椎 間 盤 造 影 術(shù)

椎間盤造影術(shù)

脊柱外科

王丹

病例患者吳秀蘭女性60歲因發(fā)現(xiàn)血壓高10年，頭暈心悸2月于2011-10-12入住心內(nèi)科入院診斷：1.高血壓病I級

2.腰椎退變

3.糖尿?。?型)經(jīng)MRI檢查回報為：多個椎間盤變性，有行椎間盤造影檢查指針，于10月22日遂轉(zhuǎn)入我科治療。體查：T36.7℃P70次/分R20次/分Bp110/65mmHg?？魄闆r：脊柱外觀無畸形，各棘突壓痛存在，雙上肢感覺及肌力基本正常，雙側(cè)臂叢實驗陽性，壓頂征陽性，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。腰椎各棘突壓痛存在，上腰椎明顯，雙下肢感覺及肌力基本正常。轉(zhuǎn)科診斷：1.高血壓病I級

2.糖尿?。?型)

3.腰椎退變(腰2,3腰4,5腰5骶1椎間盤退行性變）

4.頸椎病（椎動脈型右側(cè)椎動脈供血不足）一.定義椎間盤造影術(shù)又稱髓核造影術(shù),是在X線透視或CT掃描引導(dǎo)下，將一定劑量的造影劑注入椎間盤髓核腔內(nèi),通過觀察髓核和纖維環(huán)的形態(tài)大小,判斷椎間盤的病理特點。二.椎間盤內(nèi)造影的目的 椎間盤造影術(shù)作為一項診斷技術(shù),其目的主要有：判斷患者的下腰痛是否為椎間盤源性；明確引起疼痛的椎間盤節(jié)段；評估椎間盤的形態(tài)；尋找責(zé)任間盤。行椎間盤造影不僅能夠直接顯示髓核大小、形態(tài)及纖維環(huán)是否完整,并且能夠復(fù)制出患者的疼痛癥狀,幫助醫(yī)生判斷致痛性椎間盤(責(zé)任椎間盤)的存在,從而指導(dǎo)手術(shù)。椎間盤造影術(shù)在診斷椎間盤源性下腰痛和頸痛的病因方面,是目前惟一有效的手段，尤其對盤源性下腰痛的診斷具有一定的敏感性,對判斷引起疼痛的椎間盤的定位診斷具有較高的價值。椎間盤造影適用于椎間盤性下腰痛的診斷試驗，是確診椎間盤源性下腰痛的唯一方法,造影出現(xiàn)的典型陽性征象是患者在造影過程中出現(xiàn)與平時完全一致的疼痛。三、椎間盤內(nèi)造影的優(yōu)點椎間盤造影有三大優(yōu)點：（1）當(dāng)注射造影劑后，可以通過X線透視、X線攝片，CT掃描以觀察椎間盤內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)以及造影劑在盤內(nèi)的分布情況，采用MRI實施椎間盤造影時，可以注射含釓的造影劑。（2）當(dāng)注射造影劑后，復(fù)制出原有疼痛，即可準(zhǔn)確的找到責(zé)任間盤。（3）在造影過程中監(jiān)測間盤內(nèi)壓力，可以為治療提供幫助。四.椎間盤造影的應(yīng)用1.1椎間盤造影的適應(yīng)癥：

(1)盤源性腰痛：腰背部疼痛、不能耐受長時間坐位、無放射性的四肢或腹部疼痛、無神經(jīng)根支配的功能障礙區(qū)、可疑直腿抬高試驗、無反射異常；

(2）除外小關(guān)節(jié)源性、腫瘤性、感染性以及外傷性等；

(3)無神經(jīng)根受壓導(dǎo)致的疼痛征象；

(4）作為臭氧、膠原酶、射頻等等微侵襲治療方法的術(shù)前檢查；

（5）評估在CT或MRI檢查無異常卻有臨床癥狀的患者的病變節(jié)段，及影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不相符合者；

