自發(fā)性腹膜炎治療指南

自發(fā)性腹膜炎〔spontaneousbacterialperitonitis,SBP〕通常在無菌性腹水的根底SBP是根底疾病嚴峻SBP在肝硬化腹水中的發(fā)病率為8％～27％不等，病死率在48％～57％，甚至有高達50％～78％的報道。重型肝炎并SBP的發(fā)生率為47％，病死率則高達72.9％。一、病原學與發(fā)病機制SBP時的腹腔感染細菌大多具有腸源性特征。在肝硬化腹水并發(fā)SBP培育陽性的病例中，大多數(shù)為革蘭陰性菌。國外一項文獻薈萃分析顯示，埃希大腸桿菌最常見，為47％，肺炎克雷伯菌次之，為11％，其他需氧革蘭陰性菌占11％，鏈球菌占26％，腸球菌占5％。厭氧菌不常見，僅占5％。SBP系腸道細菌種植至腹腔所致的時機性感染，與宿主免疫力低下直接有關。肝硬化腹水或重型肝炎時，肝細胞功能嚴峻障礙致使機體不能有效去除細菌，多形核細胞的趨化活性及中性粒細胞的功能下降，血清和腹水中補體水平降低，腹水的抗菌和調理活性低下等因素參與了腹腔細菌接種。喪失了抗菌力量的腹水成為細菌的抱負培育基，細菌在腹水中得以快速生殖。腸道細菌遷徒至腹腔主要與腸道屏障功能損傷有關。肝硬化或重型肝炎時，腸道微生態(tài)失調，腸道菌群失衡，雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌數(shù)量明顯削減，腸桿菌屬、腸球菌等細菌過度生長。細菌產(chǎn)生的毒素和代謝產(chǎn)物，尤其是革蘭陰性細菌產(chǎn)生的內毒素可致腸上皮細胞受損。近年重視內毒素、TNFa、IL-6等細胞因子以及一氧化氮〔NO〕對腸上皮屏障、肝臟和其他系統(tǒng)的損傷作用。門脈高壓所致的腸道淤血、水腫、低灌注等血流淌力學轉變亦可引起腸道屏障功能損傷。腹瀉、胃腸功能紊亂及上消化道出血均SBP的重要因素。腸道細菌遷徒至腹腔的途徑有跨膜遷移和腸道細菌易位兩種學說?！惨弧骋菩兄粮骨辉斐筛腥??！捕衬c道細菌易位近年提出腸道細菌〔包括內毒素〕易位的概念，是指腸道細菌及其產(chǎn)物內毒素通過腸上皮細胞進入腸系膜淋巴系統(tǒng)或血液的過程。正常狀況下，單核－巨噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能80％是由肝臟庫普弗細胞完成的。肝硬化或重型肝炎時，庫帶菌的淋液可自肝包膜漏入腹腔導致腹腔內感染。SBP，亦與膿毒癥血行播散有關。靜脈置管、腹腔穿SBP醫(yī)院感染的主要因素。二、臨床特點〔一〕臨床表現(xiàn)通?？梢姲l(fā)熱，白細胞〔WBC〕及中性粒細胞增高、腹痛、腹部壓痛及反跳痛，但遠達不到急性腹膜炎三聯(lián)征〔腹部壓痛、腹壁肌肉痙攣和反跳痛〕的程度。在肝硬化腹水并發(fā)SBP“細菌性腹水癥”；有局部患者僅有發(fā)熱而無腹部體癥；另有局部患者消滅臨床腹膜炎；還有局部患者表現(xiàn)為腹水進展性增多且對利尿劑反響不佳、中毒性臌腸、低血壓、肝腎綜合征及肝性腦病惡化等?！捕砈BP的最重要手段。．腹水常規(guī)及生化：腹腔穿刺液外觀混濁，應高度疑心原發(fā)性腹膜炎。以往腹水WBC計數(shù)＞0.3×109/L或多形分葉核白細胞〔PMN〕＞25%的診斷指標可能并不行靠。在伴有大量腹水狀況下，滲出液被漏出液稀釋，腹水細胞數(shù)常達不到診斷標準。