚴密觀察和評定病情，當病情持續(xù)惡化可收入院治療。病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者能夠回家繼續(xù)治療。急性發(fā)作緩和后，應當主動地尋找造成急性發(fā)作的因素，檢查患者用藥的依從性，重新評定和調(diào)節(jié)控制治療方案。二、中重度急性發(fā)作的解決中重度急性發(fā)作的患者應當按照以上介紹的哮喘發(fā)作的自我解決辦法進行自我解決；同時盡快到醫(yī)院就診。1、急診室或醫(yī)院內(nèi)的解決（1）支氣管舒張劑的應用首選吸入saba治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧器給藥，或使用saba的霧化溶液經(jīng)噴射霧化妝置給藥。兩種給藥辦法改善癥狀和肺功效的作用相似。初始治療階段，推薦間斷(每20分鐘)或持續(xù)霧化給藥，隨即根據(jù)需要間斷給藥(每4小時1次)。吸入型saba如沙丁胺醇或特布他林較口服和靜脈給藥起效更快、不良反映更少。短效抗膽堿能藥品僅推薦用于急性重度哮喘或經(jīng)saba治療效果不佳的患者。重度患者還能夠聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥品治療。普通氨茶堿每日劑量不超出0.8g。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘能夠肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。（2）全身激素的應用中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對saba初始治療反映不佳或療效不能維持，以及在使用ocs基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。ocs吸取好，起效時間與靜脈給藥療效相近。因此，推薦中重度急性加重首選口服給藥。推薦使用方法：潑尼松龍0.5～1.0mg/kg或等效的其它激素。嚴重的急性發(fā)作患者或不適宜ocs的患者，能夠靜脈給藥。推薦使用方法：甲潑尼龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/d分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功效克制作用較強，普通不推薦使用。靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反映，如靜脈使用激素2～3d，繼之以ocs3～5d。霧化吸入激素的使用見輕中度哮喘急性發(fā)作解決。（3）氧療：對有低氧血癥（氧飽和度90%）和呼吸困難的患者可予以控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在93～95%。3.妊娠哮喘急性發(fā)作時，咳嗽、胸悶、氣急、喘息或pef下降20%，胎動減少,sao2＜90%時，應立刻每20分鐘吸入2～4吸沙丁胺醇，觀察1小時、無改善需立刻就診。4.分娩期和哺乳期如有哮喘急性發(fā)作并哮喘癥狀不穩(wěn)定且胎兒已成熟，可考慮終止妊娠。哮喘的控制是減少母體和胎兒風險的確保。月經(jīng)性哮喘是指哮喘婦女與其月經(jīng)周期有關(guān)，現(xiàn)在把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為“月經(jīng)性哮喘”[134,135]。它與重癥哮喘或難治性哮喘有關(guān)[136]。凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘并且排除其它因素造成的喘息即可診療[137]。治療解決原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服防止藥品；如：酮替芬每天2次，每次1mg；或孟魯司特10mg，qd[138]；月經(jīng)來潮前適時使用黃體酮肌注，可避免黃體酮水平的忽然下降，達成防治；酌情使用炔羥雄烯唑，對經(jīng)前期緊張者有效。(六)哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征年gina和gold指南同時提出哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（asthma-copdoverlapsyndrome，acos）這個概念，acos以持續(xù)氣流受限為特性，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺有關(guān)的臨床特點。acos在阻塞性肺疾病中平均流行率約20%，成年人中約2%，相較單獨哮喘和慢阻肺，acos患者病情更重,預后更差[139]?，F(xiàn)在acos診療原則尚不確切。慢阻肺患者如存在氣流受限明顯可逆性（吸入支氣管舒張劑后fev1改善率＞12%且絕對值升高＞200ml）、feno增高、誘導痰嗜酸性粒細胞增高、既往有哮喘病史，則需考慮acos診療[140,141]；哮喘病人通過3～6月規(guī)范治療仍然存在持續(xù)氣流受限，再結(jié)合有害氣體或物質(zhì)物暴露史、hrct判斷肺氣腫存在及彌散功效下降，則有助于acos的診療[142]。