2022年醫(yī)療質量管理與改進和持續(xù)改進實施方案及相關配套制度

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!醫(yī)療質量管理與改進和持續(xù)改進實施方案及相關配套制度1、健全醫(yī)療質量管理組織，以科主任及主要臨床醫(yī)師、護士長、藥劑科負責人組成。

2、完善各項相關規(guī)章制度1）執(zhí)行以崗位責任制并履行崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)。2）實行職業(yè)資格準入，嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》3）強化“三基”“三嚴”培訓，達到人人參與，人人過關，并將其貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終

3、加強醫(yī)療安全管理1）牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系，實施零缺陷管理，防止差錯事故的發(fā)生。2）嚴格執(zhí)行新技術，新項目準入，有效安全，降低醫(yī)療安全隱患。3）確保醫(yī)療設施，處于正常盒安全的功能狀態(tài)，以確?；颊叩脑\斷，治療。4）嚴格藥品的采購質量及保管，發(fā)放。

4、建立健全醫(yī)療技術風險防范，控制及追溯機制。

5、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。

醫(yī)療技術管理制度

一、檔案管理范圍，凡是以下材料應手機歸檔。

1、醫(yī)療新技術的法令標準和規(guī)章制度。

2、醫(yī)療新技術的計劃、總結。

3、醫(yī)療新技術常規(guī)、操作規(guī)程、質量標準等文件。

4、醫(yī)療新技術質量調查和監(jiān)督檢查中形成的文件。

5、醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的來信來訪，調查分析，醫(yī)療事故鑒定書和處理意見。

6、新療法、新技術的鑒定及實施中形成的文件材料。

二、材料必須真實反映情況、證書、文章、批文有原件，檔案不得隨便修改。

三、檔案資料應注意完整、規(guī)范、保密、不得用圓珠筆書寫不得用熱敏打印紙，不得任意抽樣或遺失、不得問無關人員泄露。

四、所有檔案資料應登記，分類、編號、并由專人保管、保存安全、防蟲、防潮、防遺失。

五、歸檔資料中的質控資料及操作規(guī)程至少應保存五年，銷毀前必須經(jīng)科主任批準。

六、過期作廢的檔案必須收回，防止誤用，科室檔案包括科室人員檔案，質控檔案、技術檔案、行政檔案和檔案管理條例。

執(zhí)業(yè)范圍內新技術應用專家診治評估制度

一、新技術、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，以增加或撤銷項目需經(jīng)醫(yī)療技術管理委員會同意，方可進行。

二、門診部負責實施全院醫(yī)療技術準入的日常監(jiān)督管理，定期監(jiān)督檢查，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術進行跟蹤，了解進展協(xié)助培訓相關人員，邀請專家指導，解決進展中的問題和困難等。

三、對不能按期完成的新項目，門診部管理委員會根據(jù)具體情況對項目申報人提出質疑批評或處罰意見。

四、新技術、新業(yè)務準入實施后，應將有關技術資料妥善保管好。

五、要制定技術規(guī)范，以及相對應的新技術應急預案，有切實可行的應急措施。

六、認真執(zhí)行技術風險預警實施方案，及時采取措施，消除安全隱患，降低技術風險，防止技術損害和醫(yī)療事故的發(fā)生。

第二篇。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與安全管理，根據(jù)《二級中醫(yī)院評審標準及實施細則》及有關規(guī)定的要求，結合醫(yī)院實際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫(yī)療質量

醫(yī)療質量。指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（二）質量管理1.基礎質量

是由符合質量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構成，是醫(yī)療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。

2.環(huán)節(jié)質量

指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質量。包括。重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3.終末質量：指醫(yī)療質量管理的最終結果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質量、治療質量、工作效率、醫(yī)院感染等指標）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質量的主要內容。主要統(tǒng)計指標包括：中醫(yī)疾病診斷準確率、入院證候診斷準確率、入出院疾病診斷準符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率、院內急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質量第一

