腹膜透析處方的制定和調(diào)整

腹膜透析處方的制定和調(diào)整主要內(nèi)容腹膜透析充分性腹透處方的構(gòu)成及調(diào)整策略腹透處方調(diào)整的常見問題和注意事項(xiàng)一、腹膜透析充分性腹膜透析充分性無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等毒素蓄積癥狀；無高血壓、心衰、浮腫等液體蓄積癥狀;營養(yǎng)狀況良好;酸堿、電解質(zhì)平衡;鈣磷代謝平衡;貧血糾正。

透析充分性應(yīng)該從臨床角度而不是僅僅從溶質(zhì)清除來評(píng)估患者生活質(zhì)量良好、無并發(fā)癥；臨床指征、透析及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均達(dá)到靶目標(biāo)ISPD關(guān)于成人腹透患者溶質(zhì)和液體清除指南透析充分性不僅包括溶質(zhì)和液體的清除，更要考慮臨床指標(biāo)方面-小分子溶質(zhì)清除：靶目標(biāo)Kt/V>1.7-液體清除：應(yīng)注意尿量和超濾量，維持液體平衡。-臨床表現(xiàn)透析不充分：即使Kt/V達(dá)標(biāo)，也要增加透析劑量。Guidelineontargetsforsoluteandfluidremovalinadultpatientsonchronicperitonealdialysis.PeritDialInt.2006;26:520-2.有關(guān)透析充分性的常見問題

容量控制不佳，特別是高轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾衰竭患者

溶質(zhì)清除不充分，特別是低轉(zhuǎn)運(yùn)及長齡腹透患者

營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、高血壓、貧血

實(shí)現(xiàn)透析充分性的關(guān)鍵保護(hù)殘腎功能及時(shí)調(diào)整透析處方預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥及合并癥提高患者治療依從性二、腹透處方的構(gòu)成及調(diào)整策略理想的透析處方

充分清除毒素和液體盡量減少腹膜損傷費(fèi)用合理個(gè)體化

腹膜透析處方構(gòu)成透析方式－IPD

－CAPD

－CCPD

－NIPD交換量

－總灌注量/24h－灌注量/次交換頻率－存留時(shí)間/周期－交換次數(shù)交換濃度－葡萄糖濃度－鈣濃度透析液種類－葡萄糖透析液（Dianeal

）－艾考糊精透析液(Extraneal)

－碳酸氫鹽透析液（Physioneal）－氨基酸透析液(Nutrineal)添加藥物肝素，尿激酶，抗生素，等目標(biāo)體重留腹/空腹腹透處方制定和調(diào)整的基本策略根據(jù)目標(biāo)清除率調(diào)整透析處方根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能調(diào)整透析處方根據(jù)容量狀況調(diào)整透析處方根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整透析處方根據(jù)目標(biāo)清除率調(diào)整透析處方

小分子溶質(zhì)清除率尿素清除率(Kt/V)：-反映腹膜對(duì)小分子毒素尿素的清除率。-在有殘腎功能患者中，總Kt/V包括腹膜和殘腎Kt/V兩部分-實(shí)際體重計(jì)算：肥胖--過低估計(jì)；嚴(yán)重營養(yǎng)不良--過高估計(jì)。對(duì)于肥胖和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)采用理想體重計(jì)算肌酐清除率(CrCl)

-反映腹膜對(duì)小分子毒素肌酐的清除率。-在有殘腎功能的患者中，總Ccr包括腹膜和殘腎Ccr兩部分

小分子溶質(zhì)清除率靶目標(biāo)總Kt/V

CAPD和APD:總Kt/V≥1.7/W總Ccr

CAPD:總Ccr≥50L/w/1.73m2

APD:總Ccr≥45L/w/1.73m2GUIDELINEONTARGETSFORSOLUTEANDFLUIDREMOVALINADULTPATIENTSONCHRONICPERITONEALDIALYSIS.PeritDialysisInt2006;26:520-522影響清除率的因素非處方因素:

殘余腎功能體表面積腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特征處方因素

CAPD：交換次數(shù)；置留容量；透析液成分

APD：每日置留次數(shù)、容量、液體成分；應(yīng)用循環(huán)機(jī)時(shí)間；循環(huán)頻率；循環(huán)量

溶質(zhì)清除不充分的常見原因患者自身因素?cái)z入蛋白過多、體表面積大、腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)或腹膜功能降低、殘腎功能逐漸喪失透析處方因素包括留腹時(shí)間、灌注量、交換次數(shù)、透析液濃度等不合理溶質(zhì)清除不充分的處方調(diào)整

增加灌注量

增加留腹時(shí)間酌情考慮增加透析液糖濃度增加交換次數(shù)適量、個(gè)體化蛋白攝入提高腹膜溶質(zhì)清除率的方法

如需增加中分子物質(zhì)清除：增加灌注量或長留腹;如需增加小分子清除：首先增加每次交換液體灌入量，然后考慮增加透析次數(shù).根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能調(diào)整透析處方PET:腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性TwardowskiZJ,BloodPurif1989;7:95-108.

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型及特點(diǎn)低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34-0.49低平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.50-0.64高平均轉(zhuǎn)運(yùn)0.66-0.81高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82-1.03有效表面積少通透性低葡萄糖吸收緩慢滲透梯度維持較好超濾

溶質(zhì)清除不充分溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)較差超濾較好溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)較好超濾較差有效表面積較大通透性較高溶質(zhì)清除充分葡萄糖吸收迅速滲透梯度較快喪失液體清除不充分10％53％31%6％腹透置管時(shí)壁層腹膜的變化acontrolpatientaU-NDpatienttheU-Dpatients

Contreras-Velazquez,etal.KidneyIntSuppl.2008,73:S34-41

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)與死亡率的關(guān)系D/Pcr每增加0.1，死亡相對(duì)危險(xiǎn)增加1.15BrimbleKS，etal：JAmSocNephrol2006，17：2591－821.9%45.7%77.3%Meta-Analysis（19studies）withoutdiabeteswithdiabetes

腹膜快速轉(zhuǎn)運(yùn)影響臨床結(jié)局的可能機(jī)制腹膜高通透性超濾量減少葡萄糖吸收增多白蛋白丟失增多容量過負(fù)荷高血壓高膽固醇血癥營養(yǎng)不良高血壓糖尿病動(dòng)脈硬化吸煙敗血癥全身血管功能紊亂腹膜高通透性M營養(yǎng)不良I炎癥A動(dòng)脈硬化死亡率增加Cueto-ManzanoAM.

PeritDialInt.2009;29Suppl2:S90-5.

預(yù)防腹膜高通透性的關(guān)鍵策略

——?dú)埬I及腹膜功能的保護(hù)—腹膜保護(hù)：減少葡萄糖的暴露使用生物相容性腹透液減少腹膜炎發(fā)生及時(shí)治療腹膜炎藥物干預(yù)：ACEI/ARB；有殘腎功能者：利尿劑—?dú)埬I保護(hù)：避免使用腎毒性藥物慎重使用造影劑使用ACEI/ARB避免過度超濾及低血壓預(yù)防透析相關(guān)性腹膜炎使用新型腹膜透析液腹膜高通透性的處方調(diào)整縮短留腹時(shí)間增加透析液中葡萄糖濃度APD艾考糊精透析液腹膜休息其他APDAPD，特別是NIPD的使用：－夜間交換：縮短留腹時(shí)間，減少負(fù)超；－白天干腹：避免液體吸收，減少蛋白丟失艾考糊精（Icodextrin）特別適合于腹膜高通透性導(dǎo)致的腹膜超濾減少高分子、水溶性、多糖聚合物，腹膜吸收緩慢長時(shí)間維持超濾：8－12小時(shí)，甚至15小時(shí)增加超濾，預(yù)防和治療液體負(fù)荷過多對(duì)多重CVD的危險(xiǎn)因素有積極作用－液體潴留－高脂血癥－高血糖癥－高胰島素血癥減少因技術(shù)失敗的退出率改善腹透液生物相容性，保護(hù)腹膜結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)腎臟殘余功能（但過度超濾可影響殘腎）陽曉，余學(xué)清：中華腎臟病雜志2008，24：77-79技術(shù)存活曲線LA=low-averagetransporter;HA=high-averagetransporter;H=hightransporter.YangX,etal:PeritDialInt.2008;28:82-92.