acos的治療推薦聯(lián)合應用ics與laba和/或lama。同時，acos治療應涉及戒煙、肺康復、疫苗接種和合并癥的治療。九、哮喘的管理、教育和防止(一)哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理，普通能夠使哮喘病情得到滿意控制。哮喘管理的長久目的是：（1）達成良好的癥狀控制并維持正?；顒铀剑唬?）最大程度減少急性發(fā)作、固定性氣流受限和副作用的將來風險[131]（證據(jù)等級a）。在與患者制訂哮喘管理的共同目的時，要考慮到不同的醫(yī)療制度、藥品的可及性、文化差別和個人喜好等因素[131,143]（證據(jù)等級a）。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系（伙伴關(guān)系）是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要方法。醫(yī)務人員與哮喘患者或其家人建立良好的合作關(guān)系，有助于患者獲得疾病知識、自信和技能，在哮喘管理中發(fā)揮重要作用。針對自我管理的教育可減少哮喘病殘率[144]（證據(jù)等級a）。應激勵患者參加治療決策,體現(xiàn)他們的盼望和關(guān)心的問題。1.基于控制的哮喘管理在基于控制水平的哮喘治療和管理方略中,評定、調(diào)節(jié)治療、監(jiān)測治療反映形成一種持續(xù)的循環(huán)過程（圖1）。在選擇治療方案和監(jiān)測治療反映時，哮喘控制的兩個方面（即癥狀控制和將來風險）都應予以兼顧，亦即達成所謂的“整體控制”(overallcontrol)。2.哮喘指南的實施為了改善哮喘治療、患者病情和疾病結(jié)局，指南要在全國范疇內(nèi)進行傳輸和實施，將其整合到醫(yī)療實踐中。指南是一種指導性文獻，各級醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本地不同狀況制訂對應的診治規(guī)范和實施計劃，然后評定其有效性和可持續(xù)性。在指南實施過程中可能會碰到某些障礙；有的與醫(yī)療制度和專業(yè)人員有關(guān)，有的與患者有關(guān)。我國學者的調(diào)查成果也表明，醫(yī)務人員的哮喘知識、患者的疾病認知等因素，都會影響規(guī)范化治療的實施和疾病控制水平[145,146]（證據(jù)等級c）。在哮喘指南的實施過程中，對醫(yī)務人員和患者進行教育是非常重要的環(huán)節(jié)。對醫(yī)院、社區(qū)、專科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其它醫(yī)務人員進行繼續(xù)教育,通過培訓哮喘管理知識,提高與患者溝通技巧,做好患者及家眷教育?；颊呓逃哪康氖窃黾永斫狻⒃鰪娂寄?、增強自信心、增加依從性和自我管理能力,增進健康,減少衛(wèi)生保健資源使用。(二)哮喘患者的教育對哮喘患者的教育必須成為醫(yī)患之間全部互助關(guān)系中的構(gòu)成部分。健康教育對哮喘患者的哮喘知識、誤工天數(shù)、急診次數(shù)、生命質(zhì)量等都會產(chǎn)生主動的影響。通過開展患者教育活動，構(gòu)建并改善醫(yī)患之間的伙伴式、互動式關(guān)系，可提高患者對哮喘的認識和對治療的依從性，增強自我監(jiān)測和管理能力，減少急性發(fā)作、住院率及病死率，提高生活質(zhì)量[147]（證據(jù)等級c）。1.用藥依從性和對的使用吸入裝置的指導和培訓（1）.用藥依從性及其它指導哮喘需要長久規(guī)范化治療，但國內(nèi)外調(diào)查顯示哮喘患者治療依從性普遍偏低。成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率在50%左右[148]（證據(jù)等級c），難治性哮喘患者的依從性更差[149]（證據(jù)等級c）。依從性高低與哮喘的轉(zhuǎn)歸親密有關(guān)，依從性提高可明顯改善哮喘控制水平[148]（證據(jù)等級c）。如何改善患者的依從性成為現(xiàn)在臨床實踐的難點問題。解決這一問題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析造成患者依從性差的因素[131]（證據(jù)等級a），并根據(jù)存在的問題制訂針對性的解決方案，以提高其依從性。下列方法有助于解決患者依從性差的問題：（1）治療干預：由醫(yī)生和患者共同決策藥品/劑量的選擇；如有可能應盡量選擇長效制劑，最佳是每日一次用藥；在不影響療效的前提下使用單一吸入裝置多個藥品聯(lián)合制劑；隨時評定患者吸入裝置的應用狀況，查看患者藥品使用的細節(jié)，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，以提高療效來提高治療的依從性。（2）患者干預：加強患者自我管理、制訂書面治療計劃、進行針對性的患者教育和提供對應的信息（如藥品、健康教育等）。（3）推動以患者為中心的溝通方式，提高醫(yī)護人員的溝通技巧。（4）完善教育和管理構(gòu)造：例如國內(nèi)文獻報道哮喘專病門診、哮喘宣傳教育中心、哮喘患者協(xié)會三位一體的系統(tǒng)教育管理模式可明顯提高患者對治療的依從性和疾病控制水平[150]（證據(jù)等級c）；充足發(fā)揮社區(qū)在慢病管理中的作用；電話隨訪進行干預也可改善患者依從性。