（二）全面質量管理和全程質量控制

（三）標準化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）

（四）數(shù)據(jù)化

三、醫(yī)療質量管理控制體系

（一）三級質控

實行醫(yī)院—職能部門—科室三級質量管理：

第一級?？剖屹|控，主要由科室質控小組完成，質控內容主要是基礎質量、環(huán)節(jié)質量進行自我監(jiān)控。

第二級。職能部門，主要由醫(yī)務科、質控辦、病案室、護理部、院感科、藥學部、設備科等相關職能部門，對制度落實、安全管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查。

第三級。醫(yī)院，主要由醫(yī)院質量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結，即召集相關會議進行終末質控。

（二）各級部門職責（要點）1.醫(yī)療質量與安全管理委員會

負責制定計劃、方案，進行分析、總結。

2.相關職能部門

負責計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，重點進行環(huán)節(jié)質控。

3.科室醫(yī)療質量與安全管理控制小組

科室是醫(yī)院質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。

科室質控小組職責中最主要的有：

1）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質量控制計劃。2）本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案。3）本科室醫(yī)療質量控制指標。

4）科室擬開展的中醫(yī)特色診療項目運行。

5）對科室質量與安全管理進行定期檢查，總結分析，提出整改措施并督促落實。6）運用質量管理方法，持續(xù)質量改進。具體要求如下：①自查運行病歷

②檢查人員。科主任、質控醫(yī)師。

③檢查表。采用醫(yī)務科下發(fā)的《運行病歷質量檢查標準》和《終末病歷質量檢查標準》，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。

④自查結果。各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。⑤各科室將自查結果填寫完整。

⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質量考核的一部分。

4.科室質控醫(yī)師

科室質控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質控，抓好病歷質量。

5.醫(yī)務人員

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。

四、醫(yī)療質量與安全管理內容

（一）基礎質量

基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。

1.制度建設。建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）相關診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。

2.人力資源管理。按照二級甲等中醫(yī)院要求，結合我院實際，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。

3.服務臨床。醫(yī)務科、質控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務一線。

4.改善服務流程，為病人提高安全高效的服務。

（二）環(huán)節(jié)質量

1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。

2.抓好科室質量與安全管理。科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量與安全管理負責人，要加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)質量與安全管理。

3.抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。

（2）提高病歷質量，及時、規(guī)范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。

（3）做好溝通工作。包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調。

（4）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

（三）終末質量1.臨床路徑管理：

2.優(yōu)勢病種診療方案。

五、醫(yī)療質量控制指標：見附件六

六、考核方法和獎懲制度

（一）科室質量考核

科室質量檢查標準共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。

（二）考核辦法

1、根據(jù)考核評分標準，醫(yī)務科、質控辦、病案室每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。

（三）醫(yī)療質量控制指標考核

根據(jù)醫(yī)療質量控制指標，由醫(yī)務科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關部門完成情況，按年考核，總指標完成率每下降1%，將責令科室整改。

（四）病歷質量考核

1.每月檢查病歷書寫質量，各類檢查結果均納入病歷質量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標準執(zhí)行，每扣1分扣款50元。

（2）歸檔病歷嚴格按照《終末病歷檢查標準》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：75--90分；丙級：＜75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。

1.優(yōu)秀病歷獎勵。每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。

2.優(yōu)秀病案展評

評選程序。每月病案質量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內外科各一名，進行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。

2.歸檔病歷必須達到的基本條件。所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準確。

特別說明。沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。

本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。

附件1：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作流程附件2：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院科室質量檢查標準

附件3：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院運行病歷質量檢查標準附件4：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質量檢查標準附件5：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量控制目標

中醫(yī)醫(yī)院

2015月10日

XX縣區(qū)年1

第三篇：醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案衛(wèi)生院

科醫(yī)療質量與安全管理和

持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務處質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量與安全管理委員會職責

（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量與安全管理。

（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質量與安全管理的年度工作計劃。

（3）審議醫(yī)務處制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。

（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避）及整改意見。

（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，

（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

2、醫(yī)務處質量控制辦公室職責

（1）醫(yī)務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質量與安全控制小組職責

科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

1、中醫(yī)科醫(yī)療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。

三、醫(yī)療質量與安全管理內容

（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理

基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；

（4）醫(yī)療質量考核標準。

2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線。醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程：

