1例維持性血液透析患者的個(gè)案護(hù)理

1例維持性血液透析

患者的個(gè)案護(hù)理一般資料

姓名:黃XX性別：女年齡：58職業(yè)：退休婚姻:已婚民族：漢出生地：北京首次透析時(shí)間：2004-9-3血管通路：左上肢人工血管病史陳述者：本人可靠程度：可靠首次透析病程患者黃XX，女，58歲，于2004-9-1因“惡心、憋氣伴夜尿增多”入院，血壓170/100mmHg，根據(jù)腎穿病理結(jié)果診斷“急進(jìn)性腎小球腎炎，Ⅱ型新月體性腎小球腎炎，慢性腎功能不全（失代償期），腎性高血壓”，肌酐由345umol/L，升至707umol/L，2004-9-3給予患者透析治療，好轉(zhuǎn)后逐步進(jìn)入規(guī)律血液透析治療。既往身體狀況既往史：分別于30余年前，20余年前行甲狀腺手術(shù)，術(shù)后病理良性，20年前出現(xiàn)聲帶麻痹，行聲帶手術(shù)，30年前刨宮產(chǎn)史，10年前診斷腎功能衰竭，透析治療至今。高血壓10年余，否認(rèn)肝炎病史及密切接觸史，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)外傷，否認(rèn)過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：有血制品輸注史，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)飲酒史。月經(jīng)婚育史：14歲，7-8天/28-30天，52歲。育有一子，配偶及兒子體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病，傳染病史，否認(rèn)冠心病早發(fā)家族史，否認(rèn)高血壓家族史，否認(rèn)糖尿病家族史休息睡眠與排泄?fàn)顩r睡眠情況：每晚睡眠約6-7h，偶因憋氣而醒午睡約1h。排泄情況：每日大便1-2次，軟便。護(hù)理查體2017年6月13日體溫：36.5

℃脈搏：92次/分呼吸：21次/分血壓：168/53mmHg進(jìn)入治療區(qū)：步行患者左前臂人工造瘺處可見一直徑約1cm的瘢痕，全是皮膚干燥。輔助檢查2017-5-18腹部B超示雙腎多囊腎脾臟增大其他評估焦慮自評估：35分抑郁自評估：44分90項(xiàng)評分：105分營養(yǎng)支持評估：營養(yǎng)好社會支持評分：家庭支持18分，家庭外支持36分，共54分

歷史血管通路2004年9月行股靜脈雙腔管置管術(shù)2005年1月行左側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久雙腔管置管術(shù)2010年3月行左上肢人工血管動靜脈瘺，2014年5月25日發(fā)現(xiàn)左上肢動靜脈瘺堵塞行造瘺修補(bǔ)術(shù)2016年1月24日患者左上肢人工血管動靜脈瘺穿刺點(diǎn)無明顯誘因出現(xiàn)破潰，加壓按壓后，震顫消失，給予手術(shù)2016年1月-5月行股靜脈雙腔管置管術(shù)2016年5月再次行左上肢人工血管動靜脈瘺（肱動脈-頭靜脈）透析方案HD透析器FX60HDF

透析器HF80S血流量280ml/min透析液流速:500ml/min透析抗凝方案：速碧林0.4ml透析液A液鉀:

2.0

mmol/l鈣:

1.5mmol/lHCO3-:35mmol/l透析液B液Bicarvonatbag干粉近期病情變化2017年6月9日10：00透析期間患者出現(xiàn)頭暈，心慌，血壓測117/59mmHg，調(diào)節(jié)血流速280ml/min-210ml/min,11:00患者血壓96/54mmHg，暫停血液凈化治療，遵醫(yī)囑給予輸注5%GS400ml。血壓變化（2/6-12/6）體重變化干體重56Kg透析前收縮壓mmHg透析前舒張壓mmHg透析后收縮壓mmHg透析后舒張壓mmHg血壓110-18258-85117-14456-83治療類型透前體重kg透后體重kg2017/6/2HDF500859.256.12017/6/5HD60.156.52017/6/7HD+HP59.956.22017/6/9HD59.856.42017/6/12HD61.257.4目前用藥藥物名稱藥物劑量用藥頻次使用方法協(xié)達(dá)利0.4g3次/日嚼服碳酸氫鈉2.0g1次/日口服葉酸5mg3次/日口服優(yōu)甲樂150mg1次/日口服拜新同30mg1次/日晨口服飲食情況患者一天的飲食狀況早餐1雞蛋，1饅頭，1袋牛奶或一碗粥，咸菜一碟中餐1兩米飯，醬牛肉，少量蔬菜，水果晚餐米飯或饅頭，咸菜一碟，一碗粥注：患者每日飲水約1500-2000ml，橘子3-4個(gè)，愛喝咖啡，魚和蝦基本不吃

近期部分化驗(yàn)指標(biāo)

HGB(g/l)Alb(g/l）血肌酐（umol/l）尿素（mmol/l）鉀（mmol/l）KT/V2114/3/1312041.372129.85.91.862017/4/1711739.871333.695.26-207-5-1511739.473831.045.551.78近期部分化驗(yàn)指標(biāo)目前診斷慢性腎功能衰竭腎性高血壓甲狀腺術(shù)后聲帶麻痹術(shù)后剖宮工產(chǎn)史護(hù)理問題與對策

心理護(hù)理

營養(yǎng)管理

血管通路護(hù)理問題與對策血管通路血栓栓塞出血

動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理一血液透析完后壓迫穿刺部位的膠布力度要適中，視情況在透析完后15—20分鐘松開或解除肘部彎曲的角度最好保持在＞90%角不要提重物不要抓撓內(nèi)瘺不要把造瘺的手壓在身體下面禁止在內(nèi)瘺處推高滲液，抽血，測血壓（1）血透前、血透結(jié)束24小時(shí)后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天2～3次，然后涂喜療妥藥膏且按摩5～10分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射20～30分鐘。（2）保護(hù)血管，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。（3）使用內(nèi)瘺透析后，壓迫止血以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時(shí)后將繃帶完全放松。（4）使用內(nèi)瘺透析結(jié)束當(dāng)日，保持針眼處干燥，避免接觸到水，以防感染。（5）養(yǎng)成自我檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣，建議每天3次，至少早、晚各1次，具體方法：將2～3個(gè)手指放在動靜脈內(nèi)瘺上面，判定內(nèi)瘺是否通暢，通暢的內(nèi)瘺觸摸時(shí)有血管震顫感，用耳朵能聽到血管雜音。如果發(fā)現(xiàn)血管震顫音減弱或消失，應(yīng)盡快與主管醫(yī)生聯(lián)系。

動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理二

護(hù)理問題與對策高鉀血癥體液過多高磷血癥營養(yǎng)失調(diào)

限制鉀的攝入

高鉀血癥危害：肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺麻木等心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停腎臟排泄鉀高鉀血癥（高危人群）

飲食中攝入鉀嚴(yán)格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！每日攝入量：2～3克23

限制磷的攝入

為什么限制磷的攝入？

腎性骨病軟組織鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)皮膚瘙癢

高蛋白飲食→高磷鈣攝入不足、維生素D3合成減少→低鈣→高磷腎排磷減少→磷積聚高磷血癥的危害采取低磷飲食，限制磷的攝入：800～1000

mg/d24限制水的攝入1、高超濾率：加大脫水量2、脫水太多，導(dǎo)致低血壓、四肢抽筋、肌肉痙攣等不良反應(yīng)3、病情惡化1、體重增加過多，水腫2、高血壓3、心衰4、急性肺水腫等5、甚至危及生命透析的影響透析間期的影響水潴留水分?jǐn)z入過多25每天兩測，心中有數(shù)固定茶杯，平均分配食物水分，分清多少清淡少鹽，減少口渴冰塊糖果，緩解口渴適當(dāng)運(yùn)動，增加出汗限制鈉（鹽）攝入進(jìn)鹽過多鈉水潴留水?dāng)z入過量高血壓、水