合理的透析處方可逆轉(zhuǎn)腹膜高通透性的不良臨床結(jié)局患者生存曲線腹膜低轉(zhuǎn)運(yùn)患者處方調(diào)整主要問題：溶質(zhì)清除不充分

-增加灌注量-增加留腹時(shí)間

-酌情考慮增加透析液糖濃度根據(jù)容量狀況調(diào)整透析處方

腹膜透析過程中的液體平衡攝入

排出飲料食物內(nèi)生水透析液腎肺皮膚胃腸道腹膜超濾無尿患者：超濾量應(yīng)>1000mL/天

EuropeanBestPracticeGuidelines2005

超濾量應(yīng)>750ml/天

UKRenalAssociation2007腹膜透析患者的鹽清除腹透開始時(shí)通常能清除1000mL液體排除1000ml液體＝100mmol鈉=6克食鹽推薦腹透患者鹽攝入應(yīng)低于6克/天容量過多的原因水鹽攝入過多：>2.5L殘余腎功能喪失患者對(duì)透析處方的依從性差：2－3次/日不敢使用高滲透析液漏液透析液長時(shí)間腹腔留滯造成液體過度吸收容量過多處方調(diào)整加強(qiáng)宣教，減少水鹽攝入，調(diào)整透析處方，增加水鈉排出－使用利尿劑－縮短留腹時(shí)間、或干腹－使用糊精透析液－使用更高濃度透析液－增加透析液容量反復(fù)評(píng)估直至問題解決液體超負(fù)荷處方調(diào)整常見問題葡萄糖透析液的不恰當(dāng)應(yīng)用鈉篩現(xiàn)象患者依從性差液體超負(fù)荷是患者高血壓及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素GuoQ...YuXQ.PLoSOne.2013;8(1):e53294ECW/TBWwaspositivelycorrelatedwithsystolicbloodpressure(mmHg)透析液高濃度葡萄糖與患者死亡及技術(shù)失敗相關(guān)WenY,…YuXQ.PeritDialInt.2013Dec1.[Epubaheadofprint]CAPD與APD的總鈉清除AlthoughclassicCAPDmaybemoreefficientforsodiumremovalthanAPD,theuseoficodextrinasanadjuvantforhigherdailyUFnotonlyincreasessoluteclearancebutalsoremovesmoresodiumforbothmodalitiesFourtounasC,etal.ArtifOrgans.2013;37:E107-13“Longdwell(LD)”denotesdaytimeforAPDandnighttimeforCAPD“Shortdwell(SD)”denotesnighttimeforAPDanddaytimeforCAPD患者依從性差留腹時(shí)間不當(dāng)留腹容量不當(dāng)，存留腹腔的液體減少未及時(shí)反饋殘余腎功能狀況，延誤處方調(diào)整透析液濃度選擇出現(xiàn)極端傾向提高液體清除注意事項(xiàng)控制水鹽的攝入；記錄排液量，特別注意CAPD夜間和APD白天排液量；盡可能用低濃度葡萄糖透析液獲得所需的容量狀態(tài)；較好殘腎功能的患者，使用利尿劑或采用夜間干腹；殘腎功能喪失的患者，長留腹應(yīng)避免負(fù)超；避免過度依賴IPD方式減少液體過度負(fù)荷；提高患者依從性液體不足評(píng)估:體重下降血壓降低心率增快皮膚改變彈性下降干燥/瘙癢口渴

干預(yù):評(píng)估攝入情況評(píng)估清除情況補(bǔ)充丟失的水分經(jīng)口補(bǔ)充經(jīng)腹膜補(bǔ)充靜脈補(bǔ)充經(jīng)驗(yàn)性透析處方調(diào)整開始透析劑量的確定體表面積（BSA）殘余腎功能殘余腎功能較好：逐步增加劑量經(jīng)驗(yàn)治療殘余腎功能較差：足劑量經(jīng)驗(yàn)治療逐步增加劑量的經(jīng)驗(yàn)治療BSA1.71m21.86m2

2.0m2每袋透析液容積2.02.53.0

GFRmL/min每天一袋101112每天兩袋789足劑量治療567足劑量經(jīng)驗(yàn)治療

殘余腎功能BSA

<2mL/min

>2mL/min<1.71m24×2.5LCAPD4×2LCAPD1.71_2.0m24×3LCAPD