為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理：

醫(yī)療質量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質量與安全管理?？剖屹|量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫(yī)療質量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價。是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

2、質量指標管理。作為重點考核內容。

四、醫(yī)療質量控制目標

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥60%

2、病床周轉次數(shù)≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%

7、手術前后診斷符合率≥95%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥85%

10、疑難病癥好轉率≥90%

11、清潔手術切口甲級愈合率≥97%

12、甲級病案率≥95%

13、無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故

14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

15、院內急會診到位時間≤10分鐘

16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%

19、法定傳染病報告率100%

20、完成政府指令性任務比例100%

21、手術安全核查率100%

22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、抗菌藥物供應目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。

24、抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年

25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%

26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

27、i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

28、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

29、i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

（二）急診

1、急救物品完好率100%

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時

（三）門診

1、處方合格率≥95%

2、門診病歷書寫格式合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%

4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘

6、城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%

7、本地患者復診預約率達到50%

8、口腔科復診預約率達到60%。

9、產(chǎn)前檢查復診預約率達到60%。

10、術后病人復查復診預約率達到60%。1

1

（四）護理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95%

2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%

3、病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95%

4、健康教育覆蓋率達到100%

5、護理表格書寫合格率≥95%

6、一人一針一管執(zhí)行率應達到100%

10%。

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%

8、每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%9

10、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零

11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房床位與病房護士比例1：0.4

14、優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上病房

15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%

16、病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個

（五）醫(yī)院感染

1、醫(yī)院感染率≤5%

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96%

4、醫(yī)院感染漏報率≤5%

5、清潔手術切口感染率≤0.5%

6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%

7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%

（六）醫(yī)技

共性質量目標（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%

2、檢查報告誤診率≤3%

3、報告及時性≥95%

4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時

間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天

6、b超、內鏡查完即發(fā)報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

9、萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周

1、x光攝片甲片率≥90%

2、廢片率≤0.5%

3、x線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%

4、大型x光機檢查陽性率≥70%

7、患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%

1、臨床化學室間質評全年平均及格（vis≤80

2、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤

23、細菌室間質評全年鑒定正確率≥95%

4、尿沉渣異常復檢率達100%

5、報告單審核率達100%

6、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上

7、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%

1、處方復核率≥95%

2、調配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無假冒偽劣藥品

5、藥品供應滿足率≥95%

6、藥品收入占總收入比例≤30%

7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%

8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%

9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%

10、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%

1、56種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率50%

3、臨床路徑管理入組完成率90%

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平

五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫(yī)務處質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。

七、醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進

（一）臨床醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進：

1、核心制度管理：

認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。

2、

（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。

3重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括。診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

（

3a、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。b、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

c、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

4醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。

（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估

（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。

（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。

（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

（6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。

八、急診質量與安全管理與持續(xù)改進

（一）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。

（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。

（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

（二）臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關。

（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

（四）提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥90%。

1、嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

2、每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。

3、病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質控。參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。

6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。

（一）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)x線、與手術病理診斷對照分析。

（三）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。

（四）報告及時、準確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

（五）環(huán)境保護與個人防護達到標準。

（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)x線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。

（七）每天科主任直接主持常規(guī)x線診斷統(tǒng)一讀片。

（八）嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（九）嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。

（十）積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。

（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。

（二）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。

（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。

（五）落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（六）室內質控。開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

（七）室間質控。積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

（十）開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。十

二、藥事質量與安全管理與持續(xù)改進

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規(guī)定。

（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

（三）藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。

（四）藥學部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（五）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。

（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴格執(zhí)行由XX省基本藥品網(wǎng)上采購平臺采購藥品，保證藥品質量，有驗收記錄制度。嚴格對配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）。

（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。

（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、

（二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

十四、質量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法

（一）醫(yī)療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理第一責任人，領導醫(yī)療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。