（6）確診在CT或MRI檢查中多節(jié)段病變的責(zé)任間盤；

（7）對于一些腰椎術(shù)后疼痛綜合癥的患者，由于含有內(nèi)固定物，行CT或MRI檢查會受影響，間盤造影可以顯示間盤結(jié)構(gòu)以及病變。1.2椎間盤造影的禁忌癥凝血障礙：血小板〈50000/mm3；全身感染或穿刺點皮膚感染；孕婦；椎間盤手術(shù)后；椎間盤平面脊髓顯著受壓；造影劑過敏。1.3椎間盤造影的并發(fā)癥出血；感染；藥物過敏；頭痛；硬膜外血腫、膿腫等，其中最常見的是椎間盤造影所造成的一過性疼痛加重，較少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥有椎間盤炎、膿腫形成、急性椎間盤突出。椎間盤造影開始應(yīng)用以來，感染、神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率很低，尤其是感染率極少，這與臨床中預(yù)防性應(yīng)用抗生素，嚴(yán)格的無菌操作密切相關(guān)。1.4椎間盤造影并發(fā)癥的預(yù)防為了預(yù)防以上并反癥的發(fā)生，尤其是感染的發(fā)生，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是非常有必要的。由于椎間盤炎一旦發(fā)生結(jié)果十分可怕，因此1999年美國疾病控制中心以及預(yù)防外科部位感染的指南均提出，在行椎間盤造影及其他椎間盤內(nèi)操作時，均應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。體外實驗證實，頭孢唑啉及克林霉素與造影劑混合后，仍可發(fā)揮其抗菌作用。五.椎間盤造影方法1.椎間盤造影的穿刺椎間盤造影通常采用神經(jīng)刺激針(100mm或150mm)作為穿刺針,這種針比較細(xì),操作時對于神經(jīng)、血管、椎間盤的損傷比較小。針刺的途徑根據(jù)體位通常分3種,分別為俯臥位的硬脊膜旁途徑、經(jīng)硬膜途徑和側(cè)臥位的椎旁途徑。椎間盤造影可以在X線透視、X線攝片及CT掃描下進(jìn)行。2.椎間盤內(nèi)注射造影劑后的情況正常的椎間盤纖維環(huán)完整、彈性好，并能維持一定的容量和內(nèi)壓。有報道,正常腰椎間盤內(nèi)能接受液體的容納量大約為0.5-1.0mL,最多容納液體4mL。但另一些學(xué)者認(rèn)為,正常腰椎間盤容納量僅為1.5-2.5mL,一旦超過3mL即可考慮椎間盤病變。正常的椎間盤內(nèi)注入造影劑時會在椎間盤內(nèi)產(chǎn)生較大壓力,造影劑注入量一般為1.0～1.5ml。發(fā)生退變的椎間盤纖維環(huán)膨出、破裂或放射狀撕裂時，造影劑向纖維環(huán)浸潤并經(jīng)破裂處溢出,則理論上造影劑注入量會大于正常椎間盤容量。注入造影劑時應(yīng)根據(jù)注射時遇到的阻力、劑量及影像學(xué)顯示結(jié)果等綜合判斷間盤的病變情況，但要注意一點，在影像學(xué)定位掃描下，針尖位置較好時，注射造影劑阻力很大時，切忌不要暴力注射，以免造成醫(yī)源性間盤破裂。注射造影劑后，根據(jù)是否誘發(fā)出與平時性質(zhì)、程度相同的疼痛表現(xiàn)，可鑒別是否有椎間盤源性腰痛。同時，可根據(jù)注入造影劑的劑量和分布來判斷纖維環(huán)撕裂程度，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。3.椎間盤造影陽性標(biāo)準(zhǔn)3.1根據(jù)國際疼痛學(xué)會椎間盤源性疼痛造影陽性標(biāo)準(zhǔn):(1)造影顯示間盤結(jié)構(gòu)上有退變；(2)誘發(fā)痛與平時的疼痛類似或一致；(3)至少有一陰性對照間盤。3.2根據(jù)向椎間盤內(nèi)注入