肝硬化腹水診治PPT

肝硬化腹水診療指南概述：任何病理狀態(tài)下導致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時，稱為腹水。腹水是肝硬化失代償期患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標志。肝硬化腹水的發(fā)病機制：門靜脈高壓低白蛋白血癥RAAS活性增強其他血管活性物質分泌增多或活性增強淋巴回流受阻肝硬化腹水的診斷：癥狀和體征：肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。移動性濁音陽性提示患者腹腔內(nèi)液體＞1000ml，若陰性則不能排除腹水。影像學檢查：超聲可以確定有無腹水及腹水量，初步判斷來源、位置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MR檢查。腹水的分級：根據(jù)腹水的量可分為１級（少量），２級（中量），３級（大量）。１級（少量）：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動性濁音陰性；超聲下腹水位于各個間隙，深度＜3ｃｍ。２級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動性濁音陰／陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3-10cm。３級或大量腹水：患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。腹水的分型：根據(jù)腹水量、對利尿藥物治療應答反應、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為以下兩型普通型肝硬化腹水頑固（難治）型肝硬化腹水：參考標準：1.較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（4000~5000ml/次）聯(lián)合白蛋白治療2周腹水無治療應答反應；2.出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關并發(fā)癥或不良反應。肝硬化腹水的治療目標：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質量，延長生存時間。1一線治療包括：（１）病因治療；（２）合理限鹽（4~6ｇ／ｄ）及應用利尿藥物［螺內(nèi)酯和（或）呋塞米］；（３）避免應用腎毒性藥物。2二線治療包括：（１）合理應用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；（２）大量放腹水及補充人血白蛋白；（３）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）；（４）停用非甾體抗炎藥（NSAIDｓ）及擴血管活性藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。3

三線治療包括：（１）肝移植；（２）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療；（３）腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。肝硬化腹水的三線治療：肝硬化腹水的三線治療：一線治療－病因治療應針對引起肝硬化腹水的病因（病毒、酒精、膽汁淤積、免疫、遺傳代謝、藥物及寄生蟲等）進行治療。病因治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，阻止或逆轉肝纖維化、肝硬化的進展。

肝硬化腹水的三線治療：一線治療－利尿藥物螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/d，以３-5d階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100mg/d,最大劑量不超過400mg/d。不良反應：高鉀血癥，男性乳房發(fā)育脹痛，女性月經(jīng)失調，行走不協(xié)調等。呋塞米、托拉塞米：對于肝硬化腹水復發(fā)及頑固型腹水患者，袢利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯的療效與安全性優(yōu)于單用螺內(nèi)酯。呋塞米推薦起始劑量20-40mg/d，3-5ｄ可遞增20-40mg，呋塞米常規(guī)用量上限為80mg/d，每日最大劑量可達160mg。不良反應：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。肝硬化腹水的三線治療：一線治療－適當限鹽限鹽是指飲食中鈉攝入80-120mmol/l（4-6g/d）。長期限鈉會導致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營養(yǎng)不良,另一方面，嚴格限鈉，血漿低鈉時RAAS活性增強，尿鈉排泄減少，形成難以糾正的惡性循環(huán)。低鈉血癥及處理：如果血鈉＜125mmol/L時應該適當?shù)南匏?。一般不推薦使用高滲鹽水溶液糾正低鈉血癥。肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥（血鈉＜110mmol/l）或出現(xiàn)低鈉性腦病，可適當靜脈補充3％-5％Nacl溶液50-100ml。肝硬化腹水的三線治療：一線治療－避免腎毒性藥物NSAIDs：如布洛芬、阿司匹林等，可致腎臟前列素合成從而減少腎血流灌注，增加出現(xiàn)急性腎衰竭、低鈉血癥等風險；

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