（三）醫(yī)療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

（四）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫(yī)療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鉤。

（六）在院內網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務質量管理考核檢查細節(jié)情況。

（七）結合“XX省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設和管理標準”質量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質量與安全管理。

第四篇。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在第一位，把醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理小組，專兼職人員負責醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組根據(jù)上級有關要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫(yī)院全體人員的質量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程杜絕差錯事故保證醫(yī)患權利。

五、醫(yī)療質量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質量;院醫(yī)療質量管理小組每月組織一次全院檢查，每季度進行一次總結點評。

六、醫(yī)療質量管理工作要有文字記錄，由質量管理小組定期檢查，進行講評，提出改進意見，有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務技巧，提高醫(yī)療服務質量。

七、醫(yī)療質量管理的檢查結果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作的真正落實。

醫(yī)患溝通制度

為適應社會發(fā)展和新形勢的要求，加強醫(yī)務人員與患者的溝通，維護患者合法權益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，制定本制度。

一、在為患者提供醫(yī)療服務時，醫(yī)務人員應尊重患者的知情權，認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。

二、醫(yī)患溝通的時機

（一）門急診醫(yī)師接診時，應在規(guī)范診療的基礎上，就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合。必要時，將溝通的關鍵內容記錄在門診病歷上。

（二）病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應與患者或家屬就住院事項進行溝通。

（三）主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時內與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關問題進行充分的交流和溝通，并簽署《入院病情知情書》。

（四）患者住院期間，醫(yī)護人員在下列情況下必須與患者及時溝通：

1.患者病情變化時;2.有創(chuàng)檢查及操作處置前;3.變更主要治療方案時;4.貴重藥品使用前;5.發(fā)生欠費且影響患者治療時;6.危、急、重癥患者疾病變化時;7.術前和術中改變術式時;8.麻醉前（應由麻醉師完成）;9.輸血或血液制品前;10.對醫(yī)保、農(nóng)合患者采用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外診療或藥品前。

（五）患者出院時，醫(yī)護人員應與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。

三、醫(yī)患溝通的內容

（一）在診療前，醫(yī)護人員應主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。

（二）在診療中，醫(yī)護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等

，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切配合。

（三）在診療中，醫(yī)務人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估，科學預測推斷疾病轉歸及預后，與患者或家屬進行轉歸的詳細溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。

（四）出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯(lián)系電話等。

四、醫(yī)患溝通的方式

可根據(jù)實際情況采取面對面溝通、電話回訪、出院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。

（一）根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能，應由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。

（二）在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時，應調換溝通者，即另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

（三）對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，主管醫(yī)生應立即采取預防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應在早交班時，作為重要內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢與患者溝通，消除患方心中疑惑。

（四）如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應由上級醫(yī)生和科主任重點溝通。

（五）當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。

（六）病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論，必要時報醫(yī)務科或分管院長，統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)生對家屬進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導致病人和家屬的不信任和疑慮。

（七）對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者，應當采用書面形式進行溝通。

（八）各病區(qū)要加強對患者的健康教育，堅持落實病員座談會制度，每月至少組織1次座談會，與患者及家屬進行集中溝通，并做好記錄。

五、醫(yī)患溝通的記錄

（一）對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護人員須在病人的病歷中結合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。

（二）溝通記錄的內容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名，溝通的實際內容，溝通結果。必要時在記錄的結尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。

六、醫(yī)患溝通的評價

（一）院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，定期進行檢查和考評，并納入醫(yī)療質量管理。

（二）因未按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院將從經(jīng)濟或行政方面給以從重處罰。

七、

七、溝通中要求做到一個宗旨、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免;

（一）一個宗旨。誠信、尊重、同情、耐心。

（二）兩個技巧。多傾聽、多解釋，即多聽患者及家屬的想法和要求;對患者及家屬多說、多介紹、多解釋。

（三）三個掌握。掌握患者的病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況;掌握患者及家屬的社會心理狀況。