此時，腹水內毒素陽性、腹水腺苷脫氨酶〔ADA〕＞6000U/L、腹水乳酸脫氫酶〔LDH〕＞血清正常值上限的2/3以及血清-腹水白蛋白梯度＜11g/LSBP的診斷均有肯定的．腹水細菌學培育：多個前瞻性試驗顯示，當腹水PMN計數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)時，按常規(guī)方法進展細菌培育只有50％左右的陽性率；如在床邊將腹水放入血培育瓶中孵育，則細菌陽性率可高達80％。三、診斷依據(jù)2023年國際腹水學會〔IAC〕SBP和細菌性腹水癥的診斷標準可供臨床診斷參考?！惨弧砈BP的診斷標準及處理入院時具有以下任何一項即可診斷1〕局部腹膜炎表現(xiàn)〔腸梗阻2〕全身感染表現(xiàn)〔C增多、膿毒癥休克〔〕無明確誘因的肝性腦病4無明確緣由的急進型腎功能損害未予抗生素預防用藥的胃腸道出血。PMN＞2.5×108/LPMNRBC比值為1:250。床邊用血培育瓶做腹水接種培育，量不少于10ml；同時進展血培育?！捕臣毦愿顾Y的診斷及處理診斷標準：腹水培育陽性，腹水PMN＜2.5×108/L，無局部或全身感染表現(xiàn)?！?〕假設腹水PMN×L2〕假設腹水重復培育陰性，細菌性腹水癥消逝，無3〕PM＜，有局部或全身感染表現(xiàn)，則賜予抗生素治療。四、鑒別診斷主要與繼發(fā)性腹膜炎和結核性腹膜炎相鑒別?！惨弧忱^發(fā)性腹膜炎繼發(fā)于外科急腹癥或腹部外科手術后，鑒別要點為：起病急驟，常伴有明顯的膿毒癥表現(xiàn)，急性腹膜刺激征即“腹膜炎三聯(lián)征”突出；腹腔穿刺為膿性，可見消化道內容物殘渣，腹水生化葡萄糖降低〔＜，白蛋白〔〕和＞血清H)增高，細菌涂片與培養(yǎng)不是單一細菌，多為混合性細菌感染；3．X線平片在空腔臟器穿孔時可見膈下游離氣體。4．必要時行內鏡、腹腔鏡檢查，或行剖腹探查術?！捕辰Y核性腹膜炎鑒別主要依據(jù)患者多有結核病史或其他部位的結核病灶；可伴有午后潮熱、盜汗等結核中毒病癥；腹部捫診呈特征性揉面感；腹水淋巴細胞增多、抗酸染色陽性；血沉增快，血清結核抗體陽性；試驗性抗癆治療有效。五、治療SBP的治療原則包括抗生素治療、支持治療、腹腔局部處理和免疫調整治療?！惨弧砈BP平均病死率為60％，在發(fā)病48h內承受治療者，病情好轉率可達60％以上；假設超過48h治療者，好轉率則僅為20％～30％。因而臨床診斷一旦確立，應馬上賜予靜脈抗生素治療，抗生素治療前首先進展腹水細菌學培育。假設同時伴有膿毒癥表現(xiàn)，應同時進展血培育。抗生素的選用原則為：起始閱歷性抗感染治療：首先選用對SBP的主要致病菌革蘭陰性桿菌作用較強的抗生素，如三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢三嗪、或氟喹諾酮類抗菌藥。把握當時當?shù)氐牧餍芯厔菁澳退巹酉颍弘S著廣譜β-內酰胺酶抗生素的大量應用，革蘭陰性超廣譜β-內酰胺酶〔ESBLs〕耐藥菌株不斷增加。北京地壇醫(yī)院2023～2023SBP的流行菌耐藥趨勢顯示，ESBLs陽性的埃希大腸桿菌和肺炎克雷伯菌均在40％以上。對于院內感染的SBP，近期〔3個月內〕因腹腔感染應用抗生素治療過的SBPSBP，應避開使用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物，可以選擇β-內酰氨＋酶抑制劑類抗生素如頭孢哌酮＋舒巴坦、氧哌嗪青霉素＋他唑巴坦，以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低的依替米星等抗菌藥物。