（2）.對的使用吸入裝置技巧的培訓吸入裝置種類繁多，使用不當會造成哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風險以及吸入藥品的不良反映，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入制劑的情緒，因此掌握吸入制劑的對的使用非常重要。國外研究發(fā)現(xiàn)70～80%的患者不能對的使用吸入裝置，并且許多醫(yī)生也不能對的指導病人如何使用好吸入裝置[151]（證據(jù)等級d）。因此吸入裝置的運用技巧培訓非常必要。為確保有效使用吸入裝置，要基于不同藥品、不同患者和耗費選擇適合的吸入裝置，最佳激勵患者參加裝置的選擇過程；在使用pmdi時接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥品的不良反映；為避免混淆，最佳不要同時使用多個吸入裝置[131]（證據(jù)等級a）。重復對患者進行吸入技術(shù)教育可提高對的使用率。醫(yī)生、臨床藥師或護士應當以實物對的演示每一種所處方的吸入裝置的使用辦法，然后讓患者練習，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，如此重復多次。另有研究顯示視頻教育與傳統(tǒng)的一對一教育比較，能進一步提高醫(yī)學生使用pmdis的對的率[152]（證據(jù)等級b）。因此推薦在吸入裝置技巧培訓時引入視頻教育模式，并多次進行練習，以提高吸入裝置的對的使用率。2.哮喘常識傳授哮喘患者所需的疾病有關(guān)知識和技能培訓可能因年紀、文化程度、經(jīng)濟狀況、個人意愿等不同而有所不同，但都需要一定的基本知識和技能。哮喘常識教育的內(nèi)容涉及：哮喘的診療、基本治療原則、緩和藥品與控制藥品的差別、潛在的藥品副作用、防止癥狀及急性發(fā)作、如何認識哮喘惡化，應當采用什么方法、何時/如何謀求醫(yī)療服務、管理并發(fā)癥。通過建立伙伴關(guān)系、傳授內(nèi)容和方式適應患者對健康知識的認知程度、充足討論患者關(guān)心的問題、形成共同目的，有助于提高常識傳授的效果。3.由醫(yī)護人員指導的哮喘自我管理培訓由健康教育團體（涉及醫(yī)生、藥師和護士）有效指導的哮喘自我管理可大大減少哮喘的致殘率，能減少1/3～2/3的哮喘有關(guān)住院率、急診就診和非預期就醫(yī)、誤工/誤學時間及夜間憋醒等[131]（證據(jù)等級a）。因此醫(yī)護人員應經(jīng)常對患者及其家眷進行哮喘知識宣傳教育，激勵他們參加治療、護理方案的制訂，并有針對性地對患者及其家眷采用個性化教育和指導。哮喘行動計劃有助于提高哮喘控制率。書面的哮喘行動計劃由醫(yī)生協(xié)助患者制訂，涉及自我監(jiān)測，對治療方案和哮喘控制水平進行周期性評定，在癥狀和峰流速（pef）提示哮喘控制水平變化時如何及時調(diào)節(jié)治療方案以達成并維持哮喘控制，如何及時接受治療等。4.病情自我監(jiān)測和管理控制哮喘的核心環(huán)節(jié)是患者的自我管理。對的使用峰流速儀和精確統(tǒng)計哮喘日志是哮喘患者自我管理的重要內(nèi)容之一，可有效地防止和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。通過日志獲得的信息有助于醫(yī)生及患者對哮喘嚴重程度、控制水平及治療的反映進行對的的評定，能夠總結(jié)和分析哮喘發(fā)作與治療的規(guī)律，并據(jù)此選擇和調(diào)節(jié)藥品。pef對癥狀嚴重或?qū)ΠY狀不明顯的患者是一種有用的監(jiān)測辦法，是客觀判斷哮喘病情最慣用的手段。對于哮喘治療依從性和吸入技術(shù)評定的監(jiān)測亦十分重要。pef監(jiān)測分為短期監(jiān)測和長久監(jiān)測。短期監(jiān)測重要目的為急性加重后監(jiān)測恢復狀況，調(diào)節(jié)治療后評定治療反映。長久監(jiān)測重要合用于哮喘急性發(fā)作的預測，特別對于那些對氣流受限程度感知不敏感者、既往有突發(fā)的嚴重發(fā)作者、難治性哮喘患者等。5.醫(yī)務人員的定時評定醫(yī)務人員應定時對哮喘患者進行隨訪，涉及患者主動按醫(yī)囑定時門診隨訪，或醫(yī)生通過電話進行隨訪。及時的電話隨訪有助于哮喘患者提高依從性，可減少門診就診的次數(shù)，減少再住院率。規(guī)范的隨訪應涉及下列內(nèi)容：（1）評定哮喘控制：檢查患者的癥狀或pef日志，評定癥狀控制水平，如有加重應協(xié)助分析加重的誘因；評定有無并發(fā)癥。（2）評定治療問題：評定治療依從性及影響因素；檢查吸入裝置使用狀況及對的性，必要時進行糾正；詢問對其它有效干預方法的依從性（如戒煙）；檢查哮喘行動計劃，如果哮喘控制水平或治療方案變化時應及時更新哮喘行動計劃。(三)哮喘的防止1.哮喘發(fā)病的危險因素哮喘由內(nèi)因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致。這些互相作用可能發(fā)生在生命早期甚至胎兒期，在孕期或生命早期可能存在環(huán)境因素影響哮喘發(fā)生的“時機窗”。多個環(huán)境因素涉及生物因素和社會因素，可能對哮喘發(fā)生起重要作用。