（四）四個留意。留意患者及家屬的情緒狀態(tài);留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受;留意患者及家屬對疾病的認知程度和對交流的期望值;留意自己的情緒反應，學會自我控制。

（五）五個避免。避免強求對方即時接受事實;避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言;避免過多使用病人及家屬不易聽懂的專業(yè)語匯;避免刻意改變對方的觀點;避免壓抑對方的情緒。

病案借閱制度

，又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險、復診的重要依據(jù)，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié)，須高度重視。為保障病案及時、完整、高質量地提供給每一位所需人員，為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結如下：

一、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)務科相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記管理制度，院內人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上。

二、病案室應建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進行匯總。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過7天，如需繼續(xù)使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。

三、借閱者必須親自前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

四、借閱者應愛護病案，要嚴格保存，病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復制或復印、不得泄露患者隱私，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

本院醫(yī)師調離或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。病案保密制度

一、病案是醫(yī)務人員的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書。所有參與病案完成的醫(yī)護、醫(yī)技、病案管理人員等，都要自覺維護病案資料的安全，都有維護患者信息的義務。

二、患者享有對其病案的保密權，包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號、電話號碼、疾病起始經(jīng)過、治療經(jīng)過、檢查結果、診斷結果、疾病轉歸情況等。

三、患者有權了解疾病情況、診療措施、費用及預后，并享有對其病情保密權?；颊吒鶕?jù)《醫(yī)療機構管理條例實施細則》有權復印有關病歷資料;醫(yī)院受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構復印或復制病歷資料的申請。

四、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明，由醫(yī)務科審核后予以協(xié)助辦理。

五、醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)院借閱制度，診療患者的醫(yī)務人員可以借閱該患者相關病歷;對與該患者無關的醫(yī)務人員，為維護患者利益，病案管理人員有權拒絕借閱病案。

六、住院病歷不外借。

七、因科研、教學需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷，需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。

病案復印制度

一、病案室全面負責全院病歷的復印、復制工作，其他任何部門及個人不得復印、復制患者的病案（病歷）資料。

二、病案室有專人負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理：患者本人或其代理人;死亡患者近親屬或其代理人;保險機構等人員和機構復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，申請人應提供下列有關證明材料：

三、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。

四、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

五、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

六、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

七、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

八、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

九、可為申請人復印或者復制的病歷資料包括。門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

十、受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。十

一、未出院患者需要復印病歷資料者，由病案室對符合復印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務人員，由病區(qū)派專人將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至病案室復印。

十二、在申請人在場的情況下復印或者復制病歷資料。復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。

十三、病案室應設立病歷復印登記本，按照規(guī)定收取復印或者復制病歷資料費用。十

四、病案歸檔制度

（一）出院病人的紙質病案必須在病人出院后7個工作日內提交。

（二）紙質病案經(jīng)由質控醫(yī)生和質控護士審核無誤并簽字后交病案室。

（三）實行病案簽收制度，病案室與各科室接收病案時，均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。

（四）病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢，并妥善保管。

（五）病案室每日清查未歸檔病案，及時通知各科室未歸檔者按時交回病案，并做好催交記錄。

（六）要求臨床科室病案7日歸檔率達到100%，并將病案7日歸檔率納入績效考核。

（七）任何科室和個人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天內回收至病案室。

二、嚴格執(zhí)行院內病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應及時向臨床科室催繳病歷，并登記于催繳登記本上。

三、病案室每月統(tǒng)計出院病案歸檔情況，及時向醫(yī)務科反饋。

四、病案回收情況納入科室考核內容。病案銷毀制度

為了加強病歷檔案管理，有效地保護和利用病歷檔案，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會各方面的工作服務，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》等法律法規(guī)的要求，對已達到保存期限的病歷檔案進行科學、合理的銷毀處置。

一、對已達到保存期限的病歷檔案由病案室進行清點、核對，填寫《病歷檔案銷毀申請表》，上報病案管理委員會。

二、病案管理委員會討論通過后，由主管院長提交院領導班子討論。

三、經(jīng)過鑒定，對無需繼