重癥感染者可應用碳青霉烯類抗生素如亞安培南和美羅培南。各地區(qū)、各醫(yī)院的細菌耐藥狀況不同，應把握當時、當?shù)氐牧餍芯厔菁澳退幘鷦酉?。針對性抗感染治療：用?8～72h后，依據(jù)臨床療效反響的微生物學進展重心評估，選用窄譜抗生素。常規(guī)抗感染治療一般為7～10d。目的是為了削減二重感染，防止耐藥性產(chǎn)生，削減毒性反響并降低治療費用?！捕痴莆昭恰?，對于提高機體免疫力和促進感染恢復有重要作用。〔三〕白蛋白治療1999Sort等發(fā)表的一項爭論顯示，肝硬化并發(fā)SBP的患者，在使用抗生素頭孢噻肟的根底上靜脈注射白蛋白，可以降低腎功能不全的發(fā)病率和病死率。方法為住院首日注射白蛋白〕3天時注射其次次。肝硬化合并SBP以預防腎損害，降低病死率。〔四〕腹腔局部處理腹腔注射抗生素：抗生素局部用藥，易誘導細菌多重耐藥，目前已不再應用。腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合并SBP時，如發(fā)生利尿劑抵抗，或腹水明顯混濁、有絮狀物，或呈血性腹水時，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。單純排放腹水易產(chǎn)生低血容量、低鈉血癥、腎功能損害和肝性腦病等并發(fā)癥，須在大量放液的同時輸入足量的白蛋白擴大血容量，可防止全身血流淌力學和腎功能損害，顯著削減1L腹水補給10g白蛋白的比例靜脈輸注無鹽白蛋白。假設每次排放3～5L1L腹水補充6～8g白蛋白的比例賜予。腹腔穿刺放液后，用溫生理鹽水反復灌洗腹膜腔，直至洗脫液變清為止，可明顯SBP的治愈率。其他合成的膠體擴容劑在體內的半衰期低于24h，在血管內存留時間短，因而不能滿足地預防排放腹水后的循環(huán)功能紊亂。外科手術治療：如非手術療法無效，病情惡化或不能排解繼發(fā)腹膜炎時，或反復發(fā)生腹腔感染以致腹膜粘連形成分隔樣腹水時，應剖腹探查或隔室切開術。應放置腹腔引流管，保證術后病灶的充分引流?！参濉趁庖哒{整治療“促菌”，削減細菌那毒素易位。主要措施包括補充腸道益生菌和補充益生原。補充益生菌：雙歧桿菌、乳酸桿菌以及地衣芽孢桿菌制劑，為腸道抗炎微生物，通過抑制有害菌生長，恢復腸道微生態(tài)平衡，修復腸道上皮屏障。補充益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌腸，可促進腸道分解糖的有益菌群優(yōu)勢生長，抑制腸道分解蛋白的有害菌群；其酸性代謝產(chǎn)物并可促進腸源性毒素的排出。維護腸道屏障功能：谷氨酰胺〔GLN〕是快速分裂型細胞〔如腸道上皮細胞、淋巴細胞和其他免疫細胞〕的重要能源，是危重癥患者的條件必需氨基酸。在腸屏障受損、細菌內毒素易位時，補充GLN可減輕腸膜萎縮，修復腸屏障，降低腸壁通透性，并-降低感染和多器官功能損傷的風險。GLN用量為每日1.5～2.0mg/kg參加至少5倍的氨基酸溶液中靜脈滴注，速度不應超過0.1g氨基酸/h，至少連用6d。六、療效評價及預后48h的重復腹腔穿刺檢查對療效評價具有重要價值，具備以下兩條之一者為治愈：腹水細菌培育由陽性轉為陰性；用藥48h后，腹水中性粒細胞持續(xù)下降至原來的50％以下，以后連續(xù)下