這些環(huán)境中的危險因素集中在營養(yǎng)、過敏原、污染（特別是環(huán)境中的煙草）、微生物和社會心理因素等方面。（1）營養(yǎng)母乳喂養(yǎng)：嬰幼兒抵抗力差，易發(fā)生感染和變態(tài)反映性疾病。倡導母乳喂養(yǎng)嬰兒。母乳喂養(yǎng)能減少小朋友喘息發(fā)生，但可能無法防止哮喘的進展[153,154]（證據(jù)等級c）。維生素d：對多項研究成果進行的薈萃分析提示，孕期進食富含維生素d和維生素e的食物，能夠減少小朋友喘息的發(fā)生[155]（證據(jù)等級a）。益生菌：現(xiàn)在沒有足夠證據(jù)推薦益生菌可用于過敏性疾?。ㄏ?、過敏性等）的防止[156]（證據(jù)等級a）。（2）過敏原的英國哮喘指南草案更改了以往“對哮喘患者進行過敏原檢測是不重要”的觀點，認為給哮喘患者進行過敏原的檢查是有必要的[157]。避免過敏原暴露是哮喘治療的核心。螨蟲暴露與哮喘發(fā)生的有關(guān)性已得到公認。但動物過敏原與哮喘發(fā)病的關(guān)系則比較復雜，有研究發(fā)現(xiàn)寵物過敏原造成哮喘和喘息風險增加[158]（證據(jù)等級b），也有研究提示接觸寵物可減少過敏風險[159]（證據(jù)等級a）。嬰兒期避免過敏原暴露能夠防止童年哮喘和過敏癥發(fā)生，在生命的第1年多方面干預能夠防止哮喘高危小朋友在2歲發(fā)病，減少哮喘高危小朋友7歲時的發(fā)病率，防止作用能夠持續(xù)到成年[160-164]（證據(jù)等級a）。（3）藥品鎮(zhèn)痛劑中對乙酰氨基酚可能與成人和小朋友哮喘有關(guān)[165]（證據(jù)等級a），并且孕婦口服對乙酰氨基酚可造成后裔哮喘增加[166]（證據(jù)等級a）。（4）污染孕婦吸煙是產(chǎn)前煙草暴露最常見和直接的途徑，產(chǎn)前煙草暴露對年幼兒影響大，而產(chǎn)后母親吸煙只與年長兒的哮喘發(fā)生有關(guān)[167]。（5）微生物“衛(wèi)生假說”指過敏性疾病發(fā)病率之增加，源于幼年時感染率的減少。近來在中國南方的一項流行病學研究表明農(nóng)村小朋友哮喘患病率明顯低于都市小朋友，而農(nóng)村環(huán)境中多個微生物和內(nèi)毒素的接觸是保護因素[168]。薈萃分析發(fā)現(xiàn)剖腹產(chǎn)小朋友的哮喘患病率明顯高于自然分娩小朋友，這可能與不同分娩方式造成的嬰兒腸道菌群差別有關(guān)[169]。本指南的編寫基于國內(nèi)外最新研究證據(jù)并結(jié)合中國的國情。在編寫過程中我們深感中國的哮喘防治事業(yè)尚有許多問題沒有解決，缺少足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。這是擺在每一位哮喘防治醫(yī)務人員面前艱巨的使命和重要的任務。本次指南的更新集結(jié)了國內(nèi)多家單位、多位專家的共同努力，將來中國的哮喘指南更新將建立在更加廣泛、進一步的協(xié)作研究基礎(chǔ)上，積累更多的中國哮喘防治的證據(jù)，更加好地指導哮喘防治工作。【篇二：支氣管哮喘防治指南】中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組于和兩次修訂我國“支氣管哮喘防治指南”（“指南”），作為指導性文獻對我國哮喘防治工作起到主動的推動作用。但是，基層醫(yī)療機構(gòu)作為哮喘防治的重要力量，由于受到多個主客觀因素的影響，如缺少檢測設備、哮喘治療藥品不全、醫(yī)師教育體系不健全等問題，指南在基層醫(yī)療機構(gòu)中沒有得到較好的推廣和實施。因此，制訂切合實際的、適應基層醫(yī)療機構(gòu)使用的基層版指南尤為重要。為進一步提高基層醫(yī)務人員對哮喘規(guī)范化診治的認識和臨床診治水平，從而改善我國哮喘總體防治水平，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組聯(lián)合中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，初次制訂了我國“中國支氣管哮喘防治指南（基層版）”（“基層版”），供基層醫(yī)務人員應用?！盎鶎影妗辈⒎菍⒃小爸改稀焙啒慊鸵讓嵤┗窃凇爸改稀钡幕A(chǔ)上，結(jié)合國外最新的“全球哮喘創(chuàng)議(gina)”重新制訂?！盎鶎影妗焙啒阋仔校芍笇婕盎鶎釉趦?nèi)的全國一線臨床工作者，重要修改內(nèi)容以下?！钤\療原則刪去“支氣管激發(fā)實驗陽性可輔助診療哮喘”有關(guān)內(nèi)容。臨床工作中，因支氣管激發(fā)實驗存在一定風險、操作較復雜致實際應用較少。即使在三甲醫(yī)院，實施比例也遠低于“支氣管舒張實驗”和“最大呼氣流量”?！盎鶎影妗蔽暮蟾健昂喴鬃畲蠛魵饬髁繙y定、變異率計算”和“支氣管舒張實驗”的具體內(nèi)容，有助于基層醫(yī)院更規(guī)范地開展診療和病情評定工作。不能預測患者治療反映以及所需治療方案。另外，哮喘癥狀可能在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)都有波動，該嚴重程度分級也不是客觀反映哮喘狀態(tài)的特性性指標?！钤谙委煼矫妗！盎鶎影妗敝改暇o緊圍繞“指南”最新版gina和我國國情，推薦選用基層能普及的治療藥品，刪除“抗ige治療”和“變應原特異性免疫療法”等內(nèi)容；簡要扼要地提出哮喘長久維持治療方案、哮喘急性發(fā)作的解決方法，并注明急性發(fā)作者轉(zhuǎn)院指征，有助于基層醫(yī)院及時察覺病情，使患者得到及時、有效的治療。點擊下載【篇三：支氣管哮喘防治指南】隨著經(jīng)濟高速發(fā)展和工業(yè)化進程，以及人們生活方式的變化，我國支氣管哮喘（簡稱哮喘）的患病率正呈現(xiàn)快速上升趨勢，成為嚴重危害人民健康的重要的慢性氣道疾病之一。規(guī)范化的診治是提高哮喘防治水平的基礎(chǔ)。一、定義哮喘是由多個細胞涉及嗜酸性粒細胞、肥大細胞、t淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等，以及細胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床體現(xiàn)為重復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩和或經(jīng)治療后緩和，同時伴有可變的氣流受限和氣道高反映性，隨著病程的延長可造成一系列氣道構(gòu)造的變化，即氣道重塑。近年來認識到哮喘是一種異質(zhì)性疾病。二、流行病學（一）哮喘的患病率現(xiàn)在，全球哮喘患者最少有3億人，中國哮喘患者約3000萬人。（二）哮喘的控制現(xiàn)狀近年來哮喘規(guī)范化治療在全國范疇內(nèi)廣泛推廣，使我國哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發(fā)達國家。三、診療（一）診療原則典型哮喘的臨床癥狀和體征：重復發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時雙肺可聞散在或彌慢性哮鳴音，呼氣相延長；上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩和或自行緩和?？勺儦饬魇芟薜目陀^檢查支氣管舒張實驗陽性；支氣管激發(fā)實驗陽性；呼氣流量峰值（pef）平均每日晝夜變異率＞10%，或pef周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時含有氣流受限客觀檢查中任一條，并除外其它疾病所起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，能夠診療為哮喘。（二）不典型哮喘的診療咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或重要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時含有可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其它疾病引發(fā)的咳嗽。胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟一或重要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時含有可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其它疾病引發(fā)的胸悶。隱匿性哮喘：指無重復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的體現(xiàn)，但長久存在氣道反映性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14%～58%的無癥狀氣道反映性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。（三）分期根據(jù)臨床體現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩和期。（四）分級嚴重程度的分級：將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級。根據(jù)達成哮喘控制所采用的治療級別來進行分級，在臨床實踐中更有用。輕度哮喘：中度哮喘：重度哮喘：急性發(fā)作時的分級（表2）：程度輕重不一。四、哮喘的評定（一）評定的內(nèi)容評定患者與否有合并癥：評定哮喘的觸發(fā)因素：評定患者藥品使用的狀況：評定患者的臨床控制水平：（二）評定的重要辦法癥狀：肺功效：哮喘控制測試（act）問卷：呼出氣一氧化氮（feno）：痰嗜酸性粒細胞計數(shù)：外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)：五、哮喘慢性持續(xù)期的治療（一）哮喘的治療目的與普通原則哮喘治療目的在于達成哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡量減少急性發(fā)作、肺功效不可逆損害和藥品有關(guān)不良反映的風險。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎(chǔ)，選擇對應的治療方案。哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個體差別。（二）藥品糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥品。慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。吸入給藥：ics局部抗炎作用強，藥品直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反映較少?？诜o藥：對于大劑量ics聯(lián)合laba仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，能夠疊加小劑量口服激素維持治療。ics/laba復合制劑：ics和laba含有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相稱于或優(yōu)于加倍劑量ics的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ics的不良反映，特別合用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長久治療（證據(jù)等級a）。現(xiàn)在在我國臨床應用的復合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。白三烯調(diào)節(jié)劑（ltra）：是ics之外惟一可單獨應用的長久控制性藥品，可作為輕度哮喘的替代治療藥品和中重度哮喘的聯(lián)合用藥?，F(xiàn)在在國內(nèi)重要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。ltra可減輕哮喘癥狀，改善肺功效，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ics。ltra服用方便，特別合用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。茶堿：中國人予以較小劑量的茶堿即可起到治療作用。對吸入ics或ics/laba仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。抗ige治療：抗ige單克隆抗體合用于需要第5級治療且血清ige水平增高的過敏性哮喘患者。抗ige單克隆抗體的遠期療效與安全性有待進一步觀察。變應原特異性免疫療法（ait）：通過皮下注射常見吸入變應原提取液，可減輕哮喘癥狀和減少氣道高反映性，合用于變應原明確，且在嚴格的環(huán)境控制和藥品治療后仍控制不良的哮喘患者。其它治療哮喘藥品：第二代抗組織胺藥品（h1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其它口服抗變態(tài)反映藥品如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，重要用于伴有變應性鼻炎的哮喘患者。（三）制訂治療方案一旦哮喘診療確立，應盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于獲得最佳療效至關(guān)重要。整個哮喘治療過程需要對患者持續(xù)進行評定、調(diào)節(jié)并觀察治療反映。控制性藥品的升降級應按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個月以上能夠考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。第一級治療：按需吸入緩和藥品。推薦治療方案：按需吸入saba能夠快速有效地緩和哮喘癥狀，但單獨使用saba存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒有夜間癥狀，肺功效正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險因素或過去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥品。其它治療方案：對存在危險因素的患者，除按需使用saba外，還應考慮規(guī)律使用低劑量ics（證據(jù)等級a）。不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥品，也不推薦單獨使用快速起效的laba(如福莫特羅)。第二級治療：低劑量控制藥品加按需使用緩和藥品推薦治療方案：低劑量ics加按需使用緩和藥品。其它治療方案：ltra可用于不能夠或不樂意接受ics治療、對ics不良反映不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運動性哮喘、阿司匹林以及藥品誘發(fā)哮喘的初始治療（證據(jù)等級b）但其作用比ics弱（證據(jù)等級a）。對于從未使用過控制性藥品的患者，低劑量ics/laba作為初始治療能夠更快控制癥狀，改善肺功效，但沒有證據(jù)表明能夠進一步減少急性發(fā)作的風險（證據(jù)等級a），費用也較高。不推薦：普通不推薦單獨使用緩釋茶堿（證據(jù)等級b）。也不推薦使用色甘酸制劑。第3級治療：1種或2種控制性藥品加按需使用緩和藥品。推薦治療方案：選擇低劑量ics/laba復合制劑作為維持治療，加saba作為緩和治療。在相似劑量的ics基礎(chǔ)上聯(lián)合laba能夠有效地控制癥狀、改善肺功效、減少急性發(fā)作的風險（證據(jù)等級a）。其它治療方案：其它的選擇涉及增加ics至中檔劑量，但療效不如聯(lián)合laba（證據(jù)等級a）。其它選擇尚有低劑量ics聯(lián)合ltra（證據(jù)等級a）或緩釋茶堿（證據(jù)等級b）。第四級治療：2種以上控制性藥品加按需使用緩和藥品。推薦治療方案：低劑量ics/福莫特羅維持加緩和治療，或中檔劑量ics/laba復合制劑加按需使用saba。對于使用低劑量ics/laba加按需使用saba哮喘控制不佳的患者，應升級到中檔劑量ics/laba（證據(jù)等級b）。其它治療方案：如果采用中檔劑量ics/laba控制不佳，能夠考慮再增加一種控制性藥品，如ltra、緩釋茶堿（證據(jù)等級b）。亦可使用高劑量ics/laba，但增加ics劑量獲益有限而不良反映明顯增加（證據(jù)等級a）。第五級治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉(zhuǎn)診給哮喘專科醫(yī)師，考慮疊加治療。第五級治療考慮采用的選擇涉及：抗膽堿能藥品：部分重癥哮喘能夠考慮在ics/laba基礎(chǔ)上加用lama，能進一步提高肺功效，改善哮喘控制（證據(jù)等級b）。抗ige治療：抗ige單克隆抗體推薦用于第四級治療仍不能控制的中重度過敏性哮喘（證據(jù)等級a）。生物標志物指導的治療：對使用大劑量ics或ics/laba仍癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導痰嗜酸粒細胞調(diào)節(jié)治療。對重癥哮喘，這種方略有助于減少急性發(fā)作和/或減少ics劑量（證據(jù)等級a）。支氣管熱成形術(shù)：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，能夠減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，減少支氣管收縮能力和減少氣道高反映。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該辦法是一種能夠選擇的辦法（證據(jù)等級b）。疊加低劑量口服激素：對部分難治性哮喘有效，但不良反映常見，僅限于第四級治療不能控制，且吸入技術(shù)對的、依從性良好的成年患者（證據(jù)等級d）。（四）調(diào)節(jié)治療方案哮喘治療方案的調(diào)節(jié)重要是根據(jù)癥狀控制水平和風險因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進行升級或降級調(diào)節(jié)，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風險。治療方案的實施是由患者哮喘控制水平所驅(qū)動的一種循環(huán)，必須進行持續(xù)性的監(jiān)測和評定來調(diào)節(jié)治療方案以維持哮喘控制，并逐步擬定維持哮喘控制所需的最低治療級別，確保治療的安全性，減少醫(yī)療成本。普通起始治療后每2～4周需復診，后來沒1～3個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復診（證據(jù)等級c）。升級治療：當現(xiàn)在級別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急性發(fā)作），應予以升級治療，選擇更高級別的治療方案直至哮喘達成控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：藥品吸入辦法不對的；依從性差；持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；存在合并癥；哮喘診療錯誤。哮喘升級分為下列3種方式：持久升級治療：短程加強治療：日常調(diào)節(jié)治療：降級治療：當哮喘癥狀得到控制并維持最少3個月，且肺功效恢復并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。降級治療原則：哮喘癥狀控制且肺功效穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。降級治療應選擇適宜時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；普通每3個月減少ics劑量25%～50%是安全可行的（證據(jù)等級a）；每一次降級治療都應視為一次實驗，需親密觀察，按期隨訪評定，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復原來的治療方案。推薦的藥品減量方案普通選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數(shù)，然后再減去與激素合用的控制藥品，以最低劑量ics維持治療到最后停止治療。（五）針對危險因素的干預臨床工作中，能夠通過優(yōu)化哮喘藥品治療方案以減少急性發(fā)作，同時要關(guān)注并識別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制訂對應的干預方略以減少將來急性發(fā)作的風險（表10）。六、哮喘急性發(fā)作的解決哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內(nèi)快速加重，肺功效惡化，需要予以額外的緩和藥品進行治療的狀況（證據(jù)等級d）。哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，能夠再數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶然可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。識別含有哮喘有關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時應當盡早到醫(yī)院就診。哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴重程度以及對治療的反映。治療的目的在于盡快緩和癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需制訂長久治療方案以防止再次急性發(fā)作。（一）輕中度哮喘發(fā)作的解決輕中度哮喘發(fā)作的自我解決：saba是緩和哮喘癥狀最有效的藥品，患者能夠根據(jù)病情輕重每次使用2～4噴，直至癥狀緩和。同時應當增加控制性藥品（如ics）的劑量。口服激素的使用：若初始治療和增加控制治療2～3d后患者反映仍不完全；或者癥狀快速加重；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應口服激素治療，建議予以潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它口服激素治療5～7d。后續(xù)解決：初始治療1～2d自我評定治療反映不佳，應及時到醫(yī)院就診。通過自我解決后，即使癥狀緩和的患者也建議到醫(yī)院就診。輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）解決：若患者在家中自我解決后無明顯緩和，或者癥狀持續(xù)加重，應立刻至醫(yī)院就診。重復使用吸入性saba是治療急性發(fā)作最有效的辦法（證據(jù)等級a）?？诜に刂委煟簩aba初始治療反映不佳或在控制藥品治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者,推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它全身激素口服5～7d。霧化吸入激素：有研究成果顯示，成人霧化吸入激素改善pef較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。（二）中重度急性發(fā)作的解決急診室或醫(yī)院內(nèi)的解決：支氣管舒張劑的應用：首先吸入saba治療。全身激素的應用：中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對saba初始治療反映不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。推薦中重度急性加重首選口服用藥。推薦劑量：潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其它口服激素。嚴重的急性發(fā)作患者或不適宜口服激素的患者，能夠靜脈給藥。推薦使用方法：甲潑尼龍80～160mg/d,或氫化可的松400～1000mg/d分次給藥。氧療：其它：急性重度和危重哮喘的解決：急性重度和危重哮喘患者通過上述藥品治療，若臨床癥狀和肺功效無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時予以機械通氣治療，藥品解決同前述。治療評定和后續(xù)解決七、重癥哮喘（一）定義重癥哮喘普通是指在過去1年中≥50%時間需要予以高劑量ics聯(lián)合laba和/或ltra/緩釋茶堿，或全身激素治療，才干維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。（二）評定對重癥哮喘的評定，最少涉及3方面的內(nèi)容：明確診療；對混雜因素和合并癥進行評定；對哮喘表型進行初步評定，指導選擇適宜的治療方略。明確診療：對混雜因素和合并癥進行評定：對哮喘表型進行初步評定，指導選擇適宜的治療方略：（三）治療教育和管理：去除誘發(fā)因素和治療合并癥：藥品治療：可用于重癥哮喘治療的藥品涉及ics及口服激素、laba、ltra、緩釋茶堿、lama等。重癥哮喘經(jīng)常需要同時用大劑量ics和口服激素。laba、ltra、茶堿以及l(fā)ama都需要與ics聯(lián)合使用?？筰ge單克隆抗體從起被全球哮喘防治創(chuàng)議（gina）推薦為治療重癥哮喘的辦法之一，作為5級治療的附加藥品，能夠減少全身激素的使用。多項研究成果證明，支氣管熱成形術(shù)對重癥哮喘有效。總之，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ics聯(lián)合laba、ltra、緩釋茶堿等控制藥品?？筰ge單克隆抗體作為首個分子靶向藥品，對重癥過敏性哮喘的治療顯示了較好的療效。八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題（一）咳嗽變異性哮喘（cva）（二）胸悶變異性哮喘（ctva